PROGRAM KERJA

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK WEMPE SINGKAWANG
TAHUN 2018

JL. GUNUNG SARI NO. 10

SINGKAWANG – KALIMANTAN BARAT 79123
Telp. 0562-4644000
e-mail : rsia_wempe@yahoo.com
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK WEMPE
JALAN GUNUNG SARI NO 10 KEL PASIRAN KEC SINGKAWANG BARAT
TELP. (0562) 4644000 EMAIL: rsia_wempe@yahoo.co.id Kode Pos: 79123

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK WEMPE SINGKAWANG

NOMOR : 94/RSIAW/PER/DIR/III/ 2018
TENTANG
PEMBERLAKUAN PROGRAM KERJA TIM
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK WEMPE TAHUN 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK WEMPE SINGKAWANG,

Menimbang : a. bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan mutu pelayanan
kesehatan yang prima dan profesional, khususnya dalam
bidang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di rumah
sakit perlu adanya program kerja agar kegiatan berjalan
optimal;
c. bahwa sebagaimana yang dimaksud dalam huruf a dan huruf
b, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Ibu dan Anak WEMPE Singkawang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
6. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
56 Tahun 2015 tentang Tata Cara dan Peryaratan Teknis
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

i
 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang
Pedoman PPI di Fasilitas Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
12. Keputusan Yayasan Wempe Nomor 02/YAWEM–
RSIAW/SK/XII/2014 tentang Pengangkatan Direktur Rumah
Sakit Ibu dan Anak Atas Nama dr. Liau Songkono., Sp. OG;
13. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE
Nomor 87/RSIAW/PER/DIR/III/2018 tentang Tim Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi (PPI) Rumah Sakit Ibu dan Anak
WEMPE Tahun Anggaran 2018;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
WEMPE SINGKAWANG TENTANG PEMBERLAKUAN
PROGRAM KERJA TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI (PPI) RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK WEMPE
SINGKAWANG.
KESATU : Program Kerja Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
ini menjadi acuan bagi Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE
Singkawang dalam setiap kegiatan PPI.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Singkawang
Pada Tanggal : 30 April 2018
Direktur Rumah Rumah Sakit Ibu dan
Anak WEMPE

dr. LIAU SONGKONO Sp.OG

NIK : 201412001

ii
 HALAMAN PENGESAHAN DAN PEMBERLAKUAN PROGRAM KERJA
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK WEMPE TAHUN ANGGARAN 2018

Jabatan Nama Tanda Tangan

Disiapkan oleh IPCN Ns. Lusi Yanti
Mayeta S.Kep

Diperiksa oleh Ketua Tim PPI dr. Christina Sienny

RS A.

Disahkan oleh Direktur dr. Liau Songkono Singkawang, 30 Maret 2018

Sp.OG

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan bimbingan dan petunjuk kepada kami sehingga kami berhasil
menyusun Program Kerja Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Rumah
Sakit Ibu dan Anak WEMPE Singkawang. Besar harapan kami, bahwa Program
Kerja Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Ibu dan Anak
WEMPE Singkawang bisa digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pencegahan dan pengendalian infeksi secara aplikatif dan lebih optimal.
Dalam penyelesaian tulisan ini, tim penyusun banyak dibantu oleh berbagai
pihak. Oleh karena itu tim penyusun mengucapkan terima kasih dan penghargaan
yang setinggi – tingginya kepada pejabat struktural maupun fungsional yang telah
memberikan banyak kontribusi dalam penyusunan program kerja ini. Terima kasih
kepada Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE Singkawang serta seluruh
kepala unit dan staf Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE Singkawang yang terlibat
dalam proses penyelesaian penyusunan program ini.
Demi kesempurnaan substansi program kerja ini, maka segala bentuk evaluasi
sangat dibutuhkan terhadap isi program kerja ini. Semoga “Program Kerja Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE
Singkawang” ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Singkawang, 30 Maret 2018

Tim Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

HAL JUDUL
SURAT KETERANGAN DIREKTUR ............................................................ i
HAL PENGESAHAN DAN PEMBERLAKUAN.............................................. iii
KATA PENGANTAR ..................................................................................... iv
DAFTAR ISI.................................................................................................. v
DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH .......................................................... vi
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG ........................................................................... 1
B. TUJUAN ............................................................................................ 2
BAB II KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ............................... 3
BAB III CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN .............................................. 5
BAB IV SASARAN........................................................................................ 14
BAB V SKEDUL JADWAL PELAKSANAAN ................................................. 20
BAB VI ANGGARAN .................................................................................... 23
A. RENCANA ANGGARAN.................................................................... 23
BAB VII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN ......... 24
BAB VIII PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN ........ 26
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 27

v
 DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH

Cost- effectiveness : Pembiayaan yang efektif effectiveness

EID : Emerging Infectious Diseases (Penyakit infeksi yang baru
muncul)
Good Clinical : Penata laksanaan Klinikal yang baik Governance
House keeping : Petugas kebersihan ruangan
IADP : Infeksi Aliran Darah Primer (BSI / Bloodstream Infection)
ILO : Infeksi Luka Operasi (SSI / Surgical Site Infection)
IPSRS : Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
ISK : Infeksi Saluran Kemih (UTI / Urinary Tractus Infection)
IP : Isolation Precaution / Kewaspadaan Isolasi
IPCM : Infection Prevention and Control Manual / Manual
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
IPCN : Infection Prevention and Control Nurse / Perawat
Pencegahan dan Pengendalian dan Infeksi / Perawat
Koordinator
IPCLN : Infection Prevention and Control Link
NursePerawatPenghubung Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi /Perawat Pelaksana Harian
IPCO : Infection Prevention and Control Officer
IPCD : Infection Prevention and Control Doctor
K3 : Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
KPPI : Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Patient safety : Keselamatan pasien
PPI : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Perdalin : Perhimpunan Pengendalian Infeksi Indonesia
PPIRS : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
PPDS : Program Pendidikan Dokter Spesialis
Re-Emerging : Penyakit lama yang muncul kembaliDiseases
SMF : Staf Medis Fungsional
SPO : Standard Procedure Operational (Standar Prosedur
Operasional)
Survey Point : Daerah pengamatan
TPPI : Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
UP : Universal Precaution (Kewaspadaan Standar/Baku)
VAP : Ventilator Associated Pneumonia
WHO : World Health Organization

