PROGRAM KOMITE PPI

RSIA BUNDA ALIYAH TAHUN 2018

RSIA BUNDA ALIYAH

JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO 100 PONDOK BAMBU JAKARTA TIMUR

1
 PROGRAM KOMITE PPI RSIA BUNDA ALIYAH
TAHUN 2018

RUMAH SAKIT IBU & ANAK BUNDA ALIYAH

JAKARTA, INDONESIA
2018

2
 LEMBAR PENGESAHAN

PROGRAM KOMITE PPIRS

TAHUN 2018

Disusun dan diajukan oleh :

Dr. Tri Setiawardana

Diketahui dan disetujui oleh :

Direktur RSIA BundaAliyah

Dr. YanuarJak, SpOG, MARS, Ph

3
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atar rahmat dan karunia
Nya, kami dapat menyelesaikan rencana program PPIRS tahun 2018. Pedoman ini
merupakan acuan bagi seluruh petugas yang terkait dengan pencegahan dan
pengendalian infeksi di Rumah Sakit kepada pasien RSIA Bunda Aliyah.

Kami mengucapkan teriima kasih pada semua pihak terkait yang telah membantu dalam
menyelesaaikan penyusunan panduan ini, Kami siap menerima saran dan kritik yang
sangat kami harapkan untuk penyempurnaan dan perbaikan di masa mendatang.

Penyusun

4
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
PENDAHULUAN …………………………………………………………. 6
LATAR BELAKANG……………………………………………………..…… 6
TUJUAN ………………………………………………………………………. 7
KEGIATAN POKOK…………………………………………………………….. 8
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ………………………………….… 13
SASARAN MUTU ……………………………….…………………………… 14
JADWAL KEGIATAN…………………………………………………….…… 15
RENCANA ANGGARAN……………………….…………………………….. 16
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN LAPORAN………………… . 17
PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI…………………………….. 17
KERANGKA ACUAN KEWASPADAAN ISOLASI…………………………… 19
KERANGKA ACUAN SURVEILANS INFEKSI………………………………. 25
KERANGKA ACUAN OUTBREAK……………..………….…………………. 28
KERANGKA ACUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK YANG RASIONAL….. 31
KERANGKA ACUAN MANAJEMEN RESIKO………………………………. 25
KERANGKA ACUAN PELAYANAN UNIT STERILISASI DAN LINEN…… 25
KERANGKA ACUAN HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN……………. . 25

5
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

I. PENDAHULUAN
Semakin pesatnya ilmu dan teknologi di bidang medis masa kini, maka
semakin kompleks pula pelayanan kesehatan di rumah sakit, ditandai dengan
meningkatnya prosedur-prosedur invasive baik untuk terapi maupun untuk
pemantauan kondisi pasien. Keadaan ini akan menimbulkan dampak meningkatnya
kejadian infeksi di pusat pelayanan terutama rumah sakit yang dikenal dengan
infeksi rumah sakit / healthcare associated infections (HAIs).
Infeksi rumah sakit akan berdampak menurunkan mutu pelayanan kesehatan
pada pasien karena akan meningkatkan angka kematian dan biaya perawatan akibat
semakin lamanya hari rawat serta biaya pengobatan semakin besar. Disamping itu
infeksi rumah sakit juga membahayakan petugas medis sendiri karena mereka
beresiko tertular infeksi di tempat kerja yang penatalaksaan umumnya sulit dan
mahal. Keluarga pasien dan pengunjung juga berpotensi menularkan penyakit dari
komunitas kepada pasien yang sementara dirawat, namun mereka juga berpotensi
tertular infeksi rumah sakit seperti tuberkolosis atau metisilin resisten stafilokokus
aureus (MRSA).

II. LATAR BELAKANG

Salah satu upaya meningkatkan kualitas pelayanan medis di Rumah Sakit,
yang dilaksanakan adalah pengendalian infeksi nosokomial. Kegiatan pengendalian
infeksi nosokomial sangat majemuk dan menyangkut berbagai sasaran antara lain :
personil rumah sakit, pasien, alat / peralatan medis, ruang perawatan, kamar bedah
dan lingkungan. Oleh karena itu, kegiatan tersebut harus dilaksanakan secara
terpadu oleh semua pihak termasuk semua petugas rumah sakit, baik dokter,
perawat, petugas kesehatan lainnya, petugas kebersihan, petugas pemeliharaan
sarana rumah sakit.
Undang-undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit dalam pasal 1
disebutkan pengertian rumah sakit yaitu institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Selanjutnya
dikatakan bahwa pelayanan kesehatan paripurna adalah pelayanan kesehatan yang
6
 meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang pengelolaan Limbah
Bahan berbahaya dan beracun. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
KesehataN. Upaya pengawasan berbagai factor lingkungan yang meliputi
lingkungan fisik, kimia, dan biologi perlu dilakukan untuk menghindari hal-hal yang
tidak diinginkan dengan melakukan upaya pemantauan dan pengelolaan lingkungan
rumah sakit. Lingkungan rumah sakit yang tidak dikelola dengan baik dapat menjadi
sumber penularan penyakit, sumber infeksi, terjadinya kecelakaan kerja, dan
terjadinya pencemaran lingkungan. Menjaga lingkungan yang baik dan sehat
merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan dalam kegiatan pelayanan di rumah
sakit.
Upaya yang dilakukan Rumah Sakit sebagai pemberi pelayanan kepada
masyarakat adalah mencegah dan mengendalikan kejadian infeksi di rumah sakit
seminimal mungkin. Oleh karena itu sebagai penanggungjawab kegiatan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), Panitia Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) Rumah sakit perlu membuat program kerja agar kegiatan PPI dapat
tercapai berdasarkan standar pelayanan minimal rumah sakit.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu layanan melalui pencegahan dan pengendalian infeksi yang
dilaksanakan oleh semua unit di rumah sakit meliputi kualitas pelayanan,
manajemen risiko, clinical governance serta kesehatan dan keselamatan kerja.
2. Tujuan Khusus :
a. Mencegah terjadinya HAIs ( Healthcare Associated Infction )atau Infeksi
Rumah Sakit dengan melaksanakan kegiatan surveilans
b. Meningkatkan kegiatan kewaspadaan isolasi
c. Meningkatkan kegiatan kegiatan pendidikan dan sosialisasi PPI
d. Meningkatkan penggunaan Antibiotik yang rasional
e. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan program PPI
f. Menentukan upaya tindak lanjut dalam menurunkan angka kejadian infeksi
nosokomial di rumah sakit.
g. Menggerakkan segala sumberdaya yang ada di rumah sakit secara efektif
7
 dan efisien dalam pelaksanaan PPI.

IV. KEGIATAN POKOK

A Melaksanakan penerapan kewaspadaan isolasi
a. Kewaspadaan standar
1) Kebersihan tangan
a. Identifikasi sarana prasarana kebersihan tangan
b. Sosialisasi kebersihan tangan kepada petugas rs, pasien, klg,
pengunjung dan masyarakat
c. Audit kepatuhan kebersihan tangan

2) Penggunaan APD
a. Identifikasi sarana prasarana APD
b. Sosialisasi APD kepada petugas RS, pasien, keluarga, pengunjung
dan masyarakat
c. Audit kepatuhan penggunaan APD

3) Pengolahan limbah dan benda tajam

a. Identifikasi limbah infeksius dan non infeksius
b. Identifikasi limbah benda tajam
c. Identifikasi sarana prasarana pembuangan limbah
d. Sosialisasi cara pemilahan limbah dan benda tajam
e. Audit pengolahan limbah dan benda tajam
4) Pengendalian lingkungan
a. Identifikasi resiko lingkungan yang terpapar
b. Sosialisasi kepada petugas tentang lingkungan yang beresiko
terpapar
c. Audit pemeliharaan lingkungan
5) Etika batuk
a. Mensosialisasikan kepada petugas RS tentang etika batuk dan
screening batuk pada pasien rawat jalan
b. Mensosialisasikan kepada pasien terutama yang masuk kategori
kewaspadaan transmisi tentang etika batuk
c. Memonitor pelaksanaan etika batuk di rumah sakit dan screening
batuk pada pasien rawat jalan

