SELF ASSESMENT POKJA PPI

RSIA DEFINA
Capaian
Standar No Elemen Penilaian Nilai Tugas POKJA RS Telusur Surveior KARS
PPI
Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan dan pengendalian
infeksi,dilengkapi dan tanggung jawab dan tugas meliputi 1-4
1. pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan peraturan
Elemen perundang-undangan (R)
Penilaian
Ada bukti kegiatan pelaksanaan kordinasi ketua komite atau
PPI 1
2. tim PPI dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan kompleksitas
pelayanan rumah sakit (D,W)

Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua

3. organisasi kepada pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan (D,W)

Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (infection

1. Prevention Control nurs) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
dengan regulasi (R)
Elemen
Penilaian Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan serta
PPI 2 2. supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
(D,W)

Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada

3. ketua komite/Tim PPI (D,W)

Elemen Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN

1.
Penilaian (infection Prevention Control Link nurse) dengan jumlah dan
 SELF ASSESMENT POKJA PPI
RSIA DEFINA

PPI 3 kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan (R)

Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN

2. sesuai dengan a-f pada maksud dan tujuan (D)

Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan

1. program PPI (R)

Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan

2. program PPI (O,W)
Elemen
Penilaian Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung
PPI 4 3. program PPI khususnya terkait dengan data dan analisis angka
infeksi (D,O,W)

Rumah sakit mnyediakan sumber informasi dan referensi

4. terkini yang dapat diperoleh dari a-f pada maksud dan tujuan
(D,O,W)

Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komperehensif

diseluruh rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait
Elemen dengan pelayanan ksehatan pada pasien yang mengacu dan
1. sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek
Penilaian
PPI 5 terkini, standar kesehatan lingkungan terkini,dan peraturan
perundang-undangan (R)

2. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko

 SELF ASSESMENT POKJA PPI
RSIA DEFINA

tertular infeksi pada pasien (D,O,W,S)

Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko

3. tertular infeksi pada staf klinis dan non klinis (kesehatan kerja)
(D,O,W,S)

Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi butir a-g

4. pada maksud dan tujuan (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan

1. surveilans meliputi butir a sdf, pada maksud tujuan (R)

Ada buki pelaksanaan pengumpulan data dari butir a sd f,

2. analisis dan interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
Elemen
menurunkan tingkat infeksi (D,W)
Penilaian
PPI 6
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar
3. atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi (D,W)

Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi

4. rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis

Elemen resiko infeksi serta diintegrasikan dengan program mutu da
1.
Penilaian kesalamatan pasien (D,W)
PPI 6.1
2. Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan
 SELF ASSESMENT POKJA PPI
RSIA DEFINA

infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang yang

3. ada di EP 2 (D,W)

Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan assesmen

4. resiko infeksi yang dapat terjadi paling sedikit setahun sekali
Elemen
(D,W)
Penilaian
PPI 6.2
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunkan
5. resiko infeksi tersebut (D,W)

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan

1. proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta strategi untuk
menurunkan resiko infeksi (R)

Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang

2. berisiko infeksi (D,W)
Elemen
Penilaian
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko
PPI 7
3. infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi (D,O,W,S)

Rumah sakit telah elaksanakan kegiatan pelatihan untuk

4. menurunkan risiko infeksi di dalam proses-proses kegiatan
tersebut (D,W)
 SELF ASSESMENT POKJA PPI
RSIA DEFINA

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan

penunjangan pelayanan (medik dan non medik) yang berisiko
1. terjadi infeksi serta strategi pencegahannya meliputi a-e pada
maksud dan tujuan (R)

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko

2. infeksi pada kegiatan sterilisasi alat (D,W)

Elemen Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko

Penilaian 3. infeksi pada kegiatan pengelolaan linen/londri (D,W)
PPI 7.1
Ada bukti identifkasi dan strategi untuk menurunkan risiko
4. nfeksi pada kegiatan pengelolaan sampah (D,W)

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko

5. infeksi pada kegiatan penyediaan makanan (D,W)

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko

6. infeksi dikamar jenazah (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi

1. sesuai dengan peraturan perundang-undangan (R)
Elemen
Penilaian
Ada bukti alur dekontaminasi,preclaning,cleaning,disinfeksi
PPI 7.2
2. dan sterilisasi peralatan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai
dengan prinsip-prinsip PPI (D,O,W)
 SELF ASSESMENT POKJA PPI
RSIA DEFINA

Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan

3. desinfeksi diluar pusat sterilisasi (D,O,W)

Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan desinfeksi diluar

4. pusat steriisasi seragam (D,O,W)

Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis

1. habis pakai dan yang akan digunakan kembali (reuse) meliputi
Elemen butir a-g pada maksud dan tujuan (R)
Penilaian
PPI 7.2.1 Ada bukti monitoring,evaluasi,dan tindak lanjut pelaksanaan
2. pengunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai sesuai
butir a-g pada maksud dan tujuan (D,O,W)

Ada unit kerja atau penanggung jawab pengelola linen/londri

1. yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (R)
Elemen
Bangunan,alur,dan fasilitas londri sesuai dengan peraturan
Penilaian 2.
perundang-undangan (O,W)
PPI 7.3
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak diluar rumah sakit,
3. harus memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai dengan peraturan
perundang undangan (O,W)

Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai peraturan

Elemen
1. perundang-undangan. (R)
Penilaian
 SELF ASSESMENT POKJA PPI
RSIA DEFINA

PPI 7.3.1 Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri,

2. termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan dan distribusi. (O,W)

Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri

3. (APD) sesuai ketentuan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN

4. terhadap pengelolaan linen/londri sesuai prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan pihak luar rumah sakit. (D,O,W)

Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk

1. meminimalkan resiko infeksi yang meliputi buti a-e pada
maksud dan tujuan (R)

Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan

2. regulasi dan dilaksanakan monitoring,evaluasi serta tindak
Elemen lanjutnya. (D,O,W)
Penilaian
PPI 7.4 Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah
3. sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,evaluasi
juga tindak lanjutnya (D,O,W)

4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi (D,O,W)

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan

5.
dilaksanakan monitoring,evaluasi,serta tindak lanjutnya
 SELF ASSESMENT POKJA PPI
RSIA DEFINA

(D,O,W)

Ada bukti penanganan (handling)serta pembuangan darah dan

6. komponen darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap

7. kegiatan butir a-e pada maksud dan tujuan (D,O,W)

Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah

sakit harus berdasarkan atas kerjasama dengan pihak dan
8. sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan
(D,O,W)

Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi

1. (D,O,W)
Elemen
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah
Penilaian 2.
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan (O,W)
PPI 7.4.1
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip- prinsip
3. PPI sesuai deengan peraturan perundangundangan (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda

Elemen
tajam dan jarum untuk menurunkan cidera serta mengurangi
Penilaian 1.
resiko infeksi yang meliputi butir a-b yang ada pada maksud
PPI 7.5
dan tujuan (R)
 SELF ASSESMENT POKJA PPI
RSIA DEFINA

Benda tajam dan jarum sudah dikumplkan,disimpan dalam

wadah yang tidak tembus,tidak bocor,berwarna kuning diberi
2. label infeksius dan dipergunakan hanaya sekali pakai sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (O,W)

Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan

3. regulasi (O,W)

Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh

pihak rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak
4. yang memiliki ijin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,O,W)

5. Ada bukti data dokumen benda tajam dan jarum. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN

terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan
6. prinsip PPI,termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan

1. dirumah sakit yg meliputi butir a-b pada maksud dan tujuan (R)
Elemen
Penilaian
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan makanan ,
PPI 7.6
2. pengelolahan,pembagian/pemorsian,dan distribusi makanan
sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan (O,W)
 SELF ASSESMENT POKJA PPI
RSIA DEFINA

Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,bahan makanan

dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan
3. lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi dan kamanan untuk mengurangi risiko infeksi (O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip

4. PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan

teknis (mechanical dan engineering kontrol) minimal untuk
1. fasilitas yang tercantum pada butir a-e yang ada pada maksud
Elemen
dan tujuan (R)
Penilaian
PPI 7.7
Fasilitas yang tercantum pada butir a-e sudah dilakukan
2. pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko

pengendaian infeksi (infection control risk assesement/ICRA)
1. bila ada renovasi,kontruksi dan demoisi yang minimal meliputi
Elemen butir 1-6 yang ada pada maksud tan tujuan (R)
Penilaian
PPI 7.7.1 Rumah sakit telah melaksanakn penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk assessment/ICRA ) pada semua
2. renovasi,kontruksi,dan demolisi sesuai dengan regulasi
(D,O,W)
 SELF ASSESMENT POKJA PPI
RSIA DEFINA

Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan

1. penyakit menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah
( immunocompromised ) (R)
Elemen
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang
Penilaian
2. mengalami (immunocompromised) sesuai dengan peraturan
PPI 8
perundangan (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN

3. terhadap penempatan psien dengan immunocompromised (D)

Penempatan dan transfer pasien airbone diseases sesuai dengan

1. peraturan perundang- undangan termasuk di ruaang gawat
darurat dan ruang lainnya (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN

2. terhadapa penempatan dan proses transfer pasien airbone
Elemen diseases sesuai dengan prinsip PPI (D,O,W)
Penilaian
PPI 8.1 Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan
3. penempatan pasien secara rutin (D,O,W)

Ada bukti diakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan

pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan
4. penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan meanik ) (D,W)
 SELF ASSESMENT POKJA PPI
RSIA DEFINA

Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit

5. lainnya (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien infeksi

"air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
1. mempunyai kamar dengan tekanan negatif ( ventilasi alamiah
dan mekanik ) (R)

Penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika

rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
2. sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk diruang
gawat darurat dan ruang lainnya (O,W)

Elemen Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN

Penilaian
terhadap penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu
PPI 8.2
3. singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
dengan tekanan negatif sesuai dengan ssuai dengan prinsip PPI
(D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan

4. penempatan pasien secara rutin (D,O,W)

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan

pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan
5.
penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif (Ventilasi alamiah dan mekanik )
 SELF ASSESMENT POKJA PPI
RSIA DEFINA

(D,W)

Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit

6. lain untuk pasien air borne disiases (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi jika terjadi ledakan pasien

1. (outbreak ) penyakit infeksi air borne (R)

Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif

Elemen
bila terjadi ledakan pasien ( outbreak ) sesuai dengan praturan
Penilaian 2.
perundangan (O,W)
PPI 8.3
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolan
3. pasien infeksus jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne (D,W)

Rumah sakit menetapaka hand hygiene yang mencakup

kapan,dimana,dan bagaimana melakukan cuci tangan
1. mempergunakan sabun (hand wash)dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand
Elemen hyegine (R)
Penilaian
PPI 9 Sabun,disinfektan,serta tissue/handuk sekali pakai tersedia
2. ditempat cuci tangan dan tempat disinfektan tangan (O)

3. Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik (S,O)

4. Ada bukti pelaksanaan hand higiene kepada semua pegawai

 SELF ASSESMENT POKJA PPI
RSIA DEFINA

termasuk tenaga kontrak (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung

1. diri,tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan
pelatihan cara memakainya (R)

Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar

Elemen
2. (O,W)
Penilaian
PPI 9.1
Ketrsediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan
3. regulasi (O)

Ada bukti pelakanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri

4. kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak (D,W)

Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data

1. surveilans dan data indikator mutu (R)

Ada bukti pertemuan berkala anatara komite PMKP

(peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan komite
Elemen 2. atau tim PPI untuk membahas hasil surveilans dn merancang
Penilaian ulang untuk prbaikan (D,W)
PPI 10
Ada bukti data dikumpulkandan dianalisis untuk mendukung
3. kegiatab PPI termasuk data infeksi berdasar pada epidemologik
penting di monitor dan didokumentasikan (D,W)

4. Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi

 SELF ASSESMENT POKJA PPI
RSIA DEFINA

kepada komite PMKP setiap tiga bulan (D,W)

Rumah sakit menetapakan regulasi program pelatihan dan

1. edukasi tentang PPI yang meliputi butir a-e yang ada pada
maksud dan tujuan (R)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk emua staf klinis dan non
2. klinis sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang
regulasi dan praktik program PPI (D,W)

Elemen Ada bukti pelakanaan edukasi secaraberkala bila ada perubahan

Penilaian 3. regulasi,serta praktik program PPI dan bila ada kecendrungan
PPI 11 khusus (new /re-emerging disagses) (D,W)

ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien ,keluarga, dan

4. pengunjung tentang program PPI (D,W)

ada bukti pelaksanaan penyampaian temuan dan data berasal

dari kegiatan pengukuran mutu/ Indikator mutu ( measurement)
5. ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
berkala rumah sakit (D)