Perencanaan Program Kerja PPI

RSU KARYA BAKTI UJUNG BANDAR

 Standar PPI 1
Ditetapkan komite atau tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI
yang melibatkan pimpinan rumah sakit, staf klinis dan non klinis sesuai dengan
ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundangan

Elemen Penilaian  Target Penanggung

Ada penetapan komite atau tim PPI,
dilengkapi dengan tanggung jawab
dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada
maksud dan tujuan dengan peraturan
perundangan (R)
Ada bukti kegiatan pelaksanaan
koordinasi ketua komite atau tim PPI
dengan IPCN sesuai dengan ukuran
dan kompleksitas pelayanan RS (D,W) W. - Komite/tim PPI
Ada bukti pelaporan pelaksanaan
kegiatan PPI oleh ketua organisasi
kepada pimpinan RS setiap 3 bulan
(D,W)
Jawab
R. - SK Penetapan Panitia PPI
D. (Bukti rapat koordinasi
komite/tim PPI dengan
IPCN)
- IPCN
D. (Laporan kegiatan PPI
kepada Pimpinan RS setiap
3 bulan)
W. - Komite/tim PPI
- Direktur RS
 Standar PPI 2
Dtetapkan perawat PPI/IPCN yang memiliki kompetensi untuk mengawasi serta
supervisi semua kegiatan PPI

Elemen Penilaian
 Target Penanggung
jawab

Rumah sakit menetapkan perawat R. - SK penetapan IPCN

PPI/IPCN dengan jumlah dan
kualifikasi sesuai dengan regulasi
(R)
Ada bukti perawat PPI/IPCN
melaksanakan pengawasan serta
supervisi semua kegiatan PPI
(D,W)
Ada bukti terlaksana pelaporan
perawat PPI/IPCN kepada ketua
komite/tim PPI (D,W)
- Pedoman pengorganisasian
D. Bukti supervisi IPCN (form
ceklis dan pelaksanaan
supervisi)
W. - IPCN
- Kepala unit/kepala ruangan
- Kepala Instalasi
D. Bukti laporan IPCN kepada
ketua/tim PPI
W. - Ketua komite/tim PPI
- IPCN
 Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN yang jumlah dan
kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundangan


Elemen Penilaian Target Penanggung
Jawab

Rumah sakit menetapkan R. - SK penetapan IPCLN

perawat penghubung
PPI/IPCLN dengan jumlah dan - Pedoman pelayanan/
kualifikasi sesuai dengan operasional panitia PPI
peraturan perundangan (R)

Ada bukti pelaksanaan tugas D. Bukti pelaksanaan tugas

perawat penghubung perawat penghubung
PPI/IPCLN sesuai dengan a) PPI/IPCLN
sampai f) pada maksud dan
tujuan (D)
 Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung
pelaksanaan program PPI
Elemen Penilaian Target Penanggung
Jawab
Tersedia anggaran yang cukup untuk
menunjang pelaksanaan program PPI (R)

R. Penetapan anggaran pelaksanaan
program PPI

Tersedia fasilitas yang cukup untuk O. Lihat fasilitas yang tersedia untuk
menunjang pelaksanaan program PPI menunjang kegiatan PPI
(O,W) W. - Ketua tim PPI
- kepala unit/kepala ruangan
RS mempunyai sistem informasi untuk D. Adanya SIRS untuk program PPI
mendukung program PPI khususnya O. Lihat SIRS, software, hardware
terkait dengan data dan analisis angka W. - Komite/tim PPI
infeksi (D,O,W) - IPCN/IPCLN
- Staf SIRS
RS menyediakan sumber informasi dan D. Bukti tersedia sumber informasi
referensi terkini yang dapat diperoleh dan referensi terkini
dari a) sampai f) pada maksud dan O. Lihat sumber informasi dan
tujuan (D,O,W) referensi
W. - Komite/tim PPI
- IPCN
- Staf SIRS
 Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh
untuk mengurangi resiko tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan pada pasien, staf klinis dan non klinis

Elemen Penilaian Target Penanggung

Ada program PPI dan kesehatan kerja


R. - Program PPI
Jawab

yang komprehensif di seluruh RS untuk

menurunkan resiko infeksi terkait
dengan pely kes pada pasien yang
mengacu dan sesuai dengan ilmu
pengetahuan terkini, pedoman praktik
terkini, standar kesehatan lingkungan
terkini, dan peraturan perundangan (R)
Ada bukti pelaksanaan program PPI
untuk menurunkan resiko tertular
infeksi pada pasien (D,O,W,S)
- Program kesehatan dan
keselamatan staf sesuai dengan KKS
8.2 EP 1
D. Bukti pelaksanaan program PPI
O. Lih. Pelaksanaan program PPI di
unit pelayanan
W. - Komite/tim PPI
- IPCN/IPCLN
- Kep.bidang/divisi keperawatan
- Kep.unit pelayanan/kep.ruangan
S. Peragaan hand hygiene
 Sambungan standar PPI 5........
Elemen Penilaian
Ada bukti pelaksanaan
program PPI untuk
menurunkan resiko tertular
infeksi pada staf klinis dan
nonklinis (kes kerja)
(lih.KKS 8.4) (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan
program PPI yang meliputi
butir a) sampai g) pada
maksud dan tujuan (D,W)
Target Penanggung
Jawab
D. Bukti pelaksanaan program PPI meliputi