8
 6) Penyuntikan yang aman
a. Identifikasi sarana prasarana yang ada
b. Sosialisasikan cara penyuntikan yang benar
c. Sosialisasikan cara penanganan limbah jarum dan tajam yang benar
d. Audit tindakan penyuntikan
7) Penempatan pasien
a. Identifikasi sarana dan tempat pengisolasian
b. Sosialisasikan cara penempatan pasien sesuai kewaspadaan transmisi
c. Audit cara penempatan pasien
8) Perawatan peralatan pasien
 Identifikasi sarana peralatan yang ada
 Identifikasi peralatan kritikal, semi kritikal, dan non kritikal
 Sosialisasi jenis peralatan dan cara perawatannya
 Audit perawatan peralatan
9) Penatalaksanaan linen
2. Identifikasi sarana yang ada
3. Identifikasi alur linen bersih dan kotor
4. Sosialisasi prosedur mengenai linen
5. Audit penatalaksanaan linen
10) Kesehatan karyawan
a. Identifikasi seluruh karyawan RSIA Bunda Aliyah untuk dilakukan
pemeriksaan medical ceck up secara berkala sesuai dengan unit
karyawan tersebut bekerja
b. Pemberian imunisasi pasif dan aktif kepada karyawan
c. Konseling kesehatan karyawan
d. Pengobatan karyawan yang terpapar infeksi
e. Audit penanganan kesehatan karyawan
11) Praktik lumbal punksi
a. Identifikasi sarana prasarana lumbal fungsi
b. Audit pelaksanaan lumbal punksi

b. Kewaspadaan berdasarkan transmisi

1. Kontak
a. Identifikasi pasien yang beresiko
9
 b. Identifikasi ruangan yang beresiko
c. Sosialisasi mengenai penggunaan APD di ruangan beresiko
d. Sosialisasi penempatan pasien
e. Audit penanganan pasien dengan penularan airborne
2. Droplet
a. Identifikasi pasien beresiko
b. Sosialisasi penempatan pasien
c. Sosialisasi penggunaan APD
d. Sosialisasi pemindahan transport/pemindahan pasien
e. Audit penanganan pasien dengan penularan droplet
3. Airborne
a. Identifikasi pasien beresiko
b. Sosialisasi penempatan pasien
c. Sosialisasi penggunaan APD
d. Audit penanganan pasien dengan penularan kontak

B Survailans Infeksi
 Case Finding (menemukan masalah/ kasus dugaan infeksi rumah sakit oleh
Tim PPI RS
a. Melakukan survei pada pasien yang terpasang infuse
b. Melakukan survei pada pasien yang pasca operasi
c. Melakukan survei pada pasien yang terpasang kateter urin
d. Melakukan survey pada pasien yang terpasang ventilator
e. Melakukan Survey pada pasien yang terpasang CVP, PICC, Umbilical
infus
f. Bila ditemukan kasus dugaan infeksi rumah sakit pada pasien saat survey

2. Case Report (mendapatkan laporan dari unit/petugas dilapangan bila terjadi

kasus infeksi rumah sakit IDO, IAD, ISK, Phlebitis, VAP, HAP)
a. Surveilans kejadian infeksi dilakukan oleh IPCLN dimasing – masing
ruang baik secara pasif maupun aktif. Bila menemukan kejadian infeksi
pada pasien yang terjadi setelah 3 X 24 jam perawatan, maka IPCLN
segera mendiskusikan kepada kepala ruang, IPCN dan dokter yang
merawat. Bila ditemukan adanya infeksi nosokomial maka di catat
10
 dalam form surveilans
b. Surveilans kepatuhan pelaksanaan hand hygiene
Dilakukan oleh IPCN setiap 3 bulan sekali dan dilakukan audit untuk
dilakuakan tindak lanjut.
c. Surveilans pemakaian APD yang rasional.
Dilakukan oleh IPCN setiap 3 bulan sekali dan dilakukan audit untuk
dilakukan tindak lanjut.

C Investigasi Wabah ( outbreak) atau Kejadian Luar Biasa (KLB)

1) Mengumpulkan data kejadian luar biasa
2) Menganalisa data yang terkumpul yang melebihi standart PPI
3) Melakukan identifikasi resiko potensial KLB
4) Menyiapkan ruangan untuk tempat persiapan bila terjadi pandemi menular

D Meningkatkan pengawasan terhadap penggunaan antimikroba secara

aman
a. Rapat dengan komite PPRA tentang standar penggunaan Antimikroba yang
rasional.
b. Melakukan monitoring penggunaan antibiotik yang rasional sesuai standar
PPK
E Assesmen berkala terhadap resiko
a. Pembuatan ICRA
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Aliyah ada 2 ICRA yang dibuat yaitu:
ICRA Surveilans dan ICRA Renovasi
1) ICRA surveilans dibuat satu tahun sekali
2) ICRA renovasi dibuat ketika akan renovasi bangunan Rumah Sakit
3) Alur pembuatan ICRA yaitu : user membuat memo ke bagian teknisi,
lalu teknisi membuat memo ke Tim PPI yang berisi susunan kegiatan
renovasi dan meminta tindak lanjut dari PPI.

F Mengukur dan Me-review resiko infeksi

1. Menilai pelaksannan pencapaian program yang belum, tercapai dilakukan
evaluasi ulang
2. Melakukan rancang ulang program
11
G Program Pelayanan Di Unit Sterilisasi dan Linen
1. Program peningkatan mutu pelayanan sterilisasi
a. Pendidikan dan pelatihan tenaga unit sterilisasi
b. Pemeliharaan sarana dan prasarana penunjang ruang sterilisasi
c. Pemeriksaan sample instrumen, linen dan kasa setiap 6 bulan sekali
d. Kalibrasi alat autoclave setiap 6 bulan sekali
e. Pemantauan, pengendalian, pelaporan dan evaluasi kinerja setiap bulan
2. Program pengadaan alat
a. Alat cuci instrumen terpusat (Getting Washer Desinfektan)
b. Meja Packing
c. Trolly
d. Almari
3. Pengembangan ruang CSSD
4. Pelayanan Pengelolaan Linen
a. Program peningkatan mutu pelayanan laundry
1) Pendidikan dan pelatihan tenaga Laundry baik pengelolaan maupun
menejemen laundry.
2) Pemeliharaan sarana dan prasarana laundry
3) Pemantauan,pengendalian,pelaporan dan evaluasi kinerja setiap
bulan.
b. Program fasilitas pengembangan ruangan laundry
5. Pelayanan Non sterilisasi
a. Kalibrasi alat sterilisasi (Autocalave) setiap 1 tahun sekali.
b. Pemeliharaan alat (Autocalave) sesuai jadwal
c. Pemeliharaan alat dan hasil sterilisasi setiap 6 bulan
d. Pelatihan petugas sterilisasi tentang sterilisasi dan pencucian linen yang
benar
e. Monitoring mutu hasil sterilisasi secara visual setiap pelaksanaan
kegiatan.
f. Monitoring desinfeksi tempat kerja laundry sesuai jadwal.

H Program Penyehatan Hygiene Dan Sanitasi Makanan

1. Pengawasan hygiene dan sanitasi makanan dan minuman setiap bulan
dengan mengisi formulir inspeksi kesehatan lingkungan seperti yang
12
 tercantum dalam Kepmenkes RI No. 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang
persyaratan kesehatan lingkungan rumah sakit.
2. Pemeriksaan usap alat makan setiap tahun
3. Pemeriksaan berkala bahan makanan secara fisik dan laboratorium setiap 6
bulan
I Melakukan pendidikan dan Sosialisasi PPI
1. Pendidikan dan Sosialisasi PPI dasar kepada perawat dan dokter
2. Pendidikan dan Sosialisasi PPI kepada karyawan baru baik medis dan non
medis
3. Pendidikan dan Sosialisasi PPI kepada tenaga penunjang
4. Pendidikan dan Sosialisasi PPI untuk tenaga non medis
5. Pendidikan dan Sosialisasi PPI untuk pasien, keluarga pasien, dan
pengunjung

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Kegiatan tim pencegahan dan pengendalian infeksi RS dilaksanakan sebagai
berikut:
1. Kegiatan survei dilakukan dengan melihat catatan angka kejadian HAI’s di
SIRS
2. Menerima laporan dan melaksanakan survei ke ruangan bila ada kejadian
HAI’s
3. Melaksanakan audit sesuai jadwal yaitu setiap 3 bulan sekali
4. Melaksanakan pendidikan dan latihan kepada semua karyawan tentang
pencegahan dan pengendalian infeksi sesuai pedoman terkini.
5. Membuat RAK untuk dianggarkan oleh bagian anggaran rumah sakit
B. Kegiatan kesehatan lingkungan dilaksanakan dengan cara sebagai berikut:
1. Kegiatan survey atau pemantauan dilakukan langsung ke lapangan
2. Menerima dan menindaklanjuti laporan dari unit lain
3. Kegiatan dilakukan sesuai jadwal (harian, mingguan, bulanan)
4. Kerjasama dengan pihak ketiga
C. Kegiatan ruang sterilisasi dilaksanakan dengan cara sebagai berikut :
1. Melaksanakan sterilisasi alat atau instrumen dan kasa dari seluruh ruang
rawat inap di rumah sakit.
2. Mendistribusikan alat atau instrumen dan kasa yang telah disteril ke
13
 seluruh ruang rawat inap .
D. Kegiatan di unit-unit
1. Pengambilan dilakukan oleh petugas laundry dengan menggunakan troly,
linen kotor sudah dipisahkan antara yang infeksius dan non infeksius di
masing – masing rawat inap, setelah dilakukan penghitungan diproses
untuk di kirim ke pihak ke dua kemudain dilakukan proses pencucian
sampai dengan packing dan setelah bersih dikirim kembali ke RSIA
Bunda Aliyah, didistribusikan kembali ke unit dengan troly khusus linen
bersih.
2. Kegiatan pengukuran dilakukan dengan alat dan semua kegiatan
dilakukan sesuai jadwal.
3. Kegiatan dilakukan dengan bekerjasama dengan Kesling dan IPSRS
4. Memberikan edukasi tentang kebersihan tangan kepada petugas, pasien
dan pengunjung dengan cara melakukan kampanye cuci tangan
5. Melakukan kolaborasi dengan diklat untuk pelatihan penggunaan APD
6. Melakukan pencatatan proses sterilisasi alat di ruang perawatan
7. Mengumpulkan data hasil survey dari tiap-tiap ruangan untuk
menghasilkan angka infeksi RS dan kepatuhan cuci tangan

VI. SASARAN MUTU

Sasaran Umum :
a. Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan dalam program
pencegahan dan pengendalian infeksi
b. Semua area staf rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan
pengendalian infeksi
c. Semua pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan
pengendalian infeksi

Sasaran Khusus :
1. Kepatuhan petugas melakukan cuci tangan 70% selama tahun 2018
2. Sasaran mutu dari program kerja surveilans adalah menurunkan Angka kejadian
HAIs dibawah standard
 Pasien dengan ISK ≤ 4,7‰
 Pasien dengan IAD ≤ 3,5‰
 Pasien dengan IDO < 2 %
 Pasien dengan VAP ≤ 5,8‰

14
  Pasien dengan HAP ≤ 1‰
 Pasien dengan Plebitis ≤ 1‰
3. Petugas 100% menggunakan APD sesuai standar di tahun 2018
4. Proses dekontaminasi, desinfeksi dan sterilisasi instrumen 100% dilakukan
sesuai prosedur
5. Pengelolaan linen 100% dilakukan sesuai prosedur selama tahun 2018

15
 JADWAL KEGIATAN
No Kegiatan 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEWASPADAAN ISOLASI
1 Kewaspadaan Standar
A Kebersihan Tangan
B Alat Pelindung Diri
C Pengelolaan limbah dan
benda tajam

D Pengendalian Lingkungan
E Etika Batuk
F Penyuntikan yang Aman

G Penempatan Pasien
H Perawatan Perelatan
Pasien
I Penatalaksaan Linen
J Kesehatan Karyawan
K Praktek Lumbal Pungsi TENTAFIF
2 Kewaspadaan berdasar
Transmisi
A Kontak
B Droplet
C Airbone
3 Surveilans Infeksi
4 Investigasi Wabah TENTATIF
(KLB)
5 Pembuatan ICRA
ICRA Surveilans
ICRA Renovasi TENTATIF
6 Penggunaan Antibiotik
Rasional
7 Pembuatan Manajemen
Resiko
8 Mengukur dan Me-
review resiko Infeksi
9 Pelayanan Sterilisasi dan
Linen
10 Hygiene Dan Sanitasi
Makanan

11 Pendidikan dan
Pelatihan

16
VII. RENCANA ANGGARAN PROGRAM PPI
NO
JENIS KEGIATAN ITEM BIAYA BIAYA (Rp)

1 KEWASPADAAN APD
ISOLASI
* MASKER
25,000,000.00
* SARUNG TANGAN
150,000,000.00
* TOPI
12,000,000.00
* KACA MATA GOOGLE
300,000.00
* SEPATU BOOT
2,000,000.00
* SABUN CAIR
20,000,000.00
DESINFEKTAN
50,000,000.00
DIKLAT INTERNAL &
EKSTERNAL 8,000,000.00
PEMERIKSAAN KUMAN
10,000,000.00
BUKU REFERENSI
500,000.00
2 PENDIDIKAN DAN PENDIDIKAN EKSTERNAL
SOSIALISASI PPI
*PPI Dasar
6,500,000.00
*TOT PPI
6,000,000.00
PENDIDIKAN INTERNAL

* PERALATAN
1,000,000.00
* DOKUMENTASI
400,000.00
* SNACK
3,000,000.00
3 PENYEHATAN FORMULIR DOKUMENTASI
HYGIENE DAN (BUKU) 960,000.00
SANITASI MAKANAN
SWAB RECTAL
3,500,000.00
PEMERIKSAAN USAP ALAT
2,400,000.00
MAKANAN

PEMERIKSAAN BERKALA
MAKANAN 600,000.00

ATK
500,000.00

17
 4 MANAJEMEN RESIKO
FORMULIR DOKUMENTASI
300,000.00
PERALATAN (TINDAKLANJUT
ICRA) 2,000,000.00
5 OUTBREAK SESUAI KEJADIAN TENTATIF
6 PELAYANAN UNIT
FORMULIR DOKUMENTASI
STERILISASI DAN 300,000
LINEN
PELATIHAN CSSD
6,000,000
PEMERIKSAAN SAMPEL LINEN
3,000,000
KALIBRASI ALAT
6,000,000
SWAB ALAT
3,000,000
7 PENGGUNAAN
FORMULIR MONITORING
ANTIBIOTIK YANG
DOKUMENTASI
RASIONAL 500,000.00
8 SURVEILANCE
FORMULIR DOKUMENTASI HAIs
INFEKSI 960,000.00
FORMULIR SURVEILANS IDO
12,000.00
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
180,000.00
ATK
500,000.00
TOTAL ANGGARAN PROGRAM PPIRS 325,412,000.00

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan program pencegahan dan pengendaliaan infeksi
dilakukan oleh Komite PPI dan Komite PMKP RSIA Bunda Aliyah setiap 3
bulan dan mengkoordinasikan kepada manager pelayanan medis dan manager
keperawatan kemudian membuat laporan kepada direktur

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Untuk mengetahui keberhasilan program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit maka dilakukan penilaian/eveluasi dengan pencatatan, pelaporan
kegiatan berupa:
1. Catatan kegiatan harian
2. Absensi harian
3. Laporan bulanan

18
4. Laporan tahunan
Hasilnya di koordinasikan kepada manager pelayanan medis dan manager
keperawatan kemudian membuat laporan kepada direktur

Menyetujui Jakarta, 8 Januari 2018

Direktur RSIA BUNDA ALIYAH Ketua Komite PPI

Dr. Yanuar Jak, SpOG, MARS, PhD Dr. Try Setyawardana

19
 KERANGKA ACUAN KEWASPADAAN ISOLASI

A. PENDAHULUAN
Kewaspadaan isolasi adalah tindakan pencegahan atau pengendalian infeksi yang
disusun olehCenter for Desease Control(CDC) yang diterapkan di rumah sakit dan
pelayanan kesehatan lainnya. Penerapan kewaspadaan isolasi untuk menurunkan
resiko trasmisi penyakit dari pasien ke pasien lain atau ke pekerja medis.
Pencegahan penularan penyakit infeksi didasarkan pada 2 lapis kewaspadaan; lapisan
pertama, kewaspadaan standar meliputi semua darah dan cairan tubuh – baik yang
berasal dari pasien maupun dari petugas – dianggap infeksius) dan lapisan kedua,
kewaspadaan berdasarkan transmisi / cara penularan (ditujukan kepada pasien yang
terbukti atau diduga berpenyakit menular atau yang secara epidemiologis mengidap
kuman patogen). Kewaspadaan yang didasarkan atas cara penularan/transmisi penyakit
meliputi: Airborne precautions (kewaspadaan penularan lewat udara), droplet
precautions (kewaspadaan penularan lewat droplet), contact precautions (kewaspadaan
penularan lewat kontak)

B. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Mencegah terjadinya HAIs di RSIA Bunda Aliyah.

b. Tujuan Khusus
 Mencegah terjadinya HAIs ( Healthcare Associated Infction )atau Infeksi
Rumah Sakit dengan melaksanakan kegiatan surveilans
 Meningkatkan kegiatan kewaspadaan isolasi
 Menentukan upaya tindak lanjut dalam menurunkan angka kejadian infeksi
nosokomial di rumah sakit.
 Menggerakkan segala sumberdaya yang ada di rumah sakit secara efektif dan
efisien dalam pelaksanaan PPI.

C. TATA LAKSANA
1. Kegiatan Pokok dan Rincian kegiatan
c. Kewaspadaan standar

20
12) Kebersihan tangan
a. Identifikasi sarana prasarana kebersihan tangan
b. Sosialisasi kebersihan tangan kepada petugas rs, pasien, klg,
pengunjung dan masyarakat
c. Audit kepatuhan kebersihan tangan

13) Penggunaan APD

a. Identifikasi sarana prasarana APD
b. Sosialisasi APD kepada petugas RS, pasien, keluarga, pengunjung
dan masyarakat
c. Audit kepatuhan penggunaan APD

14) Pengolahan limbah dan benda tajam

f. Identifikasi limbah infeksius dan non infeksius
g. Identifikasi limbah benda tajam
h. Identifikasi sarana prasarana pembuangan limbah
i. Sosialisasi cara pemilahan limbah dan benda tajam
j. Audit pengolahan limbah dan benda tajam
15) Pengendalian lingkungan
d. Identifikasi resiko lingkungan yang terpapar
e. Sosialisasi kepada petugas tentang lingkungan yang beresiko
terpapar
f. Audit pemeliharaan lingkungan
16) Etika batuk
d. Mensosialisasikan kepada petugas RS tentang etika batuk dan
screening batuk pada pasien rawat jalan
e. Mensosialisasikan kepada pasien terutama yang masuk kategori
kewaspadaan transmisi tentang etika batuk
f. Memonitor pelaksanaan etika batuk di rumah sakit dan screening
batuk pada pasien rawat jalan
17) Penyuntikan yang aman
e. Identifikasi sarana prasarana yang ada
f. Sosialisasikan cara penyuntikan yang benar
g. Sosialisasikan cara penanganan limbah jarum dan tajam yang benar
h. Audit tindakan penyuntikan

21
 18) Penempatan pasien
d. Identifikasi sarana dan tempat pengisolasian
e. Sosialisasikan cara penempatan pasien sesuai kewaspadaan transmisi
f. Audit cara penempatan pasien
19) Kesehatan karyawan
f. Identifikasi ruangan beresiko
g. Identifikasi petugas yang beresiko
h. Identifikasi kejadian beresiko infeksi
i. Pemberian imunisasi pasif dan aktif kepada karyawan
j. Pengobatan karyawan yang terpapar infeksi
k. Audit penanganan kesehatan karyawan
20) Praktik lumbal punksi
c. Identifikasi sarana prasarana lumbal fungsi
d. Audit pelaksanaan lumbal punksi
d. Kewaspadaan berdasarkan transmisi
4. Kontak
f. Identifikasi pasien yang beresiko
g. Identifikasi ruangan yang beresiko
h. Sosialisasi mengenai penggunaan APD di ruangan beresiko
i. Sosialisasi penempatan pasien
j. Audit penanganan pasien dengan penularan airborne
5. Droplet
f. Identifikasi pasien beresiko
g. Sosialisasi penempatan pasien
h. Sosialisasi penggunaan APD
i. Sosialisasi pemindahan transport/pemindahan pasien
j. Audit penanganan pasien dengan penularan droplet
6. Airborne
e. Identifikasi pasien beresiko
f. Sosialisasi penempatan pasien
g. Sosialisasi penggunaan APD
h. Audit penanganan pasien dengan penularan kontak

22
2. Cara melaksanakan
a. Mengadakan rapat untuk berkoordinasi dengan unit terkait
b. Membuat atau revisi SPO tentang
 Hand Hygiene
 Penggunaan APD
 Pengendalian lingkungan
 Pengelolaan limbah tajam
 Etika Batuk
 Penyuntikan yang aman
 Kesehatan karyawan
 Praktik lumbal punksi
 Penempatan pasien isolasi
c. Mengadakan diklat atau pelatihan untuk melakukan sosialisasi
d. Membuat permohonan untuk pengadaan sarana dan prasarana yang
dibutuhkan dalam menjalankan SPO
e. Monitoring pelaksanaan SPO
f. Melakukan Audit Kepatuhan tentang SPO PPIRS
g. Evaluasi dan Analisa terhadap pelaksanaan SPO
h. Memberikan feedback pada unit terkait
i. Memberikan rekomendasi pada direktur berdasarkan hasil evaluasi dan
analisa

3. Waktu pelaksanaan
 Rapat koordinasi dengan Komite PPI setiap bulan
 Rapat koordinasi dengan Komite PMKP setiap 3 bulan
 Monitoring di unit pelayanan setiap hari
 Sosialisasi setiap ada kebijakan
 Analisa pencapaian hasil monitoring dan audit setiap 3 bulan
 Laporan ke Direktur setiap 3 bulan
 Diklat untuk petugas baru dan untuk karyawan resosialisasi sesuai
kondisi

23
D. SASARAN
 100% karyawan dan pasien RSIA Bunda Aliyah memahami dan mampu
melaksanakan SPO tentang PPIRS
 Terlaksananya pertemuan berkala sesuai jadwal
 SPO PPIRS update 100%
 Diklat terlaksana 100%
 Hasil monitoring kegiatan PPIRS seluruh unit
 Hasil Audit kegiatan PPIRS
 Kebijakan pimpinan sesuai rekomendasi dari komite PPI

E. ANGGARAN BIAYA
a. APD, : Rp . 250.000.000
 Masker : Rp. 25.000.000
 Sarung tangan : Rp 150.000.000
 Topi : Rp 12.000.000
 Kaca mata Google : Rp 300.000
 Sepatu Boot : Rp 2.000.000
 Sabun Cair : Rp 20.000.000
b. DESINFEKTAN : Rp 50.000.000
c. Diklat (internal & eksternal : Rp. 8.000.000
d. Periksa Kuman : Rp 10.000.000
e. Buku Referensi : Rp 500.000
Total Rp. 277 800 000

A. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORAN

Komite PPI mengadakan analisa setiap 3 bulan, evaluasi pelaksanaan
kegiatan 1 (satu) kali setahun evaluasi ini akan dilaporkan secara tertulis pada akhir
tahun 2018 kepada Direktur.

24
B. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN
Komite PPI akan membuat analisis terhadap hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan selama 1 tahun. Hasil evaluasi ini akan dilaporkan sesuai jadwal kepada
Direktur sebagai bahan rekomendasi.

Jakarta, 2 Januari 2018 Menyetujui,

(dr . Try Setiawardana) Dr. Yanuar Jak, Sp.OG., MARS. PhD

Ketua PPI Direktur

25
 KERANGKA ACUAN SURVEILANS INFEKSI

1. PENDAHULUAN
Pengendalian HAI’s merupakan infeksi yang terjadi di RS yang dapat di cegah
dengan mematuhi SPO yang ada sesuai dengan kebijakan RS. Komite PPI
mempunyai tanggung jawab meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah
sakit melalui pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit. Untuk
mencegah dan mengendalikan terjadinya infeksi di rumah sakit perlu adanya
kegiatan yang perlu dilakukan melalui program yang berhubungan dengan PPI.
Program Komite PPI ini diharapkan dapat merubah perilaku baik petugas rumah
sakit, maupun pasien dan keluarga serta masyarakat ke arah perilaku hidup sehat.
Surveilans infeksi merupakan salah satu program yang dibuat PPI sebagai upaya
untuk mengetahui kejadian infeksi, sehingga dapat dilakukan tindakan yang tepat
sesegera mungkin.

2. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Tersedianya data dan informasi yang dapat dijadikan acuan dalam mengambil
keputusan

b. Tujuan Khusus
Surveilans dilakukan diharapkan
3. Tersedianya data dugaan infeksi meliputi IDO, IAD, ISK, Phlebitis, VAP,
dan HAP
4. Tersedianya data kepatuhan petugas terhada Hand hygiene
5. Tersedianya data kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yang rasional

3. PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Kegiatan Pokok
 Case Finding (menemukan kasus dugaan infeksi di rumah sakit oleh TIM
PPIRS
 Case Report ( laporan kejadianinfeksi di RS .
b. Cara Pelaksanaan
26
  Case Finding
 Melakukan survei pada pasien yang terpasang infuse
 Melakukan survei pada pasien yang pasca operasi
 Melakukan survei pada pasien yang terpasang kateter urin
 Melakukan survey pada pasien yang terpasang ventilator
 temuan kasus dugaan infeksi pada pasien saat supervisi
 Case Report
 Laporan dari unit tentang kejadian HAI,s setelah 3x24 pasien dirawat.
 Surveilans kepatuhan perugas terhadap hand hygiene dengan audit setiap 6
bulan
 Surveilans penggunaan APD pada petugas denganaudit kepatuhan dengan
menggunakan formulir

a. Sasaran
 Angka kejadian IDO < 2%
 Phlebitis < 1‰
 IAD < 3,5 ‰
 VAP < 5,8 ‰
 HAP 1‰
 ISK <4,7‰
 data surveilans terkumpul 100%
 100% patuh terhadap hand hygiene
 100% petugas patuh dalam menggunakan APD
b. Pelaksana kegiatan
IPCN, IPCLN, dan Perawat ruangan terkait
c. Waktu pelaksanaan
 Monitoring/ surveilans setiap hari
 Audit setiap 6 bulan
d. Anggaran kegiatan
 Formulir dokumentasi phlebitis, IAD, ISK 80 buku x Rp. 12.000 = Rp
960.000
 Formulir Surveilans IDO 1 buku x Rp. 12.000 = Rp
12.000

27
  Formulir audit kepatuhan 4 x 300 org x Rp. 12.000 = Rp
180.000
 ATK = Rp
500.000
Total
=Rp1.652.000

e. Evaluasi dan Laporan

Evaluasi kegiatan dilakukan setiap akhir bulan, dan dianalisa setiap 3 bulan oleh
IPCN. Laporan kegiatan oleh IPCN dan dilaporkan ke ketua PPI yang diteruskan
membuat rekomendasi ke Direktur

4. PENUTUP

Demikianlah kerangka acuan kegiatan ini kami sampaikan, semoga dapat

menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan. Atas perhatian dan
kebijaksanaanya kami mengucapkan terimakasih.

Jakarta, 2 Januari 2018 Menyetujui,

Dr. Try Setiawardana Dr. Yanuar Jak, Sp.OG., MARS. PhD

Ketua Komite PPI Direktur

28
 KERANGKA ACUAN PROGRAM EMERGING & REEMERGING
INFECTION DESEASES (OUTBREAK)

1. PENDAHULUAN
Pengendalian HAI’s merupakan upaya rumah sakit untuk meningkatkan mutu
pelayanan dengan menurunkan atau meminimalkanan kejadian pandemik yang
terjadi di masyarakat. Wabah penyakit yang terjadi di masyarakat perlu penanganan
yang sesegera mungkin dengan cara outbreak yaitu sistem pengumpulan data untuk
menghadapi penyakit pandemi.
Upaya yang dilakukan Rumah Sakit untuk mengatasi penyakit yang mewabah
dengan melakukan tindakan emerging dan reemerging infection desease yang ada
di masyarakat. Hal ini dapat mengurangi kegelisahan di masyarakat akibat adanya
wabah dan juga mengurangi meluasnya pandemik penyakit menular.

2. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Meninhgkatkan mutu pelayanan RSIA Bunda Aliyah dengan mengurangi
kejadian pandemi penyakit menular
b. Tujuan Khusus
Program Outbreak di komite PPI diharapkan dapat :
1). Mengatasi penyakit pandemi, bekerjasama dengan dinas kesehatan jakarta
timur
2) Mengurangi kegelisahan masyarakat
3) Memenuhi obat-obatan yang dibutuhkan pasien
4) Masyarakat mengetahui tentang penyakit yang mewabah
5) Masyarakat memahami akan pentingya cuci tangan

3. PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Kegiatan Pokok
b. Pengadaan stock obat-obatan.
c. Peyuluhan tentang penyakit pandemic
d. Penyuluhan tentang hand hygiene
e. Bekerjasama dengan dinas kesehatan .

29
1) Cara Pelaksanaan
 Surveilans atau investigasi outbreak KLB kasus infeksi yang terjadi atau
muncul ulang (emerging dan reemerging) serta kuman multi resisten lain
yang di pantau melalui pemantauan hasil laboratorium mikrobiologi
misalnya MDRO (Multi Drug Resistant Staphylococcus Aureus), MRSA
(methicillin resistant stapilococcuc aureus), VRE (Vancomycin Resistant
Enterococcus), Diare yang mewabah.
 Menganalisa data yang terkumpul
 Melakukan identifikasi resiko potensial KLB
 Menyiapkan ruangan untuk tempat persiapan bila terjadi pandemi
menular
2) Sasaran
 Outbreak dilakukan dengan kriteria
 Timbul penyakit/ infeksi dan atau kuman yna sebelumnya tidak ada
 Adanya peningkatan kejadian dua kali atau lebih dibandingkan jumlah
yang terjadi dalam kurun waktu yang sama pada tahun sebelumnya
 Menurunkan angka MDRO, MRSA, VTE, dll.
 Tidak ditemukan kuman multiresisten dalam 6 bulan.
3) Pelaksana kegiatan
IPCN, IPCLN, dan Perawat ruangan terkait
4) Waktu pelaksanaan
5) Saat terjadi wabah
6) Anggaran kegiatan
7) Sesuai dengan kebutuhan pasien saat terjadi wabah
8) Evaluasi dan Laporan
Evaluasi kegiatan dilakukan setiap akhir kegiatan dan membuat laporan
kegiatan oleh IPCN dan dilaporkan ke ketua PPI yang diteruskan membuat
rekomendasi ke Direktur

30
9) PENUTUP

Demikianlah kerangka acuan kegiatan ini kami sampaikan, semoga dapat

menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan. Atas perhatian dan
kebijaksanaanya kami mengucapkan terimakasih.

Jakarta, 2 Januari 2018 Menyetujui,

(dr . Try Setiawardana ) ( Dr. Yanuar Jak, Sp.OG., MARS. PhD)

Ketua PPI Direktur

31
KERANGKA ACUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK YANG RASIONAL

A. PENDAHULUAN
Data WHO 50% peresepan obat-obatan di dunia diberikan secara tidak tepat, tidak
efektif dan tidak efisien. Indonesia masih banyak penggunaan antibiotik secara rasional
belum optimal dan masih banyak menggunakan obat polifarmasi, penggunaan
antibiotik yang irasional.
Kebijakan penggunaan obat rasional merupakan salah satu upaya untuk memberikan
pelayanan yang berkualitas , menjamin keamanan, efektifitas serta biaya terjangkau.
Selain itu penggunaan obat dikatakan rasional bila pasien menerima pengobatan sesuai
dengan kebutuhan klinis, dalam dosis yang sesuai dengan kebutuhan dalam periode
waktu yang adekuat dan dengan biaya terjagkau.
Pemerinta telah mengatur pengobatan Antibotik dalam Undang-Undang Republik
Idonesia No. 40 tahun 2004 yang dijadikan acuan untuk pemberian antibiotic pada
fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia. Pedoman ini untuk menjamin ketersediaan
dan akses terhadap obat serta menjamin kerasionalan penggunaan obat yang aman dan
bermanfaat serta bermutu bagi masyarakat.
Maka dari itu untuk penggunaaan antibiotika secara bijak dan peningkatan
mutu seoptimal mungkin perlu adanya pengendalian resistensi antimikroba di secara
kontinyu oleh KomitePPRA dan Komite PPI

B. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Terlaksananya pelayanan kesehatan yang bermutu yang dapat menjamin
keamanan, efektitifitas dan efisiensi pengobatan di RSIA Bunda Aliyah
b. Tujuan Khusus
 Terlaksananya penggunaan antibiotik yang rasional
 Urgensi monitoring indikator peresepan
 Meningkatkan pengetahuan tentang peran tenaga kesehatan dalam
penggunaan obat yang rasional.

32
C. PELAKSANAAN KEGIATAN
b. Kegiatan Pokok dan Rincian kegiatan
 Peresepan obat antibiotik secara rasional
 Monitoring penggunaan atau peresepan obat antibiotik
c. Cara Pelaksanaan
 Sosialisasi panduan penggunaan obat yang rasional pada dokter – dokter
yang ada di lingkungan RSIA Bunda Aliyah
 Implementasi penggunaan angtibiotik yang rasional
 Monitoring peresepan obat-obat antibiotik yang diberikan oleh dokter-
dokter RSIA Bunda Aliyah. Dengan menggunakan formulir yang berlaku.

D. SASARAN
Dokter-dokter RSIA Bunda Aliyah menggunakan obat-obat rasional sesuai
panduan PPRA 100%

E. PELAKSANA KEGIATAN
Dokter-dokter yang ada di lingkungan RSIA Bunda Aliyah

F. WAKTU PELAKSANAAN
 Saat dokter memberikan pelayanan sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan

G. ANGGARAN KEGIATAN
i. Formulir dokumentasi : Rp. 500.000

H. EVALUASI DAN LAPORAN

Evaluasi kegiatan monitoring dilakukan setiap tahun satu kali. Laporan
kegiatan oleh Manajer Medis , dan analisa dilakukan oleh Ketua Komite
PPRA. Hasil analisa dilaporka ke direktur dan memberikan rekomendasi ke
Direktur

33
10) PENUTUP

Demikianlah kerangka acuan kegiatan ini kami sampaikan, semoga dapat menjadi
acuan dalam pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan. Atas perhatian dan
kebijaksanaanya kami mengucapkan terimakasih.

Jakarta, 2 Januari 2018 Menyetujui,

( Dr Try setiawardana) (Dr. Yanuar Jak, Sp.OG., MARS. PhD)

Ketua PPI Direktur

34
 KERANGKA ACUAN MANAJEMEN RESIKO

1. PENDAHULUAN
Target manajemen risiko sebagai pencapaian mutu keselamatan pasien adalah
menurunkan angka HAIs di Rumah Sakit. Pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit merupakan suatu upaya kegiatan untuk meminimalkan atau mencegah
terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat sekitar rumah sakit.
Program PPI sehubungan dengan kegiatan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah
sakit, salah satunya adalah menilai dan mengontrol infeksi di RS melalui kegiatan
ICRA
2. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mencegah dan atau menurunkan angka infeksi di RS
2. Tujuan Khusus
 Tercapainya perlindungan terhadap pasien, petugas dan pengunjung rumah
sakit dari risiko infeksi.
 Tersusunnya data identifikasi dan grading risiko infeksi di rumah sakit.
 Tersedianya acuan penerapan langkah-langkah penilaian risiko infeksi di
rumah sakit.
 Tersedianya rencana program pencegahan dan pengendalian risiko infeksi di
seluruh area rumah sakit.

3. PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Kegiatan Pokok
 ICRA Surveilans
 ICRA Renovasi
 Mengukur dan mereviesw resiko infeksi
b. Cara Pelaksanaan
c. Tahap-tahap ICRA
 Identifikasi resiko berdasarkan isue infeksi
 Analisa resiko
 Evaluasi
d. Proses pembuatan ICRA :

35
  user membuat memo ke bagian teknisi, lalu teknisi membuat memo ke Tim
PPI yang berisi susunan kegiatan renovasi
 IPCN melakukan analisa berdasarkan kegiatan yang akan dilakukan
 IPCN menentukan kegiatan yang perlu dilakukan
 Pelaksana Implementasi tindakan setelah ada rekomendasi dari kmite PPI.

4. SASARAN
 Keamanan peralatan yang digunakan dalam pemberian pelayanan
 Keamana Pasien saat proses renovasi

5. PELAKSANA KEGIATAN
IPCN bekerjasama unit terkait

6. WAKTU PELAKSANAAN
 ICRA surveilans dibuat satu tahun sekali
 ICRA renovasi dibuat ketika akan renovasi bangunan Rumah Sakit

7. ANGGARAN KEGIATAN
 Formulir dokumentasi : Rp. 300.000
 Peralatan : Rp. 2.000.000

8. EVALUASI DAN LAPORAN

Evaluasi kegiatan monitoring dilakukan setiap kegiatan selesai dilakukan..
Laporan kegiatan oleh IPCN dan dilaporkan ke ketua PPI yang diteruskan
membuat rekomendasi ke Direktur

36
9. PENUTUP
Demikianlah kerangka acuan kegiatan ini kami sampaikan, semoga dapat
menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan. Atas perhatian
dan kebijaksanaanya kami mengucapkan terimakasih.

Jakarta, 2 Januari 2018 Menyetujui,

(dr . Try Setiawardana ) Dr. Yanuar Jak, Sp.OG., MARS. PhD

Ketua PPI Direktur

37
KERANGKA ACUAN PELAYANAN DI UNIT STERILISASI DAN LINEN

a. PENDAHULUAN
Infeksi rumah sakit akan berdampak menurunkan mutu pelayanan kesehatan pada
pasien karena akan meningkatkan angka kematian dan biaya perawatan akibat semakin
lamanya hari rawat serta biaya pengobatan semakin besar. Infeksi rumah sakit juga
dapat membahayakan petugas medis sendiri karena mereka beresiko tertular infeksi di
tempat kerja yang penatalaksaan umumnya sulit dan mahal. Resiko infeksi bisa
disebabkan salah satunya bisa melalui peralatan yang digunakan.
Peralatan yang digunakan untuk setiap tindakan invasif perlu diperhatikan kualitas
kesterilannya., sehingga akan memberikan keamanan bagi pasien. Kualitas kesterilan
peralatan medis yang baik diperlukan pengelolaan sesuai standar, sehingga kejadian
infeksi dapat dihindari.

b. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan unit sterilisasi dalam sterilisasi instrumen dan
linen untuk mencegah HAI,s di RSIA Bunda Aliyah
2. Tujuan Khusus
A. Menyediakan kebutuhan persediaan peralatan kamar operasi dan unit lain
terjamin kualitas hasil sterilisasi pada setiap peralatan dan linen
B. Mendeteksi sedini mungkin bila terjadi permasalahan terhadap peralatan dan
linen ya g dikelola oleh unit Sterilisasi

c. PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Kegiatan Pokok dan Rincian kegiatan
1. Meningkatkan mutu pelayanan sterilisasi
 Pendidikan dan pelatihan tenaga unit sterilisasi
 Pemeliharaan sarana dan prasarana penunjang ruang sterilisasi
 Pemeriksaan sample instrumen, linen dan kasa setiap 6 bulan sekali
 Kalibrasi alat autoclave setiap 6 bulan sekali
 Pemantauan, pengendalian, pelaporan dan evaluasi kinerja setiap bulan
2. Pengadaan alat

38
  Meja Packing
 Trolly
 Almari
3. Pengembangan ruang sterilisasi
4. Pelayanan Pengelolaan Linen
a. Program peningkatan mutu pelayanan laundry
1) Pendidikan dan pelatihan tenaga Laundry baik pengelolaan maupun
menejemen laundry.
2) Pemeliharaan sarana dan prasarana laundry
3) Pemantauan,pengendalian,pelaporan dan evaluasi kinerja setiap
bulan.
b. Program fasilitas pengembangan ruangan laundry
5. Pelayanan Non sterilisasi
a. Kalibrasi alat sterilisasi (Autocalave) setiap 1 tahun sekali.
b. Pemeliharaan alat (Autocalave) sesuai jadwal
c. Pemeliharaan alat dan hasil sterilisasi setiap 6 bulan
d. Pelatihan petugas sterilisasi tentang sterilisasi dan pencucian linen
yang benar
e. Monitoring mutu hasil sterilisasi secara visual setiap pelaksanaan
kegiatan.
f. Monitoring desinfeksi tempat kerja laundry sesuai jadwal.

d. CARA PELAKSANAAN
 Implementasi sterilisasi sesuai SPO
 Kalibrasi sesuai dengan jadwal
 Pengadaan alat sesuai standar
 Monitoring setiap hari tentang sterilisasi peralatan dengan menggunakan
formulir sterilisasi
1) Perawatan peralatan pasien
 Identifikasi sarana peralatan yang ada
 Identifikasi peralatan kritikal, semi kritikal, dan non kritikal
 Sosialisasi jenis peralatan dan cara perawatannya
 Audit perawatan peralatan

39
 2) Penatalaksanaan linen
 Identifikasi sarana yang ada
 Identifikasi alur linen bersih dan kotor
 Sosialisasi prosedur mengenai linen
 Audit penatalaksanaan linen

e. SASARAN
 Peralatan yang digunakan dalam layanan 100% steril
 Alat terkalibrasi sesuai jadwal
 Kebutuhan peralatan Unit layanan keperawatan terpenuhi 100%
 Petugas loundry terampil dalam pengelolaan linen dan loundry

f. PELAKSANA KEGIATAN
Rumah Tangga dan Umum

g. WAKTU PELAKSANAAN
 Pemeriksaan sample instrumen, linen dan kasa setiap 6 bulan sekali
 Kalibrasi alat autoclave sekali setiap tahunnya
 Pemeriksaan uji swab alatn setiap 6 bulan
 Pemeriksaan sampel linen setiap 6 bulan

h. ANGGARAN KEGIATAN
 Formulir dokumentasi : Rp. 300.000
 Pelatihan : Rp. 6.000.000
 Pemeriksaan sampel linen : Rp. 3.000.000
 Kalibrasi Alat : Rp. 6.000.000
 Swab Alat : Rp. 3.000.000
Total : Rp. 18.300.000

i. EVALUASI DAN LAPORAN

Evaluasi kegiatan monitoring dilakukan setiap kegiatan selesai dilakukan..

40
 Laporan kegiatan oleh bagian umum, dan analisa dilakukan oleh IPCN,
kemudian dilaporkan ke ketua PPI yang diteruskan membuat rekomendasi ke
Direktur

I. PENUTUP

Demikianlah kerangka acuan kegiatan ini kami sampaikan, semoga dapat menjadi
acuan dalam pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan. Atas perhatian dan
kebijaksanaanya kami mengucapkan terimakasih.

Jakarta, 2 Januari 2018 Menyetujui,

Dr Try Setiawardana Dr. Yanuar Jak, Sp.OG., MARS. PhD

Ketua PPI Direktur

41
 KERANGKA ACUAN HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN

A. PENDAHULUAN
Pengelolaan makanan dengan baik dan memenuhi syarat merupakan salah satu
program komite PPI. Pemantauan penyehatan makanan dan minuman ialah upaya
untuk mengendalikan factor-faktor seperti orang, makanan, tempat dan
perlengkapannya yang dapat atau mungkin dapat menimbulkan penyakit atau
gangguan kesehatan lainnya.
B. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Mencegah terjadinya infeksi di Rumah Sakit
b. Tujuan Khusus
 Mencegah penularan penyakit lewat makanan (food borne desease)
 Menciptakan lingkungan kerja sesuai ergonomis
 Mencegah kecelakaan kerja
C. PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Kegiatan Pokok
 Monitoring inspeksi kesehatan lingkungan
 Pemeriksaan usap alat makan
 Pemeriksaan berkala bahan makanan
b. Cara Pelaksanaan
Monitoring dan observasi pelaksanaan pengelolaan makan dan minuman pasien
dari mulai penyajian sampai makanan dan minuman tersebut sampai di depan
pasien, pendistribusian makanan ke ruang perawatan, kepatuhan petugas
menggnakan APD, kepatuhan hand hygiene, prosedur pencucian dsn
penyimpanan alat makan, pencatatan suhu dan kelembaban ruangan

D. SASARAN
 Monitoring inspeksi kesehatan lingkungan terlaksana
 Pemeriksaan usap alat makan terlaksana
 Pemeriksaan berkala bahan makanan terlaksana

42
E. PELAKSANA KEGIATAN
IPCN bekerjasama dengan koordinator GIZI

F. WAKTU PELAKSANAAN
 Monitoring dilaksanakan setiap hari
 Pemeriksaan usap alat makanan 1x setiap tahunnya
 Pemeriksaan berkala setiap 6 bulan

G. ANGGARAN KEGIATAN
 Formulir dokumentasi 70 buku x Rp. 12.000 = Rp 960.000
 Swab rektal 10 org x Rp.350.000 = Rp 3.500.000
 Pemeriksaan usap alat makanan
6 set alat makan x Rp. 400.000 = Rp 2.400.000
 Pemeriksaan berkala makanan
 6 sampel makan x 100.000 org = Rp. 600.000
 ATK = Rp 500.000
 Total = Rp 7.960.000
H. EVALUASI DAN LAPORAN
Evaluasi kegiatan monitoring dilakukan setiap akhir bulan, dan dianalisa setiap
6 bulan sampai dengan 1 tahun oleh IPCN. Laporan kegiatan oleh IPCN dan
dilaporkan ke ketua PPI yang diteruskan membuat rekomendasi ke Direktur

I. PENUTUP
Demikianlah kerangka acuan kegiatan ini kami sampaikan, semoga dapat
menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan. Atas perhatian dan
kebijaksanaanya kami mengucapkan terimakasih.

Jakarta, 2 Januari 2018 Menyetujui,

(dr . Try Setiawardana ) Dr. Yanuar Jak, Sp.OG., MARS. PhD

Ketua PPI Direktur

43
 KERANGKA ACUAN PENDIDIKAN DAN SOSIALISASI PPI

A. PENDAHULUAN
Pengendalian HAI’s merupakan upaya rumah sakit untuk meningkatkan mutu
pelayanan. Peran petugas dalam memberikan pelayanan sangatlah penting,
sehingga perlu adanya pedoman pelayanan yang dibuat sebagai acuan petugas
dalam bekerja , khususnya mencegah dan mengendalikan infeksi yang terjadi di
rumah sakit.
Pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah sakit dapat dilakukan
dengan baik melalui petugas yang kompeten dan komitmen terhadap peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit. Upaya yang dilakukan komite PPI untuk
memberikan pemahaman tentang implementasi Program PPI perlu pelatihan
tentang PPI dan sosialisasi program PPI

C. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Mreningkatkan mutu pelayanan RSIA Bunda Aliyah dengan melaksanakan
Program PPI

b. Tujuan Khusus
Setelah dilaksanakan pelatihan dan sosialisasi PPI, karyawan dapat
a. Meningkatkan pengetahuan karyawan tentang ppi sesuai dengan unit
kerjanya
b. Melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi saat bertugas

D. PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Rincian Kegiatan
b. Pelatihan PPI dasar untuk tenaga IPCLN dan IPCD
c. Pelatihan TOT untuk IPCN
d. Sosialisasi PPI dasar pada dokter & perawat
e. Sosialisasi untuk karyawan baru

E. MATERI
 PPI Dasar

44
  APD
 Hand Hygiene
 Etika Batuk
 Spilkit
 Sterilisasi Alat
 Pengelolaan Linen Loundry
 Pengelolaan Kamar Jenajah
 Pengelolaan Limbah

F. SASARAN
Seluruh Karyawan RSIA Bunda Aliyah

G. PEMATERI
IPCD dan IPCN

H. Waktu pelaksanaan
 3 x dalam setahun
 Saat Orientasi Perawat Baru

I. METODE PELAKSANAAN
 Ceramah
 Diskusi
 Demonstrasi
f. Media
 Laptop
 Infocus
 Ruang Pelatihan & sosialisasi
 Materi Pelatihan
 ANGGARAN KEGIATAN
 PENDIDIKAN Eksternal
1. PPI Dasar : Rp. 6.500.000 x 1 = Rp. 6.500.000
2. TOT PPI : Rp. 6.000.000 x 1 = Rp. 6.000.000

45
  Pendidikan Internal
1. Peralatan : Rp. 250.000 x 4 = Rp.1.000.000
2. Dokumentasi : Rp. 100.000 x 4 = Rp. 400.000
3. Snack : Rp. 10.000 x 300 = Rp.3.000.000
TOTAL Rp.16.900.000

J. PENUTUP

Demikian Proposal kegiatan Surveilans Infeksi tahun 2018 dibuat sebagai

pedoman bagi penyelenggaraan kegiatan . Hal-hal yang belum tercantum
dalam rencana kegiatan ini akan disampaikan secara parsial, sesuai situasi,
kondisi, dan mekanisme lapangan.

Jakarta, 2 Januari 2018 Menyetujui,

( Dr Tri Setiawardana ) (Dr. Yanuar Jak, Sp.OG., MARS.PhD)

Ketua PPI Direktur

46
 KERANGKA ACUAN
PENINGKATAN KESEHATAN KARYAWAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ALIYAH
TAHUN 2018

A. PENDAHULUAN
Dalam peningkatan kinerja, karyawan dituntut untuk selalu memperhatikan
kesehatan dalam dirinya. Saat menjadi karyawan baru seorang petugas kesehatan
harus diperiksa riwayat dan status kesehatannya. Ini berhubungan dengan daerah
tempat kerjanya akan mempunyai banyak resiko dalam penularan infeksi. Rumah
sakit dan pelayanan kesehatan lainnya diwajibkan unuk memperhatikan kesehatan
karyawan dengan memberikan hak untuk mempertahankan status kesehatan
karyawan. Keputusan pelaksanaan peningkatana kesehatan karyawan ini tergantung
pada risiko paparan pada petugas, kontak petugas dengan pasien, karakteristik
pasien rumah sakit, dan dana rumah sakit.