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kejadian infeksi Rumah Sakit adalah infeksi yang didapat atau timbul pada
waktu pasien dirawat di Rumah Sakit. Bagi pasien di Rumah Sakit, hal ini
merupakan persoalan serius yang dapat menjadi penyebab langsung atau tidak
langsung kematian pasien. Beberapa kejadian infeksi Rumah Sakit mungkin
tidak menyebabkan kematian pasien akan tetapi dapat menjadi penyebab
penting pasien dirawat lebih lama di Rumah Sakit. Penyebabnya oleh kuman
yang berada di lingkungan Rumah Sakit atau oleh kuman yang sudah dibawa
oleh pasien sendiri, yaitu kuman endogen. Dari batasan ini dapat disimpulkan
bahwa kejadian infeksi Rumah Sakit adalah infeksi yang secara potensial dapat
dicegah.
Salah satu hal yang perlu disadari bersama bahwa kualitas Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit yang masih sangat rendah, berdampak
pada rendahnya mutu pelayanan Rumah Sakit maupun bertambahnya beban
yang harus ditanggung oleh penderita. Suatu kejadian infeksi Rumah Sakit pada
pasien akan mengakibatkan hal-hal seperti memperberat penyakit dan sangat
mungkin menyebabkan terjadinya kematian ataupun kecacatan, perpanjangan
waktu perawatan yang juga berdampak pada perpanjangan waktu tunggu bagi
pasien lainnya serta peningkatan biaya pengobatan yang ditanggung oleh pasien
maupun Rumah Sakit.
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit semakin hari semakin
penting untuk dapat dilaksanakan oleh semua Petugas yang ada di fasilitas
pelayanan kesehatan. Perlu disadari bahwa rendahnya kualitas dan kuantitas
pengendalian infeksi di Rumah Sakit memerlukan dukungan berbagai pihak
khususnya para klinisi serta komitmen pimpinan Rumah Sakit untuk secara terus
menerus menggerakkan semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit untuk melaksanakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
Untuk itu, Rumah Sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dituntut untuk
mampu memberikan pelayanan yang bermutu, akuntabel, transparan terhadap
masyarakat khususnya terhadap jaminan keselamatan pasien (patient safety).
Memperhatikan kompleksnya permasalahan tetapi di satu sisi banyaknya
manfaat yang dihasilkan apabila kita melaksanakan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dengan baik, maka Rumah Sakit Ibu dan
Anak WEMPE Singkawang sebagai suatu Rumah Sakit yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan standar mutu dan pelayanan
penuh kasih, merasa penting untuk menyusun suatu program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi dengan baik dan terarah sehingga dapat dilaksanakan
dalam suatu struktur organisasi yang kuat dan rapi yang mampu menyusun dan
menjabarkan program secara komprehensif, rinci dan jelas, sehingga dapat
dilaksanakan oleh semua Petugas Rumah Sakit secara benar dan bertanggung
jawab. Untuk itu dibutuhkan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan dan
pembinaan sebagai upaya menekan kejadian infeksi di Rumah Sakit Ibu dan
1
 Anak WEMPE Singkawang serta meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi
pelayanannya kepada masyarakat.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/ pengunjung
melalui setiap aktivitas yang berpotensi atau berisiko menyebabkan infeksi.
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yang dapat ditularkan
diantara pasien, petugas dan pengunjung rumah sakit serta pengendalian
lingkungan rumah sakit untuk menciptakan lingkungan rumah sakit yang
aman dari risiko infeksi serta membantu proses pengobatan dan
penyembuhan penderita sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu,
cakupan dan efisiensi pelayanan.
2. Tujuan Khusus
a. Mencegah dan mengendalikan kejadian Infeksi Rumah Sakit (IRS/Incident
Rate HAIs) di Rumah Sakit Kusta Alverno melalui kegiatan surveilans,
investigasi outbreak/ KLB, audit kepatuhan PPI dan edukasi tentang PPI.
b. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, panduan dan atau SPO
tentang PPI melaui kegiatan monitoring di semua unit pelayanan.
c. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/ penerapan PPI di unit-
unit pelayanan.
d. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam melakukan hand hygiene > 70 %
e. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam menggunakan APD > 80%
f. Mencegah kontaminasi limbah infeksius dan bahan berbahaya kepada
petugas, masyarakat dan lingkungan.
g. Meningkatkan kualitas/ kompetensi karyawan terutama Tim PPI Rumah Sakit
Ibu dan Anak WEMPE Singkawang.

2
 BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program PPI. Adapun kegiatan pokok dan rincian
kegiatan yang dilakukan adalah sebagai berikut :
A. Menurunkan dan Mengendalikan Angka Insiden Infeksi Rumah Sakit
(IRS/Incident Rate Hais) dengan Mengendalikan Angka Insiden Infeksi seperti
Infeksi Luka Infus (ILI/ Phlebitis) dan Infeksi Saluran Kemih (ISK).
Kegiatan yang dilaksanakan meliputi:
1. Survelans data Infeksi Rumah Sakit
2. Investigasi outbreak/ wabah/ Kejadian Luar Biasa (KLB)
3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
4. Membuat pengkajian risiko Infeksi Rumah Sakit
5. Monitoring pelaksanaan dekontaminasi peralatan perawatan pasien dan
sterilisasi di Rumah Sakit
6. Monitoring pelaksanaan manajemen linen dan laundry di Rumah Sakit
7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single-use yang
menjadi re-use.
8. Monitoring pengelolaan limbah infeksius, non infeksius, benda tajam dan
jarum, serta limbah cairan tubuh dan darah.
9. Monitoring pelayanan makanan dan permesinan
10. Monitoring pelayanan kamar jenazah
11. Monitoring pembongkaran, pembangunan dan renovasi
12. Monitoring pelaksanaan isolasi pasien
13. Monitoring pelaksanaan dan penerapan bundlles HAIs
14. Monitoring pelaksanaan praktik menyuntik yang aman
15. Monitoring hand hygiene pada pasien, pengunjung dan staf/ petugas.
16. Monitoring penggunaan Alat Pelindung Diri.
B. Memaksimalkan Penerapan Kebijakan, Pedoman dan atau SPO tentang PPI di
semua Unit Pelayanan
Kegiatan yang dilaksanakan meliputi :
1. Monitoring pengendalian lingkungan Rumah Sakit.
2. Monitoring pola pelayanan Farmasi khususnya tentang dispensing obat dan
kadaluarsa obat.
3. Monitoring di semua ruang tindakan dan perawatan (UGD, Perawatan Luka,
Rawat Jalan dan Rawat Inap).
4. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan.
C. Memaksimalkan Penerapan Kebijakan, Pedoman dan atau SPO Tentang PPI di
semua Area Pengunjung
Kegiatan yang dilaksanakan meliputi :
1. Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu.

3
D. Mengembangkan Fasilitas Pendukung Pelaksanaan/Penerapan PPI di Unit
Pelayanan
Kegiatan yang dilaksanakan meliputi :
1. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung
penerapan PPI di unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan
tangan (wastafel, sabun, larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub) dan
lain-lain.
2. Melakukan koordinasi dengan unit terkait untuk pengadaan sarana
pendukung penerapan PPI.
E. Meningkatkan Kualitas/Kompetensi Petugas Tim PPI
F. Kegiatan yang dilaksanakan meliputi :
1. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN.
2. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN.
3. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh Petugas Rumah Sakit (medis dan non medis).
4. Mengikuti seminar/ simposium/ workshop tentang PPI baik daerah maupun
nasional.

4
 BAB III
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Metode Pelaksanaan Kegiatan yang digunakan, antara lain:

1. Membentuk Tim
2. Melakukan rapat dan koordinasi
3. Observasi
4. Melakukan Monitoring dan Supervisi
5. Melakukan audit
6. Melakukan diskusi ilmiah
7. Evaluasi

B. Menurunkan dan Mengendalikan Angka Insiden IRS (Incident Rate HAIs)

1. Surveilans IRS
Data Infeksi Rumah Sakit merupakan salah satu indikator klinik Rumah
Sakit sehingga surveilans harus dilakukan dengan benar agar mendapatkan
data yang akurat, menggambarkan keadaan sesungguhnya. Data yang akurat
akan membantu mengidentifikasi permasalahan yang perlu diatasi untuk
mendapatkan mutu pelayanan pasien yang optimal. Data akan dikoleksi setiap
bulan sesuai dengan yang telah ditetapkan dan telah diinformasikan kepada
unit yang terkait.
Ruang lingkup pelaksanaan surveilans IRS Rumah Sakit Ibu dan Anak
WEMPE Singkawang adalah di semua unit pelayanan perawatan/ kesehatan
langsung kepada pasien dengan mengumpulkan dan mengevaluasi data yang
terkait dengan risiko infeksi pada :
a. Saluran kencing seperti prosedur invasif dan peralatan terkait dengan
indwelling urinary catheter, sistim drainase urin.
b. Peralatan intravaskuler invasif seperti insersi dan pelayanan kateter vena
sentral.
c. Posisi pasien seperti tirah baring terutama untuk pasien kusta yang
mengalami kecacatan dan tidak bisa beraktivitas hanya berbaring di
tempat tidur.
d. Perawatan luka seperti pelayanan dan type pembalut luka dan prosedur
aseptik.

Metode surveilans yang digunakan oleh Tim PPI Rumah Sakit Ibu dan Anak
WEMPE Singkawang adalah:
a. Surveilans ISK, menggunakan metode Surveilans Target meliputi Ruang
Perawatan
ISK adalah infeksi yang terjadi pada saluran kemih murni (uretra dan
permukaan saluran kemih) atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari
organ-organ pendukung saluran kemih (ginjal, ureter, kandung kemih,
uretra dan jaringan sekitar retroperitoneal atau rongga perinefrik). ISK
yaitu infeksi akibat pemakaian/ pemasangan kateter urine menetap

5
 setelah 48 jam pemakaian alat. Alat yang digunakan pasien adalah alat
yang dipasang di Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE Singkawang.

ISK = Jumlah kasus ISK x 1000

Jumlah lama hari pemakaian alat

b. Surveilans Plebitis
Infeksi karena jarum Infus (Intravenous Canulae Infection Rate) adalah infeksi
yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di Rumah
Sakit dan timbul setelah 3x24 jam dirawat. Infeksi ini ditandai dengan rasa
panas, pengerasan dan kemerahan (kalor, tumor dan rubor) dengan atau
tanpa pus pada daerah bekas tusukan jarum infus dalam waktu 3x24 jam
atau kurang dari waktu tersebut bila infus masih terpasang. Lokasi infeksi
khas yaitu di sekitar bekas tusukan jarum infus, termasuk vena seksi dan
infus pada kepala bayi dengan menggunakan Wing Needle atau Vena
Catether.
Surveilans infeksi ini dilakukan di semua ruang perawatan Rawat Inap
karena terjadi pada pasien-pasien yang terpasang infus selama masa
perawatan di Rumah Sakit.

ILI = Jumlah kasus Plebitis x 1000

Jumlah seluruh hari pemakaian infus

Tabel 3. VIP Score (Visual Infusion Phlebitis Score oleh Andrew Jackson)
SKOR KEADAAN AREA PENUSUKAN PENILAIAN
0 Tempat suntikan tampak sehat Tak ada tanda-tanda plebitis
1 Salah satu dari berikut jelas: Mungkin tanda dini plebitis
a. Nyeri area penusukan
b. Adanya eritema di area
penusukan
2 Dua dari berikut jelas: Stadium dini plebitis
a. Nyeri area penusukan
b. Eritema
c. pembengkakan
3 Semua dari berikut jelas: Stadium moat plebitis
a. Nyeri sepanjang kanul
b. Eritema
c. Indurasi
4 Semua dari berikut jelas: Stadium lanjut atau awal
a. Nyeri sepanjang kanul thromboplebitis
b. Eritema
c. Indurasi
d. Venous chord teraba
5 Semua dari berikut jelas: Stadium lanjut

6
 a. Nyeri sepanjang kanul thrombophlebitis
b. Eritema
c. Indurasi
d. Venous chord teraba
e. demam

3. Surveilans IDO
Infeksi Daerah Operasi (IDO) atau Infeksi Tempat Pembedahan (ITP)/
Surgical Site Infection (SSI) adalah infeksi pada luka operasi atau
organ/ruang yang terjadi dalam 30 hari paska operasi atau dalam kurun 1
tahun apabila terdapat implant. Sumber bakteri pada ILO dapat berasal dari
pasien, dokter dan tim, lingkungan, dan termasuk juga instrumentasi.
a. Faktor Penyebab
1) Enviroment
 Lamanya waktu tunggu pre operasi di rumah sakit
 Teknik septik antiseptic
 Ventilasi ruang operasi
2) Pasien
 Umur
 Nutrisi dan berat badan
 Penyakit
 Obat-obat yang digunakan
b. Kriteria IDO terdapat 2-3 tanda-tanda dan gejala-gejala berikut:
1) Adanya nyeri
2) Kemerahan
3) Bengkak
4) Pus
5) Suhu >39°C
6) Menggigil
7) Biakan darah positif
c. Pencegahan
1) Jangan menyentuh daerah luka insisi dengan tangan
2) Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan / perawatan luka
3) Alat-alat perawatan luka tang akan digunakan harus dalam keadaan
steril (bebas dari kuman)
4) Bersihkan luka dengan menggunakan tekhnik septic dan antiseptic
5) Setelah dibersihkan luka insisi ditutup kembali dengan verband

7
 IDO dapat dinilai melalui pengamatan visual yang dilakukan oleh perawat.
Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE dalam melakukan pemantauan terhadap
kejadian ido mengacu pada Stratifikasi resiko yang terdiri atas klarifikasi luka operasi,
kondisi pasien berdasarkan American Society of Analogist (ASA Score) dan T.Time
Point.