bukti pemeriksaan berkala pegawai, bukti
laporan pajanan/tertusuk jarum, bukti
imunisasi, bukti pengobatan dan konseling
pegawai
O. Lihat pelaksanaan hand hygiene dan
penggunaan APD
W. - Komite tim PPI
- IPCN/IPCLN
- Kepala SDM
S. Peragaan hand hygiene dan penggunaan
APD
D. Bukti pelaksanaan program PPI meliputi
bukti pemeriksaan berkala pegawai, bukti
laporan pajanan/tertusuk jarum, bukti
imunisasi, bukti pengobatan dan konseling
pegawai
W. - Komite tim PPI
- IPCN/IPCLN
- Kepala SDM
 Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas resiko
dalam menetapkan fokus program terkait dengan pelayanan kesehatan

Elemen Penilaian
 Target Penanggung
Jawab

Rumah sakit menetapkan regulasi R. SK pelaksanaan surveilans

tentang pelaksanaan surveilans
meliputi butir a) sampai dengan f)
pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan D. Bukti analisis data dan

pengumpulan data dari butir 1
sampai dengan 7, analisis dan
interpretasi data, serta membuat
prioritas untuk menurunkan tingkat
infeksi. (D,W )
interpretasi data, bukti
penetapan proritas untuk
meningkatkan tingkat infeksi
W. - Kepala bidang/divisi pely
- Kepala unit pely
- Komite/tim PPI
- IPCN/IPCLN
Sambungan standar PPI 6.............

Elemen Penilaian Target Penanggung

Jawab
Ada bukti pelaksanaan
strategi pengendalian infeksi
berdasar atas prioritas untuk

D. Bukti pelaksanaan strategi
pengendalian infeksi atas
prioritas
menurunkan tingkat infeksi. W. - Kepala bidang/divisi pely
(D,W ) - Kepala unit pely
- Komite/tim PPI
- IPCN/IPCLN

Ada bukti rumah sakit D. - Bukti data RS lain

membandingkan angka - Bukti data acuan
kejadian infeksi rumah sakit - Hasil analisa
dengan kejadian di rumah W. Komite/tim PPI
sakit lain. (D,W) IPCN

Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari
infeksi terkait layanan kesehatan untuk menurunkan angka infeksi tersebut.
Elemen Penilaian
Ada bukti rumah sakit telah
melakukan investigasi dan
analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan
program mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah
merancang ulang penurunan
infeksi berdasar atas
investigasi dan hasil analisis.
(D,W)
Paling sedikit setahun sekali
ada bukti rumah sakit secara
proaktif melakukan asesmen
risiko infeksi yang dapat
terjadi. (D,W)
Standar PPI 6.1
Target Penanggung
Jawab

D. - Program PMKP
- SPO monitoring/
pengawasan dari program PMKP
- Bukti analisis data dan interpretasi data,
bukti penetapan proritas untuk
meningkatkan tingkat infeksi (lih. PPI 6 EP 2)
W. - Komite/tim PPI
- Komite/tim PMKP
- IPCN/IPCLN
D. Perubahan regulasi berdasarkan analisis
(tindak lanjut EP 1)
W. - Komite/tim PPI
- Komite/tim PMKP
- IPCN/IPCLN
D. Bukti telah dilakukan asesmen resiko
(ICRA)
W. - Komite/tim PPI
- Komite/tim PMKP
- IPCN/IPCLN

Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi
dan menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
Elemen Penilaian
Ada bukti rumah sakit
secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang
dapat terjadi paling sedikit
setahun sekali. (D,W)
Ada bukti rumah sakit
menyusun strategi untuk
menurunkan risiko infeksi
tersebut. (D,W)
Standar PPI 6.2
Target Penanggung
Jawab

D. Bukti telah dilakukan asesmen
resiko (ICRA) berupa daftar resiko
W. - Komite/tim PPI
- Komite/tim PMKP
- IPCN/IPCLN
- Kepala bidang/divisi
- Kepala unit pelayanan
D. Bukti penyusunan strategi
penurunan infeksi (tata kelola
penurunan infeksi) tindak lanjut
EP 1
W. - Komite/tim PPI
- Komite/tim PMKP
- IPCN/IPCLN
- Kepala bidang/divisi
- Kepala unit pelayanan

Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan risiko
infeksi pada prosedur dan proses
asuhan invasif yang berisiko
infeksi serta strategi untuk
menurunkan risiko infeksi. (R)
Ada bukti identifikasi prosedur
dan proses asuhan invasif serta
strategi untuk menurunkan risiko
infeksi. (D,W)
Standar PPI 7
 Target Penanggung
Jawab
R. SK penetapan ICRA
D. - bukti daftar resiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
- bukti strategi untuk penurunan
infeksi (tata kelola resiko infeksi)
W. Komite/tim PPI
- Komite/tim PMKP
- IPCN/IPCLN
- Kepala bidang/divisi
- Kepala unit pelayanan
Sambungan standar PPI 7...........
Elemen Penilaian
Rumah sakit melaksanakan
strategi untuk menurunkan
risiko infeksi pada prosedur
dan proses asuhan invasif
yang berisiko infeksi.
(D,O,W,S)
Rumah sakit telah
melaksanakan kegiatan
pelatihan untuk menurunkan
risiko infeksi di dalam proses-
proses kegiatan tersebut.
(D,W)
Target Penanggung
Jawab
D. bukti strategi untuk penurunan

infeksi (tata kelola resiko infeksi)
sebagai tindak lanjut EP 2
O. Lihat pelaksanaan pencampuran obat
suntik, pemberian suntikan, terapi
cairan, punksi lumbal
W. • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala unit/Kepala ruangan
S. Peragaan pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan,
punksi lumbal
D. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
kegiatan untuk menurunkan risiko
infeksi
W. • Kepala diklat
• Peserta pelatihan
 Standar PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada
proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi
serta strategi pencegahannya meliputi butir 1
sampai dengan 4 pada maksud dan tujuan.
(R)
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
sterilisasi alat. (D,W)
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
pengelolaan linen/laundry (D,W)
Target Penanggung
Jawab
R.

- SK penetapan resiko infeksi kegiatan
penunjang pelayanan
D. - Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
prosedur dan proses sterilisasi
- Bukti strategi untuk penurunan infeksi
(tata kelola risiko infeksi)
- Hasil monitoring dan evaluasi kegiatan
sterilisasi
W. • Komite/Tim PPI • Komite/Tim PMKP
• IPCN • IPCLN • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit sterilisasi
D. 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
pengelolaan linen/londri
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
(tata kelola risiko infeksi)
3)Hasil monitoring dan evaluasi
pengelolaan linen/lodri
W. • Komite/Tim PPI • Komite/Tim PMKP
• IPCN • IPCLN • Kepala bidang/divisi
Sambungan standar PPI 7.1..............

Elemen Penilaian Target Penanggung

Jawab
Ada bukti identifikasi dan D. 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
strategi untuk
menurunkan risiko infeksi
pada kegiatan pengelolaan
sampah. (D,W)

pengelolaan sampah
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
3)Hasil monitoring dan evaluasi pengelolaan
sampah
W. •Komite/Tim PPI •Komite/Tim PMKP •IPCN
•IPCLN •Kepala bidang/divisi •IPSRS
Ada bukti identifikasi dan D. 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
strategi untuk penyediaan makanan
menurunkan risiko infeksi 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
pada kegiatan penyediaan kelola risiko infeksi)
makanan. (D,W) 3)Hasil monitoring dan evaluasi penyediaan
makanan
W. •Komite/Tim PPI •Komite/Tim PMKP •IPCN
•IPCLN •Kepala bidang/divisi •Kepala gizi
Ada bukti identifikasi dan D. 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar
strategi untuk jenazah
menurunkan risiko infeksi 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
di kamar jenazah. (D,W) kelola risiko infeksi
3)Hasil monitoring dan evaluasi di kamar jenazah
W. • Komite/Tim PPI • Komite/Tim PMKP • IPCN •
Kepala bidang/divisi • Kepala kamar jenazah
 Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan
sterilisasi peralatan dengan baik serta mengelola dengan benar.


Elemen Penilaian Target Penanggung
Jawab
Rumah sakit menetapkan regulasi R. SK pelayanan sterilisasi termasuk
tentang pelayanan sterilisasi sesuai desinfeksi di RS
dengan peraturan perundang-
undangan. (R)

Ada bukti alur dekontaminasi, D. 1)Bukti alur/Denah ruang

precleaning, cleaning, disinfeksi,
dan sterilisasi peralatan medis di
pusat sterilisasi sudah sesuai
dengan prinsip-prinsip PPI.
(D,O,W)
CSSD/Unit sterilisasi
2)Bukti daftar inventaris alat di unit
sterilisasi
O. Lihat alur dekontaminasi,
precleaning, cleaning, desinfeksi,
dan sterilisasi peralatan medis di
unit sterilisasi
W. • Kepala/staf sterilisasi • IPCN
Sambungan standar PPI 7.2.............
Elemen Penilaian
Rumah sakit
mengoordinasikan pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi di
luar pusat sterilisasi. (D,O,W)
Rumah sakit menjamin
proses sterilisasi dan
disinfeksi di luar pusat
sterilisasi seragam. (D,O,W)
Target Penanggung
Jawab

D. Bukti rapat tentang koordinasi
pelayanan sterilisasi dan disinfeksi
diluar unit sterilisasi
O. Lihat pelaksanaan sterilisasi dan
desinfeksi di luar unit sterilisasi, yang
dilaksanakan seragam
W. • IPCN
• Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
D. Bukti supervisi sterilisasi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
O. Lihat pelaksanaan sterilisasi dan
desinfeksi di luar unit sterilisasi
W. • IPCN
• Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
 Standar PPI 7.2.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan
farmasi habis pakai (supplies) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang
peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian Target Penanggung

Ada regulasi tentang penetapan


R. SK penetapan batas kadaluarsa
Jawab

batas kadaluarsa bahan medis bahan medis habis pakai,

habis pakai yang digunakan
kembali (reuse) meliputi butir 1
sampai dengan 7 pada maksud
dan tujuan. (R)
Ada bukti monitoring, evaluasi,
dan tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habis pakai sesuai
butir 1 sampai dengan 7 pada
maksud dan tujuan. (D,O,W)
termasuk penetapan perbekalan
farmasi/ peralatan single use
yang dilakukan re-use
D. Bukti pelaksanaan monitoring,
evaluasi antara lain berdasarkan
hasil kultur dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan
kembali (reuse) bahan medis
habis pakai
O. Lihat pelaksanaan penggunaan
kembali (reuse) bahan medis
habis pakai
W. • IPCN
• Kepala/staf unit pelayanan
 Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan
benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian Target Penanggung


Ada unit kerja pengelola linen/londri R. Regulasi tentang unit kerja
Jawab

yang menyelenggarakan linen/londri atau

penatalaksanaan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
Bangunan, alur, dan fasilitas laundri
sesuai dengan peraturan
perundangundangan. (O,W)
penanggung jawab bila
dilakukan dengan kontrak
(outsourcing)
O. Lihat ruang, alur, dan fasilitas
londri
W. • IPCN
• Kepala/staf londri

Bila linen/londri dilaksanakan oleh O. • Lihat proses pengiriman

pihak di luar rumah sakit, harus atau penyimpanan
memenuhi sertifikasi mutu dan linen/londri dengan pihak di
sesuai dengan peraturan luar RS
perundangan (O,W) • Lihat sertifikasi mutu pihak
ketiga
W. • IPCN
• Penanggung jawab
linen/londri
 Standar PPI 7.3.1
Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan
dan pengendalian infeksi (PPI).

Elemen Penilaian Target Penanggung

Ada regulasi pengelolaan


R. SK tentang pengelolaan
Jawab

linen/londri sesuai dengan linen/londri

peraturan perundangundangan.
(R)

Prinsip-prinsip PPI diterapkan O. • Lihat penerapan prinsip-prinsip

pada pengelolaan linen/londri, PPI pada pengelolaan
termasuk pemilahan, transportasi, linen/londri, termasuk
pencucian, pengeringan,
pemilahan, transportasi,
penyimpanan, dan distribusi.
(O,W) pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi
• Lihat hasil supervisi IPCN ke
pengelola linen/londri di luar RS

W. • IPCN • Kepala/staf
linen/londri • Petugas linen
ruangan
Sambungan standar PPI 7.3.1

Elemen Penilaian Target Penanggung

Jawab

Petugas pada unit londri

menggunakan alat pelindung APD

O. • Lihat penerapan penggunaan

diri (APD) sesuai dengan • Lihat hasil supervisi IPCN ke

ketentuan. (O,W)
pengelola linen/londri di luar RS

W. Kepala/staf linen/londri

Ada bukti pelaksanaan D. Bukti supervisi:

supervisi dan monitoring oleh 1) Bukti form ceklis
IPCN terhadap pengelolaan 2) Bukti pelaksanaan supervisi
linen/londri sesuai dengan
O. Lihat hasil supervisi pengelolaan
prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar linen/londri sesuai dengan
rumah sakit. (D,O,W) prinsip PPI
W. • IPCN
• Kepala/staf linen/londri

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius
Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang
pengelolaan limbah rumah
sakit untuk meminimalkan
risiko infeksi yang meliputi
butir 1 sampai dengan 5 pada
maksud dan tujuan. (R)
Pengelolaan limbah cairan
tubuh infeksius sesuai dengan
regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta
tindak lanjutnya. (D,O,W)
Standar PPI 7.4
dengan benar.
 Target Penanggung
Jawab
R. SK tentang pengelolaan
limbah
D. Bukti pelaksanaan monitoring,
evaluasi dan tindak lanjutnya
O. Lihat kepatuhan petugas
dalam pengelolaan limbah
infeksius sesuai prinsip PPI
W. • Penanggung jawab kesling
• Petugas House Keeping
• Petugas TPS
• Petugas Incinerator
Sambungan standar PPI 7.4..........

Elemen Penilaian Target Penanggung

Jawab
Penanganan dan D. Bukti pelaksanaan monitoring,
pembuangan darah serta
komponen darah sesuai
dengan regulasi dan

evaluasi dan tindak lanjutnya
O. Lihat kepatuhan petugas dalam
penanganan dan pembuangan darah
dilaksanakan monitoring,
evaluasi, juga tindak sesuai prinsip PPI
lanjutnya. (D,O,W) W. • Penanggung jawab kesling
• Kepala/staf laboratorium
• Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
Pengelolaan limbah cair D. Bukti pelaksanaan monitoring,
sesuai dengan regulasi. evaluasi dan tindak lanjutnya
(D,O,W) O. Lihat kepatuhan petugas dalam
pengelolaan limbah cair sesuai
prinsip PPI IPAL RS
W. • Penanggung jawab kesling
• Penanggung jawab IPAL
• Kepala/staf radiologi
• Kepala/staf laboratorium
Sambungan Standar PPI 7.4................

Elemen Penilaian Target Penanggung

Jawab

infeksius sesuai dengan 

Pelaporan pajanan limbah D. 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius
2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi
regulasi dan dilaksanakan dan tindak lanjutnya
monitoring, evaluasi, serta
tindak lanjutnya. (D,O,W) O. Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai di
TPS B-3/pengolahan limbah infeksius
W. •IPCN
•Kepala/staf unit/kepala ruangan
•Kepala/staf radiologi
•Kepala/staf laboratorium

Ada bukti penanganan O. Lihat penanganan /handling

(handling) serta pembuangan darah dan komponen
pembuangan darah dan darah
komponen darah sudah
W. • Kepala/staf kamar operasi
dikelola sesuai dengan
peraturan perundang- • Kepala/staf BDRS
undangan. (O,W) • Kepala/staf kamar bersalin
• Kepala/staf laboratorium
Sambungan Standar PPI 7.4................
Elemen Penilaian
Ada bukti pelaksanaan supervisi
dan monitoring terhadap kegiatan
butir 1 sampai dengan 5 pada
maksud dan tujuan. (D,O,W)
Bila pengelolaan limbah
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas
kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (lihat MFK
5.1 EP 4). (D,O,W)
Target Penanggung
Jawab

D. Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
O. Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
W. • IPCN • Kepala/staf kamar
operasi • Kepala/staf BDRS •
Kepala/staf kamar bersalin •
Kepala/staf laboratorium •
Kepala/staf kamar jenazah • Staf
terkait
D. 1) Bukti kerjasama antara RS dng
pihak luar RS yg memiliki izin dan
sertifikasi mutu
2) Bukti limbah sudah
dibakar/manifes
O. Lihat proses pengelolaan limbah
W. • IPCN
• Penanggung jawab kesling
• Petugas pengelolaan limbah
 Standar PPI 7.4.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian Target Penanggung

Pemulasaraan jenazah dan

bedah mayat sesuai dengan

D. Bukti laporan kegiatan pemulasaran
jenazah dan bedah mayat
Jawab

regulasi. (D,O,W) O. Lihat ruang pemulasaran jenazah dan

bedah mayat, lihat kecukupan APD,
disinfektan
W. • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
Ada bukti kegiatan kamar mayat O. Lihat proses pengelolaan
dan kamar bedah mayat sudah pemulasaran jenazah dan bedah
dikelola sesuai dengan mayat
peraturan perundang-undangan. W. • IPCN
(O,W) • Kepala/staf kamar jenazah

Ada bukti pelaksanaan D. Bukti supervisi:

monitoring, evaluasi, dan tindak 1) Bukti form ceklis
lanjut kepatuhan prinsipprinsip 2) Bukti pelaksanaan supervisi
PPI sesuai dengan peraturan W. • IPCN
perundang-undangan. (D,W ) • Kepala/staf kamar jenazah
 Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.

Elemen Penilaian Target Penanggung

Jawab
Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang pengelolaan benda tajam dan
jarum untuk menurunkan cedera serta

R. SK tentang pengelolaan benda
tajam dan jarum

mengurangi risiko infeksi yang meliputi

butir 1 sampai dengan 3 yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)

Benda tajam dan jarum sudah O. Lihat kepatuhan petugas dalam

dikumpulkan, disimpan di dalam wadah
yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna
kuning, diberi label infeksius, dan
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
(O,W)
Pengelolaan benda tajam dan jarum
dilaksanakan sesuai dengan regulasi.
(O,W)
pengelolaan benda tajam dan
jarum sesuai prinsip PPI
W. • IPCN
• IPCLN
• Kepala/staf unit pelayanan
• Petugas cleaning service
O. Lihat tempat pengelolaan
benda tajam/incinerator/TPS
B3
W. • IPCN
• IPCLN
• Petugas incenerator
Sambungan Standar PPI 7.5.........
Elemen Penilaian
Bila pengelolaan benda tajam
dan jarum dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki
izin dan sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. (D,O,W)
Ada bukti data dokumen
limbah benda tajam dan jarum.
(lihat juga di PPI 7.2). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan
supervisi dan monitoring oleh
IPCN terhadap pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai
dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan
monitoring kepatuhan prinsip-
prinsip PPI. (D,W)
Target Penanggung
Jawab
D. 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar RS
2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin incenerator

4) Bukti sertifikasi mutu
O. Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang dilakukan oleh
pihak RS
W. • IPCN
• IPSRS
D. Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang
dikelola
W. • IPCN • IPSRS • Penanggung jawab kesling
• Penanggung jawab cleaning service
D. Bukti supervisi
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
O. Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda
tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
W. • IPCN • IPSRS • Penanggung jawab kesling
• Penanggung jawab cleaning service
• Kepala unit/Kepala ruangan
D. Bukti supervisi
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
W. • IPCN • IPSRS • Penanggung jawab kesling
• Penanggung jawab cleaning service
• Kepala unit/Kepala ruangan
 Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.

Elemen Penilaian Target Penanggung

Jawab


Rumah sakit menetapkan regulasi tentang R. SK penetapan tentang pelayanan
pelayanan makanan di rumah sakit yang makanan di RS
meliputi butir 1 dan 2 yang ada pada
maksud dan tujuan. (R )

Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan O. Lihat pelaksanaan pengelolaan

bahan makanan, pengolahan, makanan
pembagian/pemorsian, dan distribusi
makanan sudah sesuai dengan peraturan W. Kepala/staf gizi
perundang-undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan penyimpanan O. Lihat pelaksanaan penyimpanan

makanan dan produk nutrisi dengan bahan makanan dan produk nutrisi
memperhatikan kesehatan lingkungan
meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, W. Kepala/staf gizi
kelembapan, ventilasi, dan keamanan
untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring D. Bukti supervisi:

kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai 1) Bukti form ceklis
dengan peraturan perundang-undangan. 2) Bukti pelaksanaan
(D,W ) monitoring/supervisi sesuai prinsip PPI
W. • Komite/Tim PPI
• Kepala/staf gizi
 Standar PPI 7.7
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan
pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) serta pada
saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.


Elemen Penilaian Target Penanggung
Jawab

Rumah sakit menetapkan regulasi R. SK tentang

pengendalian mekanis dan teknis pengendalian/pemeriksaan
(mechanical dan engineering control) mekanis dan teknis
minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir 1 sampai dengan 5 yang ada
pada maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit menetapkan regulasi R. Regulasi tentang penilaian risiko

tentang penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal
meliputi butir 1 sampai dengan 6 yang
ada pada maksud dan tujuan. (R)
pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA)
bila ada renovasi, kontruksi dan
demolisi
Sambungan Standar PPI 7.7.............
Elemen Penilaian
Fasilitas yang tercantum pada
butir 1 sampai dengan 5 sudah
dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering
control). (D, O, W)
Rumah sakit telah
melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA)
pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai
dengan regulasi. (D,O,W)
Target Penanggung
Jawab

D. Bukti pelaksanaan pengendalian
mekanis dan teknis sudah dilakukan
O. Lihat ruangan tekanan positif,
biological safety cabinet; laminary
airflow hood; termostat di lemari
pendingin; pemanas air untuk
sterilisasi piring dan alat dapur
W. • IPSRS
• Kepala/staf unit terkait
D. Bukti pelaksanaan ICRA renovasi
bangunan, dan hasil pemantauan
kualitas udara akibat dampak renovasi
O. • Lihat pelaksanaan renovasi
• Lihat laporan pelaksanaan renovasi
W. • Komite/Tim PPI
• IPCN
• Bagian Umum
 Standar PPI 8
Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri untuk kewaspadaan (barrier
precautions) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari
penyakit menular serta melindungi pasien yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami.


Elemen Penilaian Target Penanggung
Jawab

Rumah sakit menetapkan regulasi R. Regulasi tentang penempatan

penempatan pasien dengan pasien dengan penyakit
penyakit menular dan pasien menular dan pasien yang
yang mengalami imunitas rendah mengalami immunitas renda
(immunocompromised). (R)

Rumah sakit menyediakan O. Lihat ruang isolasi untuk

ruangan untuk pasien yang pasien dengan
mengalami imunitas rendah immunocompromised
(immunocompromised) sesuai W. • IPCN
dengan peraturan • IPCLN
perundangundangan. (O,W) • Kepala/staf unit pelayanan
 Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempatan dan proses transfer pasien dengan airborne
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.

Elemen Penilaian Target Penanggung

Jawab
Rumah sakit menetapkan regulasi
penempatan dan proses transfer
R. 
Regulasi penempatan dan proses transfer pasien
airborne diseases di dalam rumah sakit dan
pasien airborne diseases di dalam keluar rumah sakit.
rumah sakit dan keluar rumah
sakit. (R)

Penempatan dan transfer pasien O. Lihat penempatan pasien airborne diseases,

airborne diseases sesuai dengan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
peraturan perundang-undangan lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1)
termasuk di ruang gawat darurat W. • Kepala/staf IGD • Kepala/staf rawat jalan •
dan ruang lainnya. (O,W) Kepala/staf rawat inap • IPCN • IPCLN

Ada bukti pelaksanaan supervisi D. Bukti supervisi:

dan monitoring oleh IPCN
terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases
sesuai dengan prinsip PPI.
(D,O,W)
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
O. Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
W. • Kepala/staf IGD • Kepala/staf rawat jalan •
Kepala/staf rawat inap • IPCN • IPCLN
 Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik).


Elemen Penilaian Target Penanggung
Jawab
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan R. Regulasi tentang penempatan pasien
pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat infeksi “air borne” dalam waktu
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar singkat jika rumah sakit tidak
dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mempunyai kamar dengan tekanan
mekanik). (R) negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik). (Lihat PPI 8 EP1 dan PPI
8.1 EP 1)
Penempatan pasien infeksi “air borne” dalam O. Lihat penempatan pasien dan hasil
waktu singkat jika rumah sakit tidak monitoring secara rutin
mempunyai kamar dengan tekanan negatif W. • Kepala/staf IGD
sesuai dengan peraturan perundang-undangan • Kepala/staf rawat inap
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang • IPCN• IPCLN
lainnya. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D. Bukti supervisi:
monitoring oleh IPCN terhadap penempatan 1) Bukti form ceklis
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat 2) Bukti pelaksanaan supervisi
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar O. Lihat penempatan pasien infeksi air
dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip borne
PPI. (D,O,W) W. • Kepala/staf IGD • Kepala/staf
rawat inap • IPCN • IPCLN
 Sambungan Standar PPI 8.2............
Elemen Penilaian
Ada bukti pelaksanaan monitoring
ruang tekanan negatif dan
penempatan pasien secara rutin.
(D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada
staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi lonjakan pasien
masuk dengan penyakit menular
atau rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan mekanik).
(D,W)
Rumah sakit mempunyai jejaring
rujukan dengan rumah sakit lain
untuk pasien air borne disease. (D,W)
Target Penanggung
Jawab

D. Bukti supervisi: 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
O. Lihat penempatan pasien dan hasil
monitoring secara rutin
W. • Kepala/staf IGD • Kepala/staf
rawat jalan • Kepala/staf rawat
inap • IPCN • IPCLN
D. Bukti pelaksanaan edukasi staf
tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit
menular
W. • Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
D. Bukti tentang kerjasama RS dengan
RS rujukan
W. • Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat inap
 Standar PPI 8.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.

Elemen Penilaian Target Penanggung

Rumah sakit menetapkan regulasi bila
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne. (R)
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi
dengan tekanan negatif bila terjadi
ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan
peraturan perundangan. (O,W)

Jawab
R. Regulasi tentang penetapan
bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air
borne
O. Lihat ketersediaan ruang
isolasi dengan tekanan negatif,
bila terjadi ledakan pasien
W. • Komite/Tim PPI
• IPCN • IPCLN
• Kepala/staf rawat inap

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf
tentang pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne. (D,W)
D. Bukti pelaksanaan edukasi staf
tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne
W. • Komite/Tim PPI • IPCN
• IPCLN
• Kepala/staf rawat inap
 Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah
dan mengendalikan infeksi.
Elemen Penilaian Target Penanggung
Jawab

Rumah sakit menetapkan regulasi hand
hygiene yang mencakup kapan, di mana,
dan bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand wash) dan
atau dengan disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R)
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk
sekali pakai tersedia di tempat cuci
tangan dan tempat melakukan disinfeksi
tangan. (O)
Hand hygiene sudah dilaksanakan
dengan baik. (S,O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand
hygiene kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak. (D,W)

R. Regulasi tentang hand hygiene
O. Lihat kelengkapan fasilitas hand
hygiene antara lain sabun,
disinfektan, serta tissu/handuk
sekali pakai tersedia di tempat
cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan
S. Peragaan hand hygiene oleh staf
O. Lihat pelaksanaan hand hygiene
secara konsisten diarea yang
sudah ditetapkan
D. Bukti pelaksanaan pelatihan
tentang hand hygiene
W. • Staf RS • Tenaga kontrak,
magang dan tenant
 Standar PPI 9.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.

Elemen Penilaian Target Penanggung

Rumah sakit menetapkan regulasi


R. Regulasi tentang
Jawab

penggunaan alat pelindung diri, tempat penggunaan APD

yang harus menyediakan alat
pelindung diri, dan pelatihan cara
memakainya. (R)

Alat pelindung diri sudah digunakan O. Lihat kepatuhan

secara tepat dan benar. (O,W) penggunaan Alat pelindung
diri /APD
W. Staf terkait
Ketersediaan alat pelindung diri sudah O. Lihat ketersediaan alat
cukup sesuai dengan regulasi. (O) pelindung diri

Ada bukti pelaksanaan pelatihan D. Bukti pelaksanaan pelatihan

penggunaan alat pelindung diri kepada tentang penggunaan APD
semua pegawai termasuk tenaga W. • Staf RS • Tenaga kontrak,
kontrak. (D,W) magang dan tenant
 Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik
penting bagi rumah sakit.

Elemen Penilaian Target Penanggung

Ada regulasi sistem manajemen data

terintegrasi antara data surveilans dan data
R.

Regulasi tentang manajemen data
terintegrasi antara data surveilens
Jawab

indikator mutu. (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R) dan data indikator mutu, termasuk
PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite D. Bukti rapat tentang pembahasan
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan hasil surveilans dan merancang
Pasien) serta Organisasi PPI untuk membahas ulang untuk perbaikan
hasil surveilans dan merancang ulang untuk W. • Komite/Tim PMKP •
perbaikan. (D,W) Komite/Tim PPI • Kepala
bidang/divisi pelayanan
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis D. Bukti pengumpulan data, analisis
untuk mendukung kegiatan PPI termasuk dan rencana perbaikannya
data infeksi berdasar atas epidemiologik
penting dimonitor dan didokumentasikan. W. • Komite/Tim PMKP •
(lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) Komite/Tim PPI

Ada bukti penyampaian hasil analisis data
dan rekomendasi kepada Komite PMKP
setiap tiga bulan. (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3).
(D,W)
D. Bukti penyampaian hasil analisis
data dan rekomendasi kepada
Komite PMKP setiap tiga bulan
W. • Komite/Tim PMKP •
Komite/Tim PPI
 Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien,
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.


Elemen Penilaian Target Penanggung
Jawab
Rumah sakit menetapkan regulasi program R. Program pelatihan dan
pelatihan dan edukasi tentang PPI yang edukasi tentang PPI
meliputi butir 1 sampai dengan 5 yang ada
pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk D. 1) Bukti pelaksanaan
semua staf klinik dan nonklinik sebagai pelatihan untuk semua
bagian dari orientasi pegawai baru tentang staf klinis dan non klinis
regulasi dan praktik program PPI. (lihat oleh narasumber yang
KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W) kompeten
2) Bukti pelaksanaan
orientasi
W. • Diklat • Komite/Tim
PPI • Peserta
pelatihan/orientasi
 Sambungan Standar PPI 11............

Elemen Penilaian Target Penanggung

Ada bukti pelaksanaan edukasi
secara berkala bila ada perubahan
kebijakan, prosedur, serta praktik
program PPI dan bila ada
Jawab
D. Bukti pelaksanaan pelatihan secara

berkala bila ada perubahan
regulasi/ kecenderungan khusus

kecenderungan khusus (new/re- W. • Diklat

emerging diseases) data infeksi
untuk staf klinis dan nonklinis.
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi
untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung tentang program PPI.
(D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian D. Bukti penyampaian hasil
temuan dan data berasal dari
kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu
(measurement) ke seluruh unit di
rumah sakit sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah sakit. (D)
• Komite/Tim PPI
• Peserta pelatihan
D. Bukti pelaksanaan edukasi untuk
pasien, keluarga dan pengunjung
W. • Diklat • Komite/Tim PPI • Tim
PKRS
• Pasien/keluarg
• Pengunjung
pengukuran mutu keseluruh unit di
RS secara berkala