CEKLIST DOKUMEN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Elemen Penilaian PPI 1 Telusur POKJA TERKAIT KET

1. Ada penetapan Komite atau Tim R Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi
pencegahan pengendalian infeksi, dengan uraian tugasnya
dilengkapi dengan tanggung jawab dan - SK Pembentukan Komite
tugas meliputi 1) sampai 4) pada maksud - Pedoman
dan tujuan dan sesuai dengan peraturan - Panduan
perundang-undangan. (R)

2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan
koordinasi ketua Komite atau Tim PPI IPCN, termasuk tentang:
dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan 1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur
kompleksitas pelayanan rumah sakit. 2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
(D,W)
W x Komite/Tim PPI
x IPCN
3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan D Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS
PPI oleh ketua organisasi kepada setiap 3 bulan
pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan.
(D,W). W x Komite/Tim PPI
x Direktur RS

Elemen Penilaian PPI 2 Telusur

1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian
PPI/IPCN (Infection Prevention and Control tugasnya
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi - SK Pembentukan IPCN
sesuai dengan regulasi. (R )

2. Ada bukti perawat PPI/IPCN D Bukti supervisi IPCN:

melaksanakan pengawasan serta 1) Bukti form ceklis
supervisi semua kegiatan pencegahan 2) Bukti pelaksanaan supervisi
dan pengendalian infeksi. (D,W )
W x IPCN
x Kepala unit/Kepala ruangan
x Kepala Instalasi
3. Ada bukti terlaksana pelaporan perawat D Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI
PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI.
(D,W) x Ketua Komite/Tim PPI
W x IPCN

Elemen Penilaian PPI 3 Telusur POKJA TERKAIT KETERANGAN

1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan

penghubung PPI/IPCLN (Infection uraian tugasnya
Prevention and Control >inŬ Nurse) - SK Penetapan IPCLN
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
dengan peraturan perundang undangan (R
)

2. Ada bukti pelaksanaan tugas perawat D Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung
penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) PPI/IPCLN
sampai dengan f) pada maksud dan
tujuan. (D,W)

Elemen Penilaian PPI 4 Telusur POKJA TERKAIT KETERANGAN

1. Tersedia anggaran yang cukup untuk R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI
menunjang pelaksanaan program PPI. (R) - SK Anggaran
- RBA

2. Tersedia fasilitas yang cukup untuk O Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang kegiatan
menunjang pelaksanaan program PPI. PPI, antara lain hand rub, tissue, APD, dll
(O,W)
x Komite/Tim PPI
W x Kepala unit/Kepala ruangan

3. Rumah sakit mempunyai sistem informasi D Bukti data dan analisis angka infeksi yang SIM-RS
untuk mendukung program PPI, dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1
khususnya terkait dengan data dan
analisis angka infeksi. (D,O,W) O Lihat SIM-RS, softǁare dan Śardǁare

W x Komite/Tim PPI
x IPCN
x IPCLN
x Staf SIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan sumber D Bukti tersedia sumber informasi dan referensi
informasi dan referensi terkini yang O terkini
dapat diperoleh dari a) sampai W Lihat sumber informasi dan referensi
dengan f) pada maksud dan tujuan.
(D,O,W) x Komite/Tim PPI
x IPCN
x Staf SIM-RS

Elemen Penilaian PPI 5 Telusur POKJA TERKAIT KETERANGAN

1. Ada program PPI dan kesehatan kerja R 1) Program tentang PPI KKS 8.2 EP. 1
yang komprehensif di seluruh rumah 2) Program kesehatan dan keselamatan staf
sakit untuk menurunkan risiko infeksi sesuai dengan KKS 8.2 EP 1
terkait - SK Program PPI
dengan pelayanan kesehatan pada - Pedoman Program PPI
pasien yang mengacu dan sesuai - SPO
dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini, dan
peraturan perundang-undangan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan program PPI
untuk menurunkan risiko tertular infeksi
pada pasien. (D,O,W,S)
D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a. s/d
g. di maksud dan tujuan
O Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan
(Hand Hygiene, APD, penempatan pasien, dll)

x Komite/Tim PPI
W x IPCN
x IPCLN
x Kepala bidang/divisi keperawatan
x Kepala unit pelayanan/Kepala ruang

Peragaan Hand HYGNIE

S

3. Ada bukti pelaksanaan program PPI
untuk menurunkan risiko tertular infeksi
pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan
kerja). (lihat juga KKS 8.4). (D,O,W,S)
D Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi:
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai

O Lihat pelaksanaan hand hygiene dan

penggunaan APD

W x Komite/Tim PPI
x IPCN
x IPCLN
x Kepala SDM

S Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD

4. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a. s/d
PPI yang meliputi butir a) sampai dengan g. di maksud dan tujuan
g) pada maksud dan tujuan. (D,W ) x Komite/Tim PPI
x IPCN
W x IPCLN
x Kepala bidang/divisi keperawatan
x Kepala unit pelayanan/Kepala ruang

Elemen Penilaian PPI 6 x Komite/Tim PPI TELUSUR

x IPCN
Regulasi tentang pelaksanaan surveilans
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R
tentang pelaksanaan surveilans meliputi -x IPCLN
SK Pelaksanaan Surveilans
butir a) sampai dengan f), pada maksud -x Kepala
PANDUANbidang/divisi keperawatan
dan tujuan. (R) x- Kepala
SPO unit pelayanan/Kepala ruang

2. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan
data dari butir a) sampai dengan f),
analisis dan interpretasi data, serta
membuat prioritas untuk menurunkan
tingkat infeksi. (D,W )
D Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a)
sampai dengan f) disertai dengan:
1) Bukti analisis dan intepretasi data
W 2) Bukti penetapan prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi

x Kepala bidang/divisi pelayanan

x Kepala unit pelayanan
x Komite/Tim PPI
x IPCN
x IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan strategi D Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian
pengendalian infeksi berdasar atas infeksi berdasar atas prioritas, sesuai dengan EP 2
prioritas untuk menurunkan
tingkat infeksi. (D,W ) x Kepala bidang/divisi pelayanan
W x Kepala unit pelayanan
x Komite /Tim PPI
x IPCN
x IPCLN

4. Ada bukti rumah sakit membandingkan D Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi
angka kejadian infeksi rumah sakit dengan RS dengan RS lain
kejadian di rumah sakit lain. (D,W)
W x Komite/Tim PPI
x IPCN
Elemen Penilaian PPI 6.1 Telusur
1. Ada bukti rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan analisis PMKP
investigasi dan analisis risiko infeksi serta risiko infeksi yang diintegrasikan dengan program
diintegrasikan dengan program mutu dan mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien. (D,W) W x Komite/Tim PPI
x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN

D Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak lanjut PMKP

2. Ada bukti rumah sakit telah merancang dari EP 1
ulang penurunan infeksi berdasar atas W
investigasi dan hasil analisis. (D,W) x Komite/Tim PPI
x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN

3. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak PMKP
melaksanakan rancang ulang yang ada di lanjut dari EP 2
EP 2 (D,W)
W x Komite/Tim PPI
x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN
Elemen Penilaian PPI 6.2 Telusur POKJA TERKAIT KETERANGAN
1. Ada bukti rumah sakit secara proaktif D Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) PMKP
melakukan asesmen risiko infeksi yang setahun sekali berupa daftar risiko
dapat terjadi paling sedikit setahun sekali.
(D,W) W x Komite/Tim PPI
x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN
x Kepala bidang/divisi
x Kepala unit pelayanan
2. Ada bukti rumah sakit menyusun D Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi (tata PMKP
strategi untuk menurunkan risiko infeksi kelola penurunan infeksi) sebagai tindak lanjut dari EP
tersebut. (D,W) 1

W x Komite/Tim PPI
x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN
x Kepala bidang/divisi
x Kepala unit pelayanan
Elemen Penilaian PPI 7 Telusur
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada
pada prosedur dan proses asuhan invasif prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA) seperti
yang berisiko infeksi serta strategi untuk antara lain pencampuran obat suntik, pemberian
menurunkan risiko infeksi. (R) suntikan, terapi cairan, punksi lumbal.
- SK Menetapkan Risiko Infeksi
- Pedoman
- SPO
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada PMKP
asuhan invasif serta strategi untuk prosedur dan proses asuhan invasif
menurunkan risiko infeksi. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola
W risiko infeksi)

x Komite/Tim PPI
x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN
x Kepala bidang/divisi
x Kepala unit pelayanan
3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada prosedur
dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi. (D,O,W,S)
D Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola PMKP
risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2
O Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal

x Komite/Tim PPI
W x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN
x Kepala unit/Kepala ruangan

Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian

S suntikan, terapi cairan, punksi lumbal

4. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk
kegiatan pelatihan untuk menurunkan menurunkan risiko infeksi
risiko infeksi di dalam proses-proses
kegiatan tersebut. (D,W) W x Kepala diklat
x Peserta pelatihan
Elemen Penilaian PPI 7.1 Telusur POKJA TERKAIT KETERANGAN
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada
pada proses kegiatan penunjang proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta
pelayanan (medik dan nonmedik) yang strategi pencegahannya
berisiko terjadi infeksi serta strategi - Panduan
pencegahannya meliputi butir a) sampai - SK
dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) - SPO

2. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada PMKP
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan prosedur dan proses sterilisasi
sterilisasi alat. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola
risiko infeksi)

W x Komite/Tim PPI
x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN
x Kepala bidang/divisi
x Kepala unit sterilisasi
3. . Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada PMKP
untuk menurunkan risiko infeksi pengelolaan linen/londri
pada kegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola
linen/londri. (D,W) risiko infeksi)

W x Komite/Tim PPI
x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN
x Kepala bidang/divisi
x Kepala unit linen/londri

4. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada PMKP, IPSRS
untuk menurunkan risiko infeksi pengelolaan sampah
pada kegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola
sampah. (D,W) risiko infeksi)

W x Komite/Tim PPI
x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN
x Kepala bidang/divisi
x IPSRS

5. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
untuk menurunkan risiko infeksi penyediaan makanan
pada kegiatan penyediaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola
makanan. (D,W) risiko infeksi)

x Komite/Tim PPI
W x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN
x Kepala bidang/divisi
x Kepala gizi
 6. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada PMKP
untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah
kamar jenazah. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola
risiko infeksi)
W
x Komite/Tim PPI
x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x Kepala bidang/divisi
x Kepala kamar jenazah

Elemen Penilaian PPI 7. 2 TELUSUR POKJA TERKAIT KETERANGAN

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk
tentang pelayanan sterilisasi sesuai desinfeksi di RS
dengan peraturan perundang- undangan. - SK
(R) - Panduan
- SPO

2. Ada bukti alur dekontaminasi, D 1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi

precleaning, cleaning, desinfeksi, dan
sterilisasi peralatan medis di pusat
sterilisasi sudah sesu3ai dengan prinsip-
prinsip PPI. (D,O,W)
2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi
O x Lihat alur dekontaminasi, precleaning,
cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi
peralatan medis di unit sterilisasi
W  Kepala/ staf sterilisasi
 IPCN

3. Rumah sakit mengoordinasikan D Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan

pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi
pusat sterilisasi. (D,O,W)
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar
O unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam

x IPCN
x Kepala/staf sterilisasi
W x Unit terkait
4. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi D Bukti supervisi sterilisasi:
dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi 1) Bukti form ceklis
seragam. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi

Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar

O unit sterilisasi

x IPCN
x Kepala/staf sterilisasi
W x Unit terkait
Elemen Penilaian PPI 7.2.1 TELUSUR
1. Ada regulasi tentang penetapan batas R Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan
kadaluarsa bahan medis habis pakai dan medis habis pakai, termasuk penetapan perbekalan
yang akan digunakan kembali (reuse farmasi/peralatan single use yang dilakukan re-use
meliputi butir a) sampai dengan sampai - SK
dengan g)pada maksud dan tujuan. (R) - Panduan
- SPO

2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut
(reuse) bahan medis habis pakai sesuai pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
butir a) sampai dengan g) pada maksud medis habis pakai
dan tujuan. (D,O,W) O
Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuseͿ
bahan medis habis pakai
W
x IPCN
x Kepala/staf unit pelayanan
Elemen Penilaian PPI 7.3 TELUSUR
1. Ada unit kerja atau penanggungjawab R Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau
pengelola linen/londri yang penanggung jawab bila dilakukan dengan kontrak
menyelenggarakan penatalaksanaan (outsourcing)
sesuai dengan peraturan perundang- - SK
undangan. (R) - Panduan
- SPO
2. . Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai O Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri
dengan peraturan perundang-undangan.
(O,W) W x IPCN
x Kepala/staf londri
3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di O x Lihat proses pengiriman atau penyimpanan
luar rumah sakit, harus memenuhi linen/londri dengan pihak di luar RS
sertifikasi mutu dan sesuai dengan x Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga
peraturan perundang undangan (O, W) W
x IPCN

Elemen Penilaian PPI 7.3.1 Telusur

1. Ada regulasi pengelolaan linen/londri R Regulasi tentang pengelolaan linen/londri
sesuai dengan peraturan perundang- - Panduan
undangan. (R) - SK
- SPO
 2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada O x Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada
pengelolaan linen/londri, termasuk pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan,
pemilahan, transportasi, pencucian, transportasi, pencucian, pengeringan,
pengeringan, penyimpanan, dan penyimpanan, dan distribusi
distribusi. (O,W) x Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/londri di
luar RS

W x IPCN
x Kepala/staf linen/londri
x Petugas linen ruangan
3. Petugas pada unit londri menggunakan O x Lihat penerapan penggunaan APD
alat pelindung diri (APD) sesuai dengan x Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
ketentuan. (O,W) linen/londri di luar RS

W Kepala/staf linen/londri

4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi:

monitoring oleh IPCN terhadap
pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. O
(D,O,W)
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI

W x IPCN
x Kepala/staf linen/londri
Elemen Penilaian PPI 7.4 TELUSUR

1. Ada regulasi tentang pengelolaan limbah R Regulasi tentang pengelolaan limbah RS

rumah sakit untuk meminimalkan risiko - SK
infeksi yang meliputi butir a) sampai - Panduan
dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) - SPO

2. Pengelolaan limbah cairan tubuh D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak
infeksius sesuai dengan regulasi dan lanjutnya
dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
tindak lanjutnya. (D,O,W) limbah infeksius sesuai prinsip PPI

D x Penanggung jawab kesling

x Petugas House Keeping
x Petugas TPS
x Petugas Incinerator
3. Penanganan dan pembuangan darah D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak
serta komponen darah sesuai dengan lanjutnya
regulasi dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W) Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan
O pembuangan darah
sesuai prinsip PPI

x Penanggung jawab kesling

W x Kepala/staf laboratorium
x Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)

4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak
regulasi. (D,O,W) lanjutnya

Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan

O limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS

x Penanggung jawab kesling

W x Penanggung jawab IPAL
x Kepala/staf radiologi
x Kepala/staf laboratorium

5. Pelaporan pajanan limbah infeksius D 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius

sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan 2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya
lanjutnya. (D,O,W)
O Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS B-
3/pengolahan limbah infeksius

W x IPCN
x Kepala/staf unit/kepala ruangan
x Kepala/staf radiologi
x Kepala/staf laboratorium

6. Ada bukti penanganan (handling) serta O Lihat penanganan /handling pembuangan darah dan
pembuangan darah dan komponen darah komponen darah
sudah dikelola sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W) x Kepala/staf kamar operasi
W x Kepala/staf BDRS
x Kepala/staf kamar bersalin
x Kepala/staf laboratorium
 7. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi:
monitoring terhadap kegiatan butir a) 1) Bukti form ceklis
sampai dengan e) pada maksud dan 2) Bukti pelaksanaan supervisi
tujuan. (D,O,W)
O Lihat lokasi pengelolaan limbah RS

x IPCN
x Kepala/staf kamar operasi
W x Kepala/staf BDRS
x Kepala/staf kamar bersalin
x Kepala/staf laboratorium
x Kepala/staf kamar jenazah Staf terkait
8. Bila pengelolaan limbah dilaksanakan D 1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar
oleh pihak rumah sakit harus berdasar RS yang memiliki izin dan m u tu
atas kerjasama dengan pihak yang 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan perundang-undangan O Lihat proses pengelolaan limbah
(lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)
x IPCN
W x Penanggung jawab kesling
x Petugas pengelolaan limbah
Elemen Penilaian PPI 7.4.1 Telusur
1. Pemulasaraan jenazah dan bedah D Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan
mayat sesuai dengan regulasi. (D,O,W) bedah mayat

Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah

O mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan

x IPCN
W x Kepala/staf kamar jenazah

2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan O Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah dan
kamar bedah mayat sudah dikelola bedah mayat
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W) W x IPCN
x Kepala/staf kamar jenazah
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi:
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai 1) Bukti form ceklis
dengan peraturan perundang- 2) Bukti pelaksanaan supervisi
undangan. (D,W) W
x IPCN
x Kepala/staf kamar jenazah
Elemen Penilaian PPI 7.5 Telusur

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum
tentang pengelolaan benda tajam dan - SK
jarum untuk menurunkan cedera serta - Panduan
mengurangi risiko infeksi yang meliputi - SPO
butir a) dan b) yang ada pada maksud
dan tujuan. (R)

2. Benda tajam dan jarum sudah O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
dikumpulkan, disimpan di dalam wadah benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
yang tidak tembus, tidak bocor,
berwarna kuning, diberi label infeksius, x IPCN
dan dipergunakan hanya sekali pakai x IPCLN
sesuai dengan peraturan perundang- W x Kepala/staf unit pelayanan
undangan. (O,W) x Petugas cleaning service
3. Pengelolaan benda tajam dan jarum O Lihat tempat pengelolaan benda
dilaksanakan sesuai dengan regulasi. tajam/incinerator/TPS B3
(O,W)
W x IPCN
x IPCLN
x Petugas incenerator
4. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum D 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit pihak luar RS
harus berdasar atas kerjasama dengan 2) Bukti izin transporter
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi 3) Bukti izin incenerator
mutu sesuai dengan peraturan 4) Bukti sertifikasi mutu
perundang-undangan. (D,O,W)
O Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang
dilakukan oleh pihak RS

x IPCN
W x IPSRS
5. Ada bukti data dokumen limbah benda D Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum
tajam dan jarum. (lihat juga di PPI 7.2). yang dikelola
(D,W)
W x IPCN
x IPSRS
x Penanggung jawab kesling
x Penanggung jawab cleaninŐ service
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap
pengelolaan benda tajam dan jarum
sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
(D,O,W)
D Bukti supervisi
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI

W x IPCN
x IPSRS
x Penanggung jawab kesling
x Penanggung jawab cleaning service
x Kepala unit/Kepala ruangan
Elemen Penilaian PPI 7.6 TELUSUR

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi penetapan tentang pelayanan makanan di RS

tentang pelayanan makanan di rumah - SK Penetapan Pelayanan Makanan
sakit yang meliputi butir a) dan b) pada - Pedoman
maksud dan tujuan. (R ) - SPO
2. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan O Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan
bahan makanan, pengolahan,
pembagian/ pemorsian, dan distribusi W Kepala/staf gizi
makanan
3. 1.
Ada sudah sesuai dengan
bukti pelaksanaan peraturan
penyimpanan O Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan
perundang-undangan.
makanan, bahan makanan (O,W)
dan produk makanan dan produk nutrisi
nutrisi dengan memperhatikan
kesehatan lingkungan meliputi W Kepala/staf gizi
sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan
untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi:
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai 1) Bukti form ceklis
dengan peraturan perundang- 2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi sesuai
undangan. (D,W ) prinsip PPI

W x Komite/Tim PPI
x Kepala/staf gizi
Elemen Penilaian PPI 7.7 TELUSUR

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan mekanis

pengendalian mekanis dan teknis dan teknis
(ŵecŚanical dan enŐineerinŐ control) - SK
minimal untuk fasilitas yang tercantum - Pedoman
pada butir a) sampai dengan e) yang - SPO
ada pada maksud dan tujuan. (R)
 2. Fasilitas yang tercantum pada butir a)
sampai dengan e) sudah dilakukan
pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering control).
(D, O, W)
D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan
teknis sudah dilakukan
O Lihat ruangan tekanan positif,Biological Safety
cabinet, laminary airflow hood, thermostat di lemari
pendingin; pemanas air untuk sterilisasi piring dan
alat dapur

W x IPSRS
x Kepala/staf unit terkait

Elemen Penilaian PPI 7.7.1 TELUSUR

1. . Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal
meliputi butir 1) sampai dengan 6) yang
ada pada maksud dan tujuan. (R)
R Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk assessment/ICRA) bila
ada renovasi, kontruksi dan demolisi
- SK
- Pedoman
- SPO

2. Rumah sakit telah melaksanakan
penilaian risiko pengendalian infeksi
(infection control risK assessŵent/ICRA)
pada semua renovasi, kontruksi dan
demolisi sesuai dengan regulasi.
(D,O,W)
Elemen Penilaian PPI 8
D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan hasil
pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi
x Lihat pelaksanaan renovasi
O x Lihat laporan pelaksanaan renovasi
x Komite/Tim PPI
W x IPCN
x Bagian Umum
TELUSUR

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien dengan penyakit
penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami immunitas
menular dan pasien yang mengalami rendah
imunitas rendah - SK
(immunocompromised). (R) - Pedoman
- SPO

2. Rumah sakit menyediakan ruangan O Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan
untuk pasien yang mengalami immunocompromised
imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai x IPCN
dengan peraturan perundang- W x IPCLN
undangan. (O,W) x Kepala/staf unit pelayanan
 3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi:
monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis
penempatan pasien dengan 2) Bukti pelaksanaan supervisi
immunocompromised. (D)

Elemen Penilaian PPI 8.1 TELUSUR

1. Penempatan dan transfer pasien
airďorne diseases sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya. (O,W)
2. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap
penempatan dan proses transfer pasien
airďorne diseases sesuai dengan prinsip
PPI. (D,O,W)
O Lihat penempatan pasien airďorne diseases, termasuk
di ruang gawat darurat dan ruang lainnya dan
transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1)
W x Kepala/staf IGD
x Kepala/staf rawat jalan
x Kepala/staf rawat inap x IPCN
x IPCLN
D Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
O Lihat penempatan dan transfer pasien airďorne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya

W x Kepala/staf IGD
x Kepala/staf rawat jalan
x Kepala/staf rawat inap
x IPCN
x IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang D Bukti supervisi:
tekanan negatif dan penempatan pasien 1) Bukti form ceklis
secara rutin. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervise
O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
secara rutin

W x Kepala/staf IGD
x Kepala/staf rawat jalan
x Kepala/staf rawat inap
x IPCN
x IPCLN
 4. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan
tentang pengelolaan pasien infeksius jika pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk
terjadi lonjakan pasien masuk dengan dengan penyakit menular
penyakit menular atau rumah sakit tidak W
mempunyai kamar dengan tekanan x Kepala/staf IGD
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). xKepala/staf rawat jalan
(D,W) xKepala/staf rawat inap
x IPCN
x IPCLN

5. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan
dengan rumah sakit lainnya
x Kepala/staf IGD
W x Kepala/staf rawat inap

Elemen Penilaian PPI 8.2 TELUSUR

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien infeksi “air
penempatan pasien infeksi “air borne” borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
mempunyai kamar dengan tekanan (ventilasi alamiah dan mekanik).
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 EP 1)
(R) - Pedoman
- SK
- SPO
2. Penempatan pasien infeksi ͞air ďorne͟ O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak secara rutin
mempunyai kamar dengan tekanan
negatif sesuai dengan peraturan W x Kepala/staf IGD
perundang-undangan termasuk di ruang x Kepala/staf rawat inap
gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) x IPCN
x IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi:
monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis
penempatan pasien infeksi air ďorne 2) Bukti pelaksanaan supervisi
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak O
mempunyai kamar dengan tekanan Lihat penempatan pasien infeksi air ďorne
negatif sesuai dengan prinsip PPI.
(D,O,W) W x Kepala/staf IGD
x Kepala/staf rawat inap
x IPCN
x IPCLN
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang D Bukti supervisi:
tekanan negatif dan penempatan pasien 1) Bukti form ceklis
secara rutin. (D,O,W) O 2) Bukti pelaksanaan supervisi

W x Lihat hasil monitoring

x Lihat kesesuaian penempatan pasien

x Kepala/staf rawat inap

x IPCN
x IPCLN

5. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan
tentang pengelolaan pasien infeksius jika pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk
terjadi lonjakan pasien masuk dengan dengan penyakit menular
penyakit menular atau rumah sakit tidak W
mempunyai kamar dengan tekanan x Kepala/staf rawat inap
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). x IPCN
(D,W) x IPCLN
6. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan
dengan rumah sakit lain untuk pasien air
ďorne disease. (D,W) W x Kepala/staf IGD
x Kepala/staf rawat inap
Elemen Penilaian PPI 8.3 TELUSUR
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bila R Regulasi tentang penetapan bila terjadi
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
infeksi air borne͘ (R) -Pedoman
- SK
SPO
2. Rumah sakit menyediakan ruang isolasi O Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan
dengan tekanan negatif bila terjadi negatif, bila terjadi ledakan pasien
ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan
peraturan perundangan. (O,W) W x Komite/Tim PPI
x IPCN
x IPCLN
x Kepala/staf rawat inap
3. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan
tentang pengelolaan pasien infeksius jika pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak)
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit penyakit infeksi air borne
infeksi air borne. (D,W) W
x Komite/Tim PPI
x IPCN
x IPCLN
x Kepala/staf rawat inap

Elemen Penilaian PPI 9 TELUSUR

1. Rumah sakit menetapkan regulasi Śand R Regulasi tentang Hand Hygiene
ŚLJŐiene yang mencakup kapan, di - Pedoman
mana, dan bagaimana melakukan cuci - SK
tangan mempergunakan sabun (Hand - SPO
Wash) dan atau dengan disinfektan
(Hand Rubs) serta ketersediaan fasilitas
Hand Hygiene (R)
2. Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk O Lihat kelengkapan fasilitas Hand Hygiene antara lain
sekali pakai tersedia di tempat cuci sabun, disinfektan, serta tissu/handuŬ sekali pakai
tangan dan tempat melakukan disinfeksi tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
tangan. (O) melakukan disinfeksi tangan

3. Hand hygiene sudah dilaksanakan S Peragaan Hand Hygiene oleh staf

dengan baik. (S,O)
O Lihat pelaksanaan Hand Hygiene secara
konsisten diarea yang sudah ditetapkan
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan Hand D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang Hand
Hygiene kepada semua pegawai termasuk Hygiene
tenaga kontrak. (D,W)
W x Staf RS
x Tenaga kontrak, magang dan tenant

Elemen Penilaian PPI 9.1 TELUSUR

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penggunaan APD

penggunaan alat pelindung diri, tempat - Pedoman
yang harus menyediakan alat pelindung - SK
diri, dan pelatihan cara memakainya. (R) - SPO

2. Alat pelindung diri sudah digunakan O Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri /APD
secara tepat dan benar. (O,W)
W Staf terkait

3. Ketersediaan alat pelindung diri sudah O Lihat ketersediaan alat pelindung diri
cukup sesuai dengan regulasi. (O)
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan
penggunaan alat pelindung diri kepada
semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
(D,W)
D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
penggunaan APD
W x Staf RS
x Tenaga kontrak, magang dan tenant

Elemen Penilaian PPI 10 TELUSUR

1. Ada regulasi sistem manajemen data R Regulasi tentang manajemen data MIRM, PMKP
terintegrasi antara data surveilans dan terintegrasi antara data surveilens dan data
data indikator mutu (lihat PMKP 2.1 EP indikator mutu, termasuk PMKP 2.1, PMKP
1). (R) 7 dan MIRM 1.1
-Pedoman
- SK
2. Ada bukti pertemuan berkala antara D Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans PMKP
Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan dan merancang ulang untuk perbaikan
Keselamatan Pasien) dengan Komite
atau Tim PPI untuk membahas hasil W x Komite/Tim PMKP
surveilans dan merancang ulang untuk x Komite/Tim PPI
perbaikan. (D,W) x Kepala bidang/divisi pelayanan
3. Ada bukti data dikumpulkan dan D Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana PMKP
dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI perbaikannya
termasuk data infeksi berdasar atas
epidemiologik penting dimonitor dan W x Komite/Tim PMKP
didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan x Komite/Tim PPI
EP 3). (D,W)
4. Ada bukti penyampaian hasil analisis D Bukti penyampaian hasil analisis data dan PMKP
data dan rekomendasi kepada Komite rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan
PMKP setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2
dan EP 3). (D,W) x Komite/Tim PMKP
W x Komite/Tim PPI

Elemen Penilaian PPI 11 TELUSUR

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Program pelatihan dan edukasi tentang PPI
program pelatihan dan edukasi tentang - Pedoman
PPI yang meliputi butir a) sampai dengan - SK
e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) - SPO
2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf
semua staf klinis dan nonklinis sebagai klinis dan non klinis oleh narasumber yang
bagian dari orientasi pegawai baru kompeten
tentang regulasi dan praktik program PPI. 2) Bukti pelaksanaan orientasi
(lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W)
W x Diklat
x Komite/Tim PPI
x Peserta pelatihan/orientasi
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi secara D Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada
berkala bila ada perubahan regulasi, serta perubahan regulasi/ kecenderungan khusus
praktik program PPI dan bila ada
kecenderungan khusus (neǁͬreͲeŵerŐinŐ x Diklat
diseases) data infeksi untuk staf klinis dan x Komite/Tim PPI
nonklinis. (D,W) W x Peserta pelatihan
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk D Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, PKRS
pasien, keluarga, dan pengunjung keluarga dan pengunjung
tentang program PPI. (D,W)
W x Diklat
x Komite/Tim PPI
x Tim PKRS
x Pasien/keluarga
x Pengunjung
5. Ada bukti pelaksanan penyampaian D Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu
temuan dan data berasal dari kegiatan keseluruh unit di RS secara berkala
pengukuran mutu/indikator mutu
(ŵeasureŵent) ke seluruh unit di rumah
sakit sebagai bagian dari edukasi berkala
rumah sakit (D)