RSU.

GRHA BHAKTI MEDIKA

Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI UNIT CSSD

RUMAH SAKIT UMUM GRHA BHAKTI MEDIKA

Tanggal/Bulan/Tahun :
Beri tanda ( √ ) yang sesuai
JENIS
NO INDIKATOR YA TIDAK NA
MONITORING
Kursi, Meja, Lemari, Mesin Autoclave Tampak
bersih dan kondisi baik.
Troli alat tampak bersih dan baik
Kebersihan
1 Troli alat dibersihkan dengan deinfectan/deterjen
secara umum
dan air setiap hari dan jika terkontaminasi
Lantai bersih dan dalam kondisi baik.
Tidak ada debu dipermukaan alat
Tersedia wastafel untuk cuci tangan
Tersedia sabun cair di setiap wastafel
Tersedia tissue towel di setiap wastafel
Tersedia spoolhock
Spoolhock dalam kondisi baik,tidak ada sumbatan
Fasilitas Hand
2 Kran air berfungsi dengan baik
Hygiene
Tersedia alkohol,hand rub
Tersedia tempat sampah didekat wastafel
Tersedia alkohol han run di setiap troli.
Petugas melakukan hand hygiene setelah tindakan
selesai
Pintu Penerimaan dan pendistribusian berbeda
Lokasi masing-masing proses berbeda (penerimaan
alat kotor, pencucian, pengemasan, proses steril,
dan penyimpanan alat steril)
3 Alur
Alat kebersihan disimpan rapih
Pengelolaan alat infeksius dan non infeksius
berbeda
Penataan ruangan baik
Petugas menggunakan APD
Pengirimaan barang kotor menggunakan kontainer
Penerimaan Alat
khusus dan tertutup
Kontainer alat kotor di bersihkan secara rutin
Petugas menggunakan APD
Pre Clening Bersihkan semua kotoran dan di lakukan perendaman
dengan menggunakan larutan enzymatik
Buang/ganti larutan enzymatik setelah di pakai
Pembersihan Lakukan kebersihan tangan
Petugas menggunakan APD (Kaca mata gogle, sarung
 tangan, sarung tangan, sepatu/alas kaki, apron)
Petugas menggunakan APD
Pengemasan dan Mesin sterilisator di bersihkan secara rutin
sterilisasi Pemantauan terhadap indikator sterilisasi ( indikator
mekanik, indikator kimia eksternal, internal, Biological
indikator)
Ekshause Fan
Ventilasi
Pertukaran Udara 10X/jam
Suhu 18 – 22oC
Suhu dan
Kelembaban 35-75%
Kelembaban
Tersedia alur pasca pajanan / SOP
Suhu 18 – 22oC
Penyimpanan
Kelembaban 35-75%
barang steril
Ruangan bertekanan positif (+)
8 inci atau 20,3 cm dari lantai, 2 inci atau 4,5 cm dari
Rak penyimpanan dinding, 18 inci atau 45,7 cm dari langit-langit
Petugas menggunakan APD
Pengambilan alat steril dengan kontainer khusus alat
Pengambilan alat
steril dan tertutup
steril
Kondisi kontainer dalam kondisi bersih
Dilakukan pembersihan setelah membuang darah atau
cairan tubuh di spoolhock
Dilakukan pembersihan secara berkala pada mesin
autoclave
Fasilitas dan Penyimpanan alat tertata rapih dilemari tutup
4
Kebersihan dengan system FIFO
Ada dokumen pendistribusian
Petugas menggunakan APD dlm menangani alat
kotor/infeksius
Tersedia APD yang sesuai (masker, sarung tangan,
apron plastik, sepatu boat, tutup kepala)
5 APD
Petugas melepas APD dengan segera setelah melakukan
pengelolaan sisa darah di CSSD
Tersedia fasilitas pembuangan sampah
Tempat sampah menