SELF ASSESMENT POKJA PPI

(SNARS ed 1)

Elemen Metode
No Jenis Penilaian Skor Keterangan
Penilaian penilaian
1. Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan dan pengendalian infeksi,dilengkapi dan tanggung
jawab dan tugas meliputi 1-4 pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan peraturan R
perundang-undangan
Elemen
Penilaian PPI 1 2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan kordinasi ketua komite atau tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
DW
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit

3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
DW
sakit setiap 3 bulan

1. Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (infection Prevention Control nurs) dengan jumlah
R
dan kualifikasi sesuai dengan regulasi

2. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan serta supervisi semua kegiatan
DW
Elemen pencegahan dan pengendalian infeksi
Penilaian PPI 2

3. Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua komite/Tim PPI
DW

1 | 11
 1. Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN (infection Prevention Control Link
R
nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Elemen
Penilaian PPI 3
2. Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a-f pada maksud
DW
dan tujuan

1. Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI R

2. Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI OW

Elemen
Penilaian PPI 4 3. Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPI khususnya terkait
DOW
dengan data dan analisis angka infeksi

4. Rumah sakit mnyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari a-f
DOW
pada maksud dan tujuan

1. Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komperehensif diseluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan ksehatan pada pasien yang mengacu dan
R
sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini,dan peraturan perundang-undangan

Elemen 2. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien DOWS
Penilaian PPI 5
3. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis dan
DOWS
non klinis (kesehatan kerja)

4. Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi butir a-g pada maksud dan tujuan DOW
1. Rumah saki menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a sdf, pada
Elemen
maksud tujuan R
Penilaian PPI 6

2 | 11
 2. Ada buki pelaksanaan pengumpulan data dari butir a sd f, analisis dan interpretasi data, serta
membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi DW

3. Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan
tingkat infeksi DW

4. Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
rumah sakit lain DW

1. Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis resiko infeksi serta diintegrasikan
dengan program mutu da kesalamatan pasien DW
Elemen
2. Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
Penilaian PPI
hasil analisis DW
6.1
3. Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang yang ada di EP 2
DW

1. Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan assesmen resiko infeksi yang dapat terjadi
Elemen DW
paling sedikit setahun sekali
Penilaian PPI
6.2 2. Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunkan resiko infeksi tersebut DW

1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
R
infeksi serta strategi untuk menurunkan resiko infeksi

2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi DOWS
3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses
Elemen DOWS
asuhan invasif yang berisiko infeksi
Penilaian PPI 7

4. Rumah sakit telah elaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di dalam
DW
proses-proses kegiatan tersebut

3 | 11
 1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjangan pelayanan (medik
dan non medik) yang berisiko terjadi infeksi serta strategi pencegahannya meliputi a-e pada R
maksud dan tujuan

2. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi alat R
Elemen 3. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan
Penilaian PPI DW
linen/londri
7.1
4. Ada bukti identifkasi dan strategi untuk menurunkan risiko nfeksi pada kegiatan pengelolaan
DW
sampah
5. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan penyediaan
DW
makanan
6. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi dikamar jenazah DW

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
R
perundang-undangan

2. Ada bukti alur dekontaminasi,preclaning,cleaning,disinfeksi dan sterilisasi peralatan medis di

Elemen DOW
pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-prinsip PPI
Penilaian PPI
7.2
3. Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan desinfeksi diluar pusat sterilisasi DOW

4. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan desinfeksi diluar pusat steriisasi seragam DOW

1. Ada regulasi tentang penetapan batars kadaluarsa bahan medis habis pakai dan yanmg akan
R
digunakan kembali (reuse) meliputi butir a-g pada maksud dan tujuan
Elemen
Penilaian PPI
7.2.1
2. Ada bukti monitoring,evaluasi,dan tindak lanjut pelaksanaan pengunaan kembali (reuse) bahan
DOW
medis habis pakai sesuai butir a-g pada maksud dan tujuan

- 4 | 11
 1. Ada unit kerja atau penanggung jawab pengelola linen/londri yang menyelenggarakan
R
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Elemen 2. Bangunan,alur,dan fasilitas londri sesuai dengan peraturan perundang-undangan OW

Penilaian PPI
7.3
3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak diluar rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
OW
dan sesuai denganperaturan perundang undangan

1. Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan resiko infeksi yang
R
meliputi buti a-e pada maksud dan tujuan

2. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
DOW
monitoring,evaluasi serta tindak lanjutnya.

3. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi dan
DOW
dilaksanakan monitoring,evaluasi juga tindak lanjutnya

4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi DOW

Elemen
Penilaian PPI 5. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
DOW
7.4 monitoring,evaluasi,serta tindak lanjutnya

6. Ada bukti penanganan (handling)serta pembuangan darah dan komponen darah sudah dikelola
OW
sesuai dengan peraturan perundang-undangan

7. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan butir a-e pada maksud dan
DOW
tujuan

8. Bila pengelolaanlimbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasarkan atas
DOW
kerjasama dengan pihak dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan

5 | 11
 1. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi DOW

Elemen 2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
OW
Penilaian PPI peraturan perundang-undangan
7.4.1
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip- prinsip PPI sesuai deengan peraturan
DW
perundangundangan

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cidera serta mengurangi resiko infeksi yang meliputi butir a-b yang ada pada R
maksud dan tujuan

2. Benda tajam dan jarum sudah dikumplkan,disimpan dalam wadah yang tidak tembus,tidak
bocor,berwarna kuning diberi label infeksius dan dipergunakan hanaya sekali pakai sesuai OW
dengan peraturan perundang-undangan
3. Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi OW
Elemen
Penilaian PPI 4. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak rumah sakit harus berdasar
7.5 atas kerjasama dengan pihak yang memiliki ijin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan DOW
perundang-undangan.

5. Ada bukti data dokumen benda tajam dan jarum. DW

6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
DOW
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI,termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit

Elemen
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan dirumah sakit yg meliputi butir
Penilaian PPI R
a-b pada maksud dan tujuan
7.6

6 | 11
 2. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan makanan , pengelolahan,pembagian/pemorsian,dan
OW
distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan

3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi OW
sanitasi,suhu,pencahayaan,kelembapan,ventilasi dan kamanan untuk mengurangi risiko infeksi

4. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
DW
perundang-undangan
1. Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering kontrol) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada butir a-e yang ada pada R
maksud dan tujuan
Elemen
Penilaian PPI
7.7 2. Fasilitas yang tercantum pada butir a-e sudah dilakukan pengendalian mekanis dan teknis
DOW
(mechanical dan engineering control)

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko pengendaian infeksi (infection
control risk assesement/ICRA) bila ada renovasi,kontruksi dan demoisi yang minimal meliputi R
Elemen butir 1-6 yang ada pada maksud tan tujuan
Penilaian PPI
7.7.1
2. Rumah sakit telah melaksanakn penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
DOW
assessment/ICRA ) pada semua renovasi,kontruksi,dan demolisi sesuai dengan regulasi

1. Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien
R
yang mengalami imunitas rendah ( immunocompromised )
Elemen
Penilaian PPI 8 2. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami (immunocompromised) sesuai
dengan peraturan perundangan OW

7 | 11
 3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan psien dengan D
immunocompromised

1. Penempatan dan transfer pasien airbone diseases sesuai dengan peraturan perundang-
OW
undangan termasuk di ruaang gawat darurat dan ruang lainnya

2. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadapa penempatan dan proses
DOW
transfer pasien airbone diseases sesuai dengan prinsip PPI

Elemen 3. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin DOW
Penilaian PPI
8.1

4. Ada bukti diakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar DW
dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan meanik )

5. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lainnya

8 | 11
 1. Rumah sakit menetpak regulasi penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika
R
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif ( ventilasi alamiah dan mekanik )

2. Penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk diruang OW
gawat darurat dan ruang lainny

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan dengan tekanan DOW
Elemen negatif sesuai dengan ssuai dengan prinsip PPI
Penilaian PPI
8.2

4. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin DOW

5. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar DW
dengan tekanan negatif (Ventilasi alamiah dan mekanik )

6. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lain untuk pasien air borne
DW
disiases

9 | 11
 1. Rumah sakit menetapkan regulasi jika terjadi ledakan pasien (outbreak ) penyakit infeksi air
R
borne
Elemen
2. Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (
Penilaian PPI OW
outbreak ) sesuai dengan praturan perundangan
8.3
3. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolan pasien infeksus jika terjadi ledakan
DW
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne

1. Rumah sakit menetapaka hand hygiene yang mencakup kapan,dimana,dan bagaimana

melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash)dan atau dengan disinfektan (hand R
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hyegine

Elemen 2. Sabun,disinfektan,serta tissue/handuk sekali pakai tersedia ditempat cuci tangan dan tempat O
Penilaian PPI 9 disinfektan tangan
3. Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik SO

4. Ada bukti pelaksanaan hand higiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak DW

1. Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri,tempat yang harus
R
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya
Elemen
2. Alat pelindung diri sudh digunakan secara tepat dan benar OW
Penilaian PPI
9.1 3. Ketrsediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi O
4. Ada bukti pelakanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai DW
termasuk tenaga kontrak

1. Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu R

Elemen
Penilaian PPI
10 2. Ada bukti pertemuan berkala anatara komite PMKP (peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan komite atau tim PPI untuk membahas hasil surveilans dn merancang ulang DW
untuk prbaikan

10 | 11
 3. Ada bukti data dikumpulkandan dianalisis untuk mendukung kegiatab PPI termasuk data infeksi
DW
berdasar pada epidemologik penting di monitor dan didokumentasikan

4. Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada komite PMKP setiap tiga
DW
bulan

1. Rumah sakit menetapakan regulasi program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
R
butir a-e yang ada pada maksud dan tujuan

2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk emua staf klinis dan non klinis sebagai bagian dari
DW
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI

3. Ada bukti pelakanaan edukasi secaraberkala bila ada perubahan regulasi,serta praktik program
DW
PPI dan bila ada kecendrungan khusus (new /re-emerging disagses)
Elemen
Penilaian PPI
11

4. ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien ,keluarga, dan pengunjung tentang program PPI DW

5. ada bukti pelaksanaan penyampaian temuan dan data berasal dari kegiatan pengukuran mutu/
Indikator mutu ( measurement) ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi D
berkala rumah sakit

11 | 11