Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth :

(SIP) Dokter Gigi Spesialis Kepala DPMPTSP Kota Bandung

Jl. Cianjur No. 34
di -
Bandung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan Universitas : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STR : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STR : ….……………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi PDGI : ….……………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) yang ke (1,2,3) yang
berlokasi di :
Tempat Praktik 1 : ….……………………………………………………….…….(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari Praktik…………………………………………………………………………
Jam Praktik : Pagi…………………… s/d …………………………..WIB
Sore…………………… s/d …………………………..WIB
Tempat Praktik 2 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari Praktik…………………………………………………………………………
Jam Praktik : Pagi…………………… s/d …………………………..WIB
Sore…………………… s/d …………………………..WIB
Tempat Praktik 3 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari Praktik…………………………………………………………………………
Jam Praktik : Pagi…………………… s/d …………………………..WIB
Sore…………………… s/d …………………………..WIB
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi STR Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dan
masih berlaku (jumlah sesuai dengan tempat praktik).
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik.
3. Surat Rekomendasi dari PDGI cabang Kota Bandung.
4. Pas foto terbaru latar merah ukuran 3 X 4 cm.

Lampiran tambahan :
 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) Kota Bandung.
 SKTS atau Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Setempat yang menyatakan belum /
sudah berpraktik di tempat tersebut bagi dokter dengan KTP luar Kota Bandung.
 Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Spesialisasi.
 Fotokopi SIP yang masih berlaku (bagi yang telah memiliki).
 Surat pernyataan/persetujuan tidak keberatan dari Pimpinan tempat bekerja.
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Bandung,………………………….
Pemohon,

….……………………
Nama Lengkap

Catatan :
 Jika berpraktik di Sarana Kesehatan, mohon untuk dicantumkan nama sarana tersebut.
 Apabila ada perubahan peraturan maka formulir ini berubah menyesuaikan dengan peraturan yang
berlaku dan pemohon harus menyesuaikan dengan formulir yang terbaru.
 SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STR : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STR : ….……………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai/memiliki tempat praktik di :
Tempat Praktik 1 : ….……………………………………………………….…….(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari Praktik…………………………………………………………………………
Jam Praktik : Pagi…………………… s/d …………………………..WIB
Sore…………………… s/d …………………………..WIB
Tempat Praktik 2 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari Praktik…………………………………………………………………………
Jam Praktik : Pagi…………………… s/d …………………………..WIB
Sore…………………… s/d …………………………..WIB
Tempat Praktik 3 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari Praktik…………………………………………………………………………
Jam Praktik : Pagi…………………… s/d …………………………..WIB
Sore…………………… s/d …………………………..WIB

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung,………………………….
Pemohon,

Materai Rp. 6000,-

….……………………
Nama Lengkap
 DENAH RUANGAN DAN DENAH LOKASI TEMPAT PRAKTIK KE 1

Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai/memiliki tempat praktik di :
Tempat Praktik 1 : ….……………………………………………………….…….(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari Praktik…………………………………………………………………………
Jam Praktik : Pagi…………………… s/d …………………………..WIB
Sore…………………… s/d …………………………..WIB

DENAH RUANGAN

DENAH LOKASI

Pemohon,

….……………………
Nama Lengkap
 DENAH RUANGAN DAN DENAH LOKASI TEMPAT PRAKTIK KE 2

Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai/memiliki tempat praktik di :
Tempat Praktik 2 : ….……………………………………………………….…….(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari Praktik…………………………………………………………………………
Jam Praktik : Pagi…………………… s/d …………………………..WIB
Sore…………………… s/d …………………………..WIB

DENAH RUANGAN

DENAH LOKASI

Pemohon,

….……………………
Nama Lengkap
 DENAH RUANGAN DAN DENAH LOKASI TEMPAT PRAKTIK KE 3

Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai/memiliki tempat praktik di :
Tempat Praktik 3 : ….……………………………………………………….…….(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari Praktik…………………………………………………………………………
Jam Praktik : Pagi…………………… s/d …………………………..WIB
Sore…………………… s/d …………………………..WIB

DENAH RUANGAN

DENAH LOKASI

Pemohon,

….……………………
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN TIDAK KEBERATAN DARI PIMPINAN TEMPAT
BEKERJA BAGI PNS / TNI / POLRI / BUMN / BADAN HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ….……………………………………………………………………………………...
Jabatan : ….……………………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :
Nama : ….……………………………………………………………………………………...
Jabatan : ….……………………………………………………………………………………...

Untuk menjalankan Praktik Dokter Gigi Spesialis diluar tempat bekerja kami, sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku serta sepanjang yang bersangkutan tidak mengganggu tugas
kedinasan.

Bandung,………………………….
Hormat Kami,
Pimpinan

….……………………
Nama Lengkap
 Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen Kepada Yth :
SIP Dokter Gigi Spesialis Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Jl. Supratman No. 73
di -
Bandung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STR : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STR : ….……………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi PDGI : ….……………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pengesahan Dokumen sebagai persyaratan
untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter Gigi Spesialis (SIP) yang berlokasi di :
Tempat Praktik 1 : ….……………………………………………………….…….(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari Praktik…………………………………………………………………………
Jam Praktik : Pagi…………………… s/d …………………………..WIB
Sore…………………… s/d …………………………..WIB
Tempat Praktik 2 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari Praktik…………………………………………………………………………
Jam Praktik : Pagi…………………… s/d …………………………..WIB
Sore…………………… s/d …………………………..WIB
Tempat Praktik 3 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari Praktik…………………………………………………………………………
Jam Praktik : Pagi…………………… s/d …………………………..WIB
Sore…………………… s/d …………………………..WIB
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi asli.
2. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kota Bandung.
3. Fotokopi Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan yang masih berlaku.
4. Fotokopi SIP yang masih berlaku (bagi yang sudah memiliki SIP).
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Bandung,………………………….
Pemohon,

….……………………
Nama Lengkap