Klarisikasi Luka Operasi

B Operasi Bersih
BK Operasi Bersih Tercemar
K Operasi Tercemar
K/T Operasi Kotor atau dengan Infeksi

Kondisi Pasien berdasarkan American Society of Analogist (ASA SCORE)

ASA 1 Pasien Sehat

ASA 2 Pasien dengan gangguan Sistemik Ringan-
Sedang
ASA 3 Pasien dengan gangguan Sistemik Berat
ASA 4 Pasien dengan gangguan Sistemik Berat yang
mengancam Kehidupan
ASA 5 Pasien tidak diharapkan hidup walaupun di
operasi atau tidak

T.Time Point

No JENIS OPERASI T.TIME POINT

1 Coronary Artery By Pass Graft 5
2 Bile duct, liver or pancreatic surgery 4
3 Craniotomy 4
4 Head and Neck surgery 4
5 Colonic Surgery 3
6 Joint Prosthesis Surgery 3
7 Vascular Surgery 3
8 Abdominal or vaginal hysterectomy 3
9 Ventricular shunt 2 2
10 Herniooraphy 2
11 Appendectomy 1
12 Limb Amputation 1

8
4. Investigasi Outbreak/ Wabah/ KLB
Surveilans atau investigasi outbreak/ KLB dilaksanakan terhadap temuan
adanya kasus infeksi yang muncul dan pemunculan ulang (emerging atau
reemerging) serta kuman multi resisten lain yang dipantau melalui
pemantauan hasil laboratorium mikrobiologi seperti ESBL (Extended
Spectrum Beta Lactamase), MDRO (Multi Drug Resistant Organism), MRSA
(Meticllin Resistant Staphylococcus aureus), VRE (Vancomycin Resistant
Enterococcus).
Suatu kejadian disebut outbreak/ KLB adalah apabila meningkatnya suatu
kejadian, kesakitan atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada
suatu kelompok pasien dalam kurun waktu tertentu. Kriteria yang digunakan
adalah :
a. Timbulnya penyakit/infeksi dan atau kuman yang sebelumnya tidak ada.
b. Adanya peningkatan kejadian dua kali atau lebih dibandingkan jumlah yang
terjadi pada kurun waktu yang sama pada periode/tahun sebelumnya.
5. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Monitoring kesehatan karyawan/petugas dilakukan dengan berkoordinasi
dengan Tim K3RS yang meliputi beberapa kegiatan antara lain :
a. Pemeriksaan berkala.
b. Pemberian imunisasi yang pelaksanaannya tergantung pada :
1) Risiko ekspos petugas
2) Kontak petugas dengan pasien
3) Karakteristik pasien Rumah Sakit
4) Dana Rumah Sakit
c. Pelaporan pajanan dan insiden kecelakaan kerja (tertusuk jarum).
d. Pengobatan dan atau konseling.
6. Membuat Pengkajian Risiko Pengendalian Infeksi
Pengkajian risiko pengendalian infeksi terdiri dari tiga tahapan, yaitu :
a. Identifikasi risiko dilakukan oleh Tim PPI dengan melibatkan bidang
pelayanan, unit penjaminan mutu dan tim patient safety. Identifikasi risiko
ini didasarkan pada issue infeksi.
b. Analisa risiko, risiko yang sudah teridentifikasi dilakukan grading dengan
memberikan skor pada probabilitas, dampak dan kesiapan sistem di Rumah
Sakit. Analisa risiko ini dilakukan oleh Tim PPI dengan melibatkan bidang
pelayanan, Unit Penjaminan Mutu dan Tim Patient Safety.
c. Evaluasi risiko adalah tahapan melihat risiko mana yang paling tinggi
nilainya dengan cara mengalikan skoring risiko probabilitas dengan
dampak-kesiapan sistem yang dilakukan oleh Tim PPI dengan melibatkan
bidang pelayanan, Unit Penjaminan Mutu dan Tim Patient Safety.
7. Monitoring Pelaksanaan dekontaminasi peralatan perawatan pasien dan
sterilisasi di Rumah Sakit
Monitoring pelaksanaan dekontaminasi peralatan perawatan pasien dan
sterilisasi dilakukan minimal 1 kali tiap bulan meliputi prosedur penerimaan
alat kotor, pembersihan alat, pengeringan, sterilisasi/ dekontaminasi,
pengemasan, pelabelan kadaluarsa steril alat, penyimpanan dan