B. LATAR BELAKANG
Petugas kesehatan berisiko terinfeksi saat bekerja, disamping juga dapat
menularkan infeksi kepada pasien maupun petugas kesehatan yang lain. Oleh
karena itu, petugas kesehatan harus mendapatkan pengetahuan mengenai penyakit
infeksi, cara transmisi, cara pencegahan dan pengendaliannya. Kepada petugas juga
perlu diberikan sosialisasi Kewaspadaan Isolasi (Kewaspadaan standar dan
Kewaspadaan berbasis transmisi), serta Kebijakan Kementerian Kesehatan tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) terkini. Selain itu, rumah sakit/fasilitas
kesehatan harus memiliki program pencegahan dan pengendalian infeksi bagi
petugas kesehatan, serta program kesehatan dan keselamatan kerja bagi karyawan.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Terjaminnya keselamatan dan kesehatan petugas di lingkungan rumah sakit ibu
dan anak bunda aliyah.
2. Tujuan Khusus :
a. Mengurangi biaya perawatan

47
 b. Mencegah ketidakhadiran petugas dan ketidakmampuan bekerja
c. Mencegah tuntutan hukum.
d. Mencegah timbulnya KLB

D. KEGIATAN POKOK
1. Sosialisasi alur paska pajanan
2. Edukasi penggunaan APD untuk pencegahan infeksi pada petugas
3. Vaksinasi dan pemeriksaan kesehatan karyawan secara berkala
4. Penatalaksanaan paska pajanan
5. Kampanye Penyuntikan yang Aman
6. Monitoring dan surveilans pajanan darah / cairan tubuh pada petugas

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Melakukan koordinasi dengan bagian terkait
2. Melakukan sosialisasi kepada para petugas dan karyawan
3. Melakukan evaluasi secara berkala.
4. Memberikan feedback kepada Direksi dan bagian terkait.

F. SASARAN
Tercapainya penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) untuk melindungi petugas
kesehatan dan pemberian Profilaksis Paska Pajanan (PPP) pada petugas sebesar
100%.

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Waktu Pelaksana

1. Sosialisasi alur paska pajanan Sesuai jadwal K3RS, Tim

K3RS PPI
2. Edukasi penggunaan APD untuk Sesuai jadwal K3RS, Tim
pencegahan infeksi pada petugas K3RS PPI
3. Vaksinasi dan pemeriksaan kesehatan Sesuai jadwal K3RS
karyawan secara berkala K3RS
4. Penatalaksanaan paska pajanan Sesuai jadwal K3RS, IGD
K3RS

48
 5. Kampanye Penyuntikan yang Aman Minggu I setiap K3RS, Tim
bulan PPI,Bidang
Keperawatan
6. Monitoring dan surveilans pajanan Sesuai jadwal Tim
darah / cairan tubuh pada petugas K3RS PPI,K3RS

H. ANGGARAN KEGIATAN
 Pemeriksaan HBSAG 300 X Rp. 209000 =Rp 62.700.000.
 Pemeriksaan Ro. Thorax 300 X Rp.331200 =Rp.99.360.000
 Pemeriksaan H2TL 300 X Rp. 126500 =Rp.37.950.000
 Formulir dokumentasi 70 buku x Rp. 12.000 = Rp 960.000
 Konseling kesehatan untuk karyawan 10 orang = Rp 1.000.000
 Pengobatan karyawan yang terpapar infeksi = Rp 2.000.000
Total = Rp 203.970.000

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORAN

Komite PPI mengadakan evaluasi pelaksanaan kegiatan 1 (satu) kali setahun
bersama tim K3RS. Hasil evaluasi ini akan dilaporkan secara tertulis pada akhir
tahun 2018 kepada Direktur.

J. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

Komite PPI akan membuat analisis terhadap hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan selama 1 tahun. Hasil evaluasi ini akan dilaporkan sesuai jadwal kepada
Direktur sebagai bahan rekomendasi.

Jakarta, 11 Januari 2018

Mengetahui
Direktur RSIA Bunda Aliyah Ketua Komite PPI

Dr. Yanuar Jak, SpOG, MARS, PhD Dr. Try Setiawardana

49
 KERANGKA ACUAN
RUANG ISOLASI

I. PENDAHULUAN
Konsep isolasi penderita penyakit menular dengan adanya pengasingan yang
menekankan pentingnya asepsis dan kebersihan lingkungan yang dimulai
dengan mengisolasi pasien di ruang isolasi secara individual maupun kelompok ,
dengan alat-alat terpisah dan penggunaan desinfektan .Kewaspadaan
(precautions) terhadap darah dan cairan tubuh membedakan pada transmisi
penyakit yang terdiri dari:
• Airbone precautions : penularan melalui udara
• Droplet precautions : penularan dari orang yang terinfeksi melalui
percikan produk saluran napas yang mengenai mukosa hidung/ mulut,
selaput mata.
• Contact precautions : penularan melalui kontak langsung atau kontak
tak langsung dengan benda dilingkungan pasien
Jenis-jenis kewaspadaan dapat juga berupa kombinasi adanya daftar pasien
dewasa dan pasien anak-anak yang dianggap infeksius berdasar diagnosa kerja
empiris yg dikaitkan dengan cara penularan yang ada .

II. LATAR BELAKANG

Infeksi nosokomial di rumah sakit dapat ditransmisikan oleh pasien terinfeksi /
kolonisasi kepada pasien lain dan petugas . bila kewaspadaan isolasi diterapkan
benar dapat menurunkan resiko transmisi dari pasien infeksi / kolonisasi .
Tujuan kewaspadaan isolasi adalah menurunkan transmisi mikroba infeksius
diantara petugas dan pasien .

III. TUJUAN
TUJUAN UMUM
Menurunkan resiko transmisi dari pasien infeksi/kolonisasi, dan menurunkan
resiko infeksi silang
ke pasien non infeksi.

50
 TUJUAN KHUSUS
1. Teridentifikasinya penempatan pasien-pasien yang membutuhkan kamar
isolasi
2. Terpenuhinya standar pelayanan ruang isolasi
IV. KEGIATAN POKOK
1. Mengidentifikasi pasien-pasien yang membutuhkan kamar isolasi
2. Membuat standar pelayanan ruang isolasi.
V. RINCIAN KEGIATAN
1. Mengidentifikasi pasien-pasien yang membutuhkan kamar isolasi
2. Membuat panduan ruang isolasi
3. Melatih petugas khusus ruang isolasi
4. Membuat SPO penggunaan ruang isolasi
VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Melakukan identifikasi diagnose pasien
2. Membuat SPO penggunaan ruang isolasi
3. Koordinasi dengan unit-unit terkait
4. Surveileans PPI
VII. SASARAN
1. 100 % pasien yang masuk isolasi sesuai dengan indikasi
2. 75 % terpenuhi standar pelayanan dan fasilitas ruang isolasi

51
VIII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
WAKTU
NO NAMA KEGIATAN 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Melakukan identifikasi
diagnose pasien
Membuat SPO
2 penggunaan ruang
isolasi
Sosialisasi SPO Ruang
3
Isolasi
Koordinasi dengan
4
unit-unit terkait
5 Surveilens PPI

IX. ANGGARAN

NO NAMA KEGIATAN BIAYA

1 Melakukan identifikasi diagnose pasien Rp. 1.000.000,-
2 Membuat SPO penggunaan ruang isolasi Rp. 50.000,-
3 Sosialisasi SPO Ruang Isolasi Rp. 750.000,-
4 Koordinasi dengan unit-unit terkait Rp. 250.000,-
5 Surveilens PPI Rp. 500.000,-

X. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Evaluasi
Evaluasi atas program PPI di ruangan Isolasi, dilaksanakan setiap semester
dan tahunan, terkait :
a. Input : Kebijakan, Pelaksana, Protap
b. Proses :Perencanaan, Pengorganisasian, Pelaksanaan,
Pengawasan
c. Output : Hasil/target sasaran, Ketepatan Waktu.

52
 2. Pelaporan
Data yang diperoleh kemudian diolah menjadi suatu informasi yang dibuat
setiap 6 bulan sekali dan dijadikan sebagai acuan dalam pengambilan
kebijakan dan upaya tindak lanjut serta penyusunan rencana kegiatan
selanjutnya.

XI. PENUTUP
Demikianlah program PPI dan isolasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Aliyah
ini dibuat. Mudah-mudahan dapat terlaksana dengan baik dan sangat bermanfaat
bagi seluruh karyawan dan lingkungan internal RSIA Bunda Aliyah

Jakarta, 2 Januari 2018

Mengetahui
Direktur RSIA Bunda Aliyah Ketua Komite PPI

Dr. Yanuar Jak, SpOG, MARS, PhD Dr. Try Setiawardana

53