RM.

40

SURAT KETERANGAN DOKTER

Dengan ini saya……………………………………………............Menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama :………………………………………………....................……………

Jenis Kelamin :……………………………………………………....................………

Umur :………………………………………………………....................……

Alamat :…………………………………………………………....................…

Nomor Telepon :…………………………………………………............…………

Sehubungan dengan keadaan pasien tersebut yang telah dirawat di RSU Purbowangi
tanggal……………………s/d……………………..dengan tindakan
operasi……………………dan dipasang IMPLANT / IOL pada
tanggal………………………………dengan
ukuran…………………………………………........................Implant/ IOL tersebut dipasang
PERMANEN / SEMENTARA dan direcanakan DILEPAS / TIDAK dilepas .

Jangka waktu pemasangan Implant / IOL ……………………………BULAN / TAHUN/

SEUMUR HIDUP/ JIKA TERJADI KOMPLIKASI yang disebabkan karena pemasangan
implant / IOL tersebut.

Demikian Surat keterangan saya agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Gombong, ………………………….

Pasien Penerima Implant / IOL Operator

(…………………………………………….) (………………………………………..)

̽ Coret yang tidak perlu

02/2013.18.18