9
 pendistribusian alat. Monitoring juga dilakukan terhadap kepatuhan petugas
dalam penggunaan APD, pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban
ruangan. Hasil monitoring akan dilaporkan tiap bulan (blanko monitoring
terlampir).
8. Monitoring Pelaksanaan Manajemen Linen dan Laundry Rumah Sakit.
Monitoring manajemen linen meliputi kegiatan monitoring pada prosedur
penerimaan linen kotor, pemilahan linen infeksius dan non infeksius,
perendaman, pencucian, pengeringan, penyimpanan dan pendistribusian linen
serta alur linen kotor dan bersih. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali
tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan (blanko monitoring
terlampir).
9. Monitoring Pelaksanaan Manajemen Peralatan Kadaluarsa, Single Use yang
di Re-Use.
Monitoring manajemen peralatan kadaluarsa khususnya peralatan single
use menjadi re-use dilaksanakan terhadap prosedur yang digunakan, daftar
dan jumlah alat single use yang bisa dilakukan re-use, prosedur
ujikimia/biologi, pelabelan steril alat, penyimpanan dan pendistribusian alat.
Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring
dilaporkan tiap bulan.
10. Monitoring Pembuangan limbah infeksius, non infeksius, benda tajam
dan jarum serta cairan tubuh dan darah.
Monitoring dilakukan terhadap prosedur penanganan sampah infeksius
non infeksius, benda tajam dan jarum serta cairan tubuh dan darah mulai dari
sumbernya (ruang tindakan, perawatan, laboratorium) termasuk kantong
sampah yang digunakan, sampai dikelola di incenerator/limbah. Kegiatan
monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan
tiap bulan.
11. Monitoring Pelayanan Makanan dan Permesinan.
Monitoring pelayanan makanan meliputi kegiatan monitoring pada
penyediaan bahan makanan mentah, penataan/npenyususunan bahan
makanan, pengolahan makanan, penyajian makanan dan pendistribusian
makanan ke ruang perawatan. Monitoring juga dilakukan terhadap kepatuhan
petugas dalam penggunaan APD, mencuci tangan, prosedur pencucian dan
penyimpanan alat-alat makan, pencatatan suhu dan kelembaban ruangan
serta pemeliharaan mesin/alat yang digunakan. Kegiatan monitoring dilakukan
minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
12. Monitoring Pelayanan Kamar Jenazah.
Monitoring pelayanan kamar jenazah terkait alur dan prosedur
pelaksanaan penanganan di kamar jenazah. RSIA WEMPE tidak memiliki
Kamar Jenazah.
13. Monitoring Pelayanan ICRA.
Monitoring pelaksanaan pembongkaran, pembangunan dan renovasi
bangunan di Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE Singkawang dilakukan bila
ada kegiatan seperti pembongkaran gedung (demolution), perbaikan gedung,
penambahan bagian dari gedung utama dan atau pembangunan gedung
10
 baru. Monitoring dilakukan sebelum, selama dan setelah dilakukan
renovasi/rekontruksi bangunan. Hasil monitoring yang dilakukan IPCN Tim
PPI akan dituangkan dan disusun dalam laporan ICRA (Infections Control
Risk Assessment) renovasi/rekonstruksi yang akan dilaporkan kepada
Direktur.
14. Monitoring Pelaksanaan Isolasi Pasien.
Monitoring penggunaan ruang isolasi dilakukan dengan melakukan
kunjungan lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang
meliputi ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan
penggunaan APD, kepatuhan mencuci tangan, penempatan pasien serta
pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring
dilaporkan tiap bulan.
15. Monitoring Pelaksanaan dan penerapan bundles HAIs.
Monitoring pelaksanaan dan penerapan bundles dilakukan untuk
mencegah terjadinya infeksi dengan menerapkan dan melaksanakan
prosedur yang benar sesuai dengan indikasi. Hasil monitoring dilaporkan tiap
bulan.
16. Monitoring Hand Hygiene pada Pasien, Penunggu dan Petugas/Staf
a. Monitoring hand hygiene pada pasien dilakukan dengan memberikan
informasi kepada pasien tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana
cara melakukan cuci tangan, juga diberikan informasi kapan harus
melakukan hand hygiene dengan sabun cuci tangan dan kapan dengan
hand rub. Ketersediaan fasilitas untuk melakukan cuci tangan pada area
pasien juga dimonitor ketersediaannya.
b. Monitoring hand hygiene pada penunggu dilakukan dengan memberikan
informasi kepada penunggu tentang kapan harus cuci tangan dan
bagaimana cara melakukannya, juga diberikan informasi kapan harus
melakukan hand hygiene dengan sabun cuci tangan dan kapan dengan
hand crub. Ketersediaan fasilitas untuk melakukan cuci tangan pada area
pasien juga dimonitor ketersediaannya.
c. Monitoring hand hygiene pada Petugas/Staf dilakukan dengan audit
kepatuhan melakukan cuci tangan yang dilakukan setiap hari dan
analisanya dibuat setiap 3 (tiga) bulan. Audit dilakukan terhadap Petugas
yang terlibat langsung dalam pelayanan pasien meliputi Unit Rawat Jalan,
UGD dan Rawat Inap.
17. Monitoring Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).
Monitoring penggunaan APD yang dilakukan setiap hari terhadap
Petugas di unit perawatan dan unit lain terutama di ruangan isolasi,
dilakukan bersamaan dengan kunjungan ruangan. Hasil monitoring
dilaporkan tiap 1 bulan (blangko terlampir).
18. Monitoring Pengendalian Lingkungan Rumah Sakit.
Kegiatan yang dapat dilakukan adalah dengan monitoring kebersihan
lingkungan Rumah Sakit, lingkungan masing-masing unit pelayanan,
prosedur penatalaksanaan pengendalian lingkungan seperti mengepel lantai,
membersihkan dinding dan dekontaminasi permukaan termasuk prosedur
11
 pembuatan/ pencampuran larutan desinfektan. Kegiatan monitoring
dilaksanakan tiap hari dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan (blanko
terlampir).
19. Monitoring Pola Pelayanan Farmasi Khususnya tentang Dispensing Obat
dan Kadaluarsa Obat.
Monitoring pola pelayanan Farmasi meliputi prosedur yang terkait
dengan dispensing obat, kebersihan peralatan yang digunakan, kebersihan
lingkungan sekitar, penataan obat-obatan dan penatalaksanaan obat
kadaluarsa. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil
monitoring dilaporkan tiap bulan.
20. Monitoring di Ruang Tindakan dan Perawatan (UGD, Perawatan Luka,
Rawat Jalan dan Rawat Inap).
Monitoring penggunaan penerapan PPI di seluruh ruangan pelayanan
dilakukan dengan melakukan kunjungan lapangan oleh IPCN dengan
mengisi formulir pemantauan yang meliputi ketersediaan/kelengkapan
sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan mencuci tangan,
penempatan pasien serta pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban
ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
21. Monitoring Penatalaksanaan Kebersihan/Dekontaminasi Ambulan.
Monitoring penatalaksanaan ambulan dilakukan dengan melakukan
kunjungan lapangan ke unit ambulan oleh IPCN terkait ketersediaan/
kelengkapan sarana dan prasarana yang mendukung penerapan PPI,
prosedur dekontaminasi dan kebersihan serta kepastian ambulan bisa
dipergunakan kembali ditinjau dari PPI. Hasil monitoring dilaporkan tiap
bulan.
22. Monitoring Pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu.
Monitoring pelaksanaan PPI di ruang tunggu pasien baik di ruang Rawat
Inap maupun di Rawat Jalan meliputi pembuangan sampah, kebersihan
lingkungan, etika batuk, pemakaian APD dan lain-lain. Kegiatan dilakukan
setiap hari bersamaan dengan kunjungan harian IPCN.
23. Menyampaikan Rekomendasi Pengadaan Sarana Pendukung.
Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung
penerapan PPI di unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana mencuci
tangan (wastafel, sabun, larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub),
pengadaan bedpan washer, diswasher dan lain-lain. Rekomendasi PPI
dalam pengadaan sarana pendukung PPI akan dibuat dalam Rencana
Anggaran Biaya (RAB) yang disusun oleh Tim PPI untuk diajukan kepada
Direktur yang selanjutnya akan dimasukkan ke dalam RAB Rumah Sakit.
24. Melakukan Koordinasi dengan Unit Terkait mengenai Pengadaan Sarana
Pendukung Penerapan PPI
RAB PPI akan ditindaklanjuti Tim PPI ke bagian tata usaha dan bagian
keuangan.
25. Membuat Usulan Pelatihan Lanjutan bagi Tenaga IPCN.
Perkembangan ilmu dan tekhnologi harus diimbangi dengan pelatihan
bagi IPCN yang berkesinambungan dan ter-up date sesuai dengan
12
 perkembangan kondisi saat ini. Tim PPI membuat daftar kebutuhan pelatihan
untuk diajukan ke Direktur dan ditembuskan kepada Kabid. Kesekretariatan
Kepegawaian dan Tata Usaha.
26. Membuat Usulan Pelatihan Dasar PPI bagi Tenaga IPCLN
Adanya beberapa petugas IPCLN yang pindah tugas ke unit/ruangan lain
menyebabkan upaya untuk mencarikan pengganti yang tentu belum
tersentuh lebih jauh tentang pemahaman PPI. Oleh karena itu Tim PPI
membuat daftar kebutuhan pelatihan untuk IPCLN agar bisa diajukan ke
Direktur dan ditembuskan kepada KaBid terkait.
27. Membuat Pelatihan Berkesinambungan (In House Training) tentang PPI bagi
Seluruh Petugas Rumah Sakit (Medis dan Non Medis).
Program in house training PPI akan berkoordinasi dengan Bagian Diklat
yang dilaksanakan rutin dan berkesinambungan.. Tim PPI juga melakukan in
house training ke unit-unit yang bertujuan semua staf yang ada di setiap unit
dapat terpapar program in house training PPI.
28. Mengikuti Seminar/ Simposium/ Work Shop tentang PPI, baik Daerah
maupun Nasional.
Agar lebih cepat mendapatkan up date tentang PPI, Tim PPI membuat
usulan supaya Tim PPI sebagai pelaksana kegiatan operasional Program
PPI bisa mengikuti seminar/simposium/work shop yang berhubungan dengan
PPI, baik daerah maupun nasional. Usulan ditujukan kepada Direktur yang
ditembuskan kepada KaBid Terkait.

13
 BAB IV
SASARAN

A. Sasaran Program
Melibatkan:
1. Seluruh Staf Rumah Sakit
Seluruh Staf Rumah Sakit dilibatkan dalam penerapan PPI dalam
memberikan pelayanan kepada pasien, baik secara langsung maupun tidak
langsung di unitnya masing-masing.
2. Pasien dan Keluarga
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut
serta dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi. Edukasi diberikan
secara langsung (face to face) ataupun dikumpulkan dalam suatu pertemuan
dalam bentuk penyuluhan yang berkaitan dengan PPI.
3. Pengunjung
Pengunjung pasien yang datang ke Rumah Sakit diberikan edukasi tentang
PPI dengan harapan ikut serta dalam upaya pencegahan dan pengendalian
infeksi di Rumah Sakit terutama tentang aturan yang harus dipatuhi dan
dijauhi ketika mengunjungi pasien-pasien dengan penyakit menular,
immunocompromissed, maupun tentang upaya lain yang berhubungan
dengan PPI.

B. Menurunkan Angka Insiden Infeksi Rumah Sakit (IRS)/Incident Rate HAIs

Sasaran yang ingin dicapai dari kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
di Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE Singkawang tahun 2018, untuk
menurunkan angka insiden Infeksi Rumah Sakit (IRS) adalah :
1. Surveilans IRS
a. Angka insiden ISK per-1000 hari pemakaian urine kateter (< 4,7‰)
dalam satu periode tertentu (1 bulan).
b. Angka insiden Plebitis per-1000 hari pemakaian kateter vena line (1‰)
dalam satu periode tertentu (1 bulan).
c. Angka insiden IDO per-100 kasus operasi (1%) dalam satu periode
tertentu (1 bulan)
2. Investigasi Outbreak / KLB
Sasaran surveilans kuman multiresisten adalah menurunnya angka insiden
seperti ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase), MDRO (Multi Drug
Resistent Organism), MRSA (Methicyllin Resistant Staphylococcus Aureus),
yaitu pada pasien yang sudah dinyatakan infeksi dan atau dicurigai infeksi
yang sedang dirawat di semua ruang perawatan, dengan pemeriksaan kultur
mikrobiologi. Sasaran pencapaiannya adalah tidak ditemukan kuman
multiresisten (0%) dalam 6 bulan.
3. Audit Kepatuhan
a. Sasaran audit kepatuhan melakukan cuci tangan adalah semua petugas
baik medis dan non medis seperti dokter, perawat, petugas laboratorium
dan petugas kebersihan, yang terlibat langsung dalam pelayanan pasien
14
 meliputi di unit rawat jalan, dan rawat inap. Sasaran pencapaian
kepatuhan mencuci tangan adalah >70% dalam jangka waktu 3 bulan.
b. Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD petugas di unit perawatan,
khususnya di ruangan isolasi dan perawatan luka, dilakukan bersamaan
dengan kunjungan ruangan. Sasaran pencapaiannya adalah 80% dalam
1 bulan.
c. Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/ setiap minggu/ setiap
waktu tertentu bersamaan dengan kunjungan lapangan ke unit-unit
pelayanan/ perawatan untuk melihat apakah sarana dan prasarana
pendukung di semua unit tersedia, tidak lengkap atau salah/tidak
digunakan. Sasaran pencapaiannya adalah >85% dalam waktu 3 bulan.
4. Edukasi
Sasaran yang ingin dicapai Tim PPI dalam pelaksanaan program edukasi
dibagi dalam kategori Staf baru dan Staf lama (medis dan non medis),
pasien, keluarga pasien/pengunjung serta petugas/pekerja non petugas
Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE Singkawang yang tidak melayani pasien
langsung tetapi berada di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE
Singkawang seperti Tukang Kebun.
a. Staf Baru
Staf baru tidak dibedakan Perawat, Dokter atau staf lain diberikan
edukasi PPI saat mereka memulai bekerja atau mulai menjadi karyawan
di Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE Singkawang Kegiatan ini bekerja
sama dengan Bagian Diklat dan SDM. Sasaran pencapaian adalah
semua Staf baru yang akan bekerja di Rumah Sakit Ibu dan Anak
WEMPE Singkawang sudah teredukasi PPI (100%).
b. Staf Lama
Dalam kaitan peningkatan pemahaman pengendalian infeksi akan
dilakukan inventarisasi staf medis dan non medis yang telah menjalani
edukasi sebelumnya, sehingga dapat diketahui siapa yang belum
menjalani kegiatan edukasi. Peningkatan pengetahuan untuk seluruh staf
dalam bentuk in house training PPI sehingga mempunyai persepsi dan
pemahaman yang sama untuk pengendalian infeksi. Sasaran
pencapaian adalah > 80% Staf sudah teredukasi PPI dalam waktu 1
tahun.
Khusus untuk Staf di ruang perawatan isolasi, secara berkesinambungan
setiap 3 bulan diberikan edukasi PPI dengan lebih memberikan perhatian
khusus pada materi penggunaan APD, penempatan pasien infeksius/
immunocompromissed dan implementasi perawatan pasien infeksius/
immunocompromissed. Diharapkan semua Staf yang bertugas di ruang
isolasi (100%) dapat teredukasi PPI yang spesifik tentang kewaspadaan
berbasis transmisi dalam jangka waktu 3 bulan.
c. Pasien
Edukasi kepada pasien diberikan secara langsung dan melalui leaflet
oleh IPCLN, Petugas ruangan atau IPCN saat kunjungan langsung ke
unit pelayanan perawatan tentang cuci tangan, pencegahan penyebaran
15
 penyakit infeksi di Rumah Sakit dan pengelolaan penyakit infeksi di
Rumah Sakit. Sasaran pencapaian edukasi kepada pasien adalah lebih
dari 80 % pasien yang sedang dirawat dapat teredukasi PPI dalam waktu
6 bulan.
d. Pengunjung
Edukasi dengan pengunjung/ keluarga pasien dilaksanakan
berkoordinasi dengan petugas ruang perawatan. Kegiatan dilakukan di
poliklinik/ Unit Rawat Jalan dan ruang perawatan, meliputi cuci tangan,
pencegahan penyebaran penyakit infeksi di Rumah Sakit, kebersihan
lingkungan, pengenalan penyakit seperti penyakit menular. Sasaran
pencapaiannya adalah > 80% pengunjung dapat teredukasi dalam waktu
3 bulan.
e. Petugas Lainnya
Sasaran pencapaiannya adalah > 80% Petugas lainnya teredukasi PPI
dalam waktu 1 tahun.

C. Memaksimalkan Kepatuhan dalam Penerapan Kebijakan, Pedoman dan

atau SPO tentang PPI di Semua Unit Pelayanan
1. Area Pelayanan
a. Monitoring pengendalian lingkungan Rumah Sakit
Sasaran yang dicapai adalah seluruh lingkungan Rumah Sakit yaitu
semua lingkungan di unit-unit pelayanan/perawatan dan lingkungan di
sekitar Rumah Sakit.
b. Monitoring pelaksanaan sterilisasi Rumah Sakit
Sasaran yang dicapai adalah di unit sterilisasi yang meliputi petugas,
alat-alat, mesin dan lingkungan unit sterilisasi.
c. Monitoring pelaksanaan manajemen linen Rumah Sakit
Sasaran yang dicapai adalah di Unit Laundry yang meliputi petugas,
linen, alat-alat/mesin dan lingkungan.
d. Monitoring pelaksanaan pelayanan gizi
Sasaran yang dicapai adalah di Unit Gizi meliputi petugas, bahan
makanan mentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan lingkungan.
e. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa khususnya
tentang peralatan single use yang menjadi re-use
Sasaran yang dicapai adalah meliputi peralatan single use yang bisa
dilakukan re-use sesuai daftar alat.
f. Monitoring pola pelayanan Farmasi khususnya tentang dispensing obat
dan kadaluarsa obat
Sasaran yang dicapai adalah di Unit Farmasi meliputi petugas, alat-alat
dan lingkungan sekitar Farmasi.
g. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh
Sasaran yang dicapai adalah di ruang-ruang tindakan, perawatan dan
laboratorium.

16
 h. Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah
Sasaran yang dicapai adalah di laboratorium meliputi petugas, darah dan
komponen darah serta lingkungan di sekitarnya.
i. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
Sasaran yang dicapai adalah di ruang tindakan, perawatan dan
laboratorium meliputi petugas, tempat sampah benda tajam/ safety box
dan lingkungan.
j. Monitoring penggunaan ruang isolasi
Sasaran yang dicapai adalah di ruang isolasi untuk pasien dengan kasus
airborne diseases dan immunocompromissed.
k. Monitoring ruang tindakan dan perawatan
Sasaran yang ingin dicapai adalah pada petugas dan pengelolaan
pasien terutama tentang pengelolaan pasien dengan kasus penyakit
menular.
l. Monitoring pelaksanaan renovasi/rekonstruksi bangunan di Rumah Sakit
Ibu dan Anak WEMPE Singkawang
Sasaran yang dicapai adalah bila ada kegiatan renovasi/rekonstruksi
seperti pembongkaran gedung (demolution), perbaikan gedung,
penambahan bagian dari gedung utama dan atau pembangunan gedung
baru.
m. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan
Sasaran yang dicapai adalah di Unit Ambulan khususnya ambulan
transport pasien dari dan keluar Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE .
RSIA WEMPE belum memiliki mobil ambulance.

2. Area Staf
a. Monitoring pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
Sasaran yang dicapai adalah di ruang tindakan dan perawatan serta
laboratorium meliputi hasil dokumentasi pencatatan dan pelaporan
insiden sehingga semua insiden dapat terlaporkan (100%).
b. Monitoring kesehatan karyawan
Sasaran yang dicapai adalah di semua unit pelayanan meliputi semua
petugas Rumah Sakit Kusta Alverno terutama di unit pelayanan yang
berisiko tinggi.
3. Area Pengunjung
a. Monitoring penerapan PPI di area pengunjung
Sasaran yang ingin dicapai adalah seluruh pengunjung yang datang ke
Rumah Sakit.

D. Meningkatkan Kualitas/Kompetensi Petugas Tim PPI

1. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN
Sasaran yang dicapai adalah 100% Petugas IPCN dapat mengikuti pelatihan
lanjutan dalam 1 tahun.

17
2. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN
Sasaran yang dicapai adalah >100% dari Petugas IPCLN dapat mengikuti
dan memiliki sertifikasi pelatihan PPI Dasar dalam 1 tahun.
3. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh Petugas Rumah Sakit (medis dan non medis)
Sasaran yang dicapai adalah >80% Petugas di Rumah Sakit Kusta Alverno
dapat mengikuti kegiatan in house training dan kegiatan dapat terlaksana
minimal 1 kali dalam setahun.
4. Mengikuti seminar/ simposium/ workshop tentang PPI, baik Daerah maupun
Nasional
Sasaran yang dicapai adalah 30% dari semua Petugas Tim PPI (2 orang)
dapat mengikuti seminar/ simposium/ workshop dalam 1 tahun

18
 BAB V
SKEDUL JADWAL PELAKANAAN

Tahun 2018
No Kegiatan Keterangan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Surveilans data IRS (HAIs) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 1 kali 1 bulan
2 Audit kepatuhan cuci tangan √ √ √ √ 1 kali 3 bulan
3 Audit kepatuhan penggunaan APD √ √ √ √ 1 kali 3 bulan
4 Audit kelengkapan prasarana/sarana PPI √ √ √ √ 1 kali 3 bulan
5 Edukasi petugas baru √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Sesuai rekruitmen
6 Edukasi petugas lama √ √ 2 kali setahun
7 Edukasi pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Koordinasi PKRS
8 Edukasi pengunjung √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Koordinasi PKRS
9 Monitoring pengendalian lingkungan Setiap bulan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Rumah Sakit
10 Monitoring kepatuhan cuci tangan Setiap bulan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
petugas
11 Monitoring Ketepatan penggunaan APD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Setiap bulan
12 Monitoring dekontaminasi peralatan Setiap bulan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
perawatan & Sterilisasi
13 Monitoring Laundry √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Setiap bulan
14 Monitoring Gizi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Setiap bulan
15 Monitoring peralatan single use yg di re- Setiap bulan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
use
16 Monitoring Farmasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Setiap bulan
17 Monitoring sampah infeksius dan cairan Setiap bulan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tubuh
18 Monitoring pembuangan darah dan Setiap bulan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
komponen darah
19 Monitoring pembuangan benda tajam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Setiap bulan

19
20 Monitoring pencatatan pelaporan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Setiap bulan
21 Monitoring penggunaan ruang isolasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Setiap bulan
22 Monitoring kesehatan karyawan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Setiap bulan
23 Monitoring pelaksanaan renovasi/ Setiap bulan (setiap
rekonstruksi bangunan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ kali ada renovasi
bangunan)
24 Monitoring ruang tindakan dan Setiap bulan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
perawatan
25 Monitoring penatalaksanaan kebersihan/ Setiap bulan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dekontaminasi ambulan
26 Rapat Tim PPI √ √ √ √ 4 kali setahun
27 Peninjauan, evaluasi, perbaikan dan 3 kali setahun
√ √ √
pengembangan kebijakan/SPO
28 Usulan pelatihan lanjutan PPI √ 1 kali setahun
29 Usulan pelatihan Dasar PPI √ 1 kali setahun
30 In house training PPI √ √ Setiap 6 bulan
31 Seminar/simposium/work shop √ 1 kali setahun

20
 BAB VI
ANGGARAN

A. RENCANA ANGGARAN
N Kebutuhan
Program Pelaksanaan Keterangan
O Rincian Total
1 Bidang Surveilans
a. Penggandaan Format Surveilans Rp 500.000,00 Rp 500.000,00 TPPI
2 Bidang Sarana & Prasarana
a. Pengadaan APD Rp 8.000.000,00 Rp 8.000.000,00 TPPI & RT
b. Pengadaan Lap tangan/ Tissue Rp 5.000.000,00 Rp 5.000.000,00 TPPI & RT
c. Pengadaan Hand wash Rp 5.000.000,00 Rp 5.000.000,00 TPPI & RT
d. Pengadaan Hand rub Rp 8.000.000,00 Rp 8.000.000,00 Kord. Farmasi
e. Pengadaan tempat Hand rub Rp 2.500.000,00 Rp 2.500.000,00 Kord. Kesling
f. Pengadaan Bahan Pembersih Rp 2.000.000,00 Rp 2.000.000,00 Kord. Kesling
g. Pengadaan Kantong Sampah Rp 500.000,00 Rp 500.000,00 Kord. Kesling
(plastik)
h. Pengadaan Tempat Sampah Rp Rp Kord. Kesling
10.000.000,00 10.000.000,00
i. Pembuatan Exhaust Fan Menyesuaikan Menyesuaikan Kord. Manajer
& Direktur RS
j. Pengadaan Sarana Unit CSSD Menyesuaikan Menyesuaikan Kord. Manajer
& Direktur RS
3 Bidang Peningkatan SDM
a. Diklat PPI Karyawan/ Petugas Rp Rp TPPI
Lama 10.000.000,00 10.000.000,00
b. Pengadaan Banner Cuci Tangan Rp 500.000,00 Rp 500.000,00 TPPI
c. Pengadaan Prosedur Cuci Rp 250.000,00 Rp 250.000,00 TPPI
Tangan di setiap ruangan
d. Pengadaan Poster PPI Rp 250.000,00 Rp 250.000,00 TPPI
e. Pengadaan Format Kepatuhan Rp 200.000,00 Rp 200.000,00 TPPI
(Cuci tangan, Pemakaian APD)
f. Diklat PPI Karyawan/ Petugas Rp 4.000.000,00 Rp 4.000.000,00 TPPI & Diklat
Baru
g. Pelatihan/Seminar/Workshop Rp 4.000.000,00 Rp 4.000.000,00 TPPI & Diklat
(Internal)
4 TOTAL ANGGARAN Rp 65.200.000, 00

21
 BAB VII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap triwulan, semester dan akhir

tahun yang dilakukan oleh IPCN di bawah koordinasi Tim PPI. Laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan dibuat sesuai pelaksanaan evaluasi kegiatan, ditujukan
kepada Tim PPI Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE Singkawang menyangkut
jadwal pelaksanaannya serta elemen kegiatan yang sudah/ belum/ tidak dapat
dilaksanakan agar dapat dilakukan perbaikan bilamana perlu.

22
 BAB VIII
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan
1. Setiap hari IPCN mencatat data Infeksi Rumah Sakit di unit-unit pelayanan
(surveilans) dengan formulir harian dari Tim PPI, mendokumentasikan hasil
audit kepatuhan cuci tangan, kepatuhan APD, kepatuhan penerapan
SPO/kebijakan PPI dan atau monitoring penerapan PPI di semua Unit
Pelayanan.
2. Data yang terkumpul akan dibuatkan analisa dengan anggota Tim PPI dan
Tim PPI.

B. Pelaporan
1. Setiap 1 (satu) bulan sekali data dikumpulkan dan dibuatkan laporan oleh
Tim PPI untuk didiskusikan dengan Tim PPI.
2. Data kepatuhan cuci tangan dikumpulkan selama periode 3 bulan (triwulan),
dianalisa dan didiskusikan dengan Tim PPI, selanjutnya dibuatkan laporan
yang dikirim ke Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE Singkawang
ditembuskan ke semua Kepala Bidang.
3. Setiap 1 (satu) tahun semua pelaksanaan program Tim PPI dibuatkan
Laporan Tahunan yang akan dikirim kepada Direktur Rumah Sakit Ibu dan
Anak WEMPE Singkawang.

C. Evaluasi
1. Evaluasi Proses
a. Semua kegiatan program berjalan sesuai jadwal.
b. Formulir terisi sesuai surveilans dan audit PPI.
2. Evaluasi Hasil
a. Hasil kegiatan program PPI tiap bulan akan dilakukan feedback oleh
Kepala Bidang Pelayanan untuk dilakukan tindak lanjut oleh Tim PPI.
b. Hasil kegiatan pelaksanaan program PPI dalam satu tahun akan dilakukan
feedback oleh Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE Singkawang

23
 BAB IX
PENUTUP

Program Kerja Tim PPI di Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE Singkawang yang
disusun untuk tahun 2018, meliputi kegiatan rutin yang sudah berjalan untuk
pengendalian infeksi dan kegiatan yang baru diterapkan atau bersifat
pengembangan untuk peningkatan mutu pelayanan yang berkaitan dengan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
Program Kerja Tim PPI tahun 2018 ini berisi tentang rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan, disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan Tim
PPI Rumah Sakit Ibu dan Anak WEMPE Singkawang. Rencana kegiatan tersebut
meliputi :
A. Menurunkan angka insiden Infeksi Rumah Sakit (Incident Rate HAIs) meliputi:
1. Surveilans data Infeksi Rumah Sakit (IRS).
2. Investigasi outbreak/ Kejadian Luar Biasa (KLB).
3. Audit yang meliputi audit kepatuhan cuci tangan dan audit pemakaian Alat
Pelindung Diri (APD) di semua unit perawatan.
4. Edukasi PPI bagi masyarakat Rumah Sakit (petugas, peserta didik, pasien,
pengunjung/ keluarga pasien dan petugas fasilitas pendukung seperti kantin).
B. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SPO tentang PPI di
semua Unit Pelayanan melalui kegiatan monitoring.
C. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di Unit-Unit
Pelayanan.
D. Meningkatkan kualitas/ kompetensi petugas Tim PPI melalui pelatihan lanjutan
bagi tenaga IPCN, pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN, in house training
tentang PPI, mengikuti seminar/ simposium/ work shop tentang PPI, baik Daerah
maupun Nasional.
Demikian Program Kerja Tim PPIRS tahun 2018 yang sudah tersusun, harapan
kami dari Tim PPIRS agar program PPI dapat berjalan dengan baik di rumah sakit
dengan dukungan dan peran dari seluruh staf dan karyawan mulai dari area
manajemen sampai dengan area pelayanan. Oleh karena itu akan terus terus
dilakukan evaluasi dan perbaikan supaya program pencegahan dan pengendalian
infeksi dapat terlaksana dengan baik sebagaimana mestinya.

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kemenkes RI, 2011. Pedoman Managerial Pencegahan dan pengendalian

infeksi di rumah sakit dan fasilitas pelayanankesehatan lainnya. Cetakan III,
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia bekerjasama dengan Perhimpunan
Pengendalian Infeksi Indonesia (PERDALIN) RSPI Prof. Dr. sulianti Saroso,
Jakarta tahun 2011
2. Republik Indonesia. 2017. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Kemenkes RI. Jakarta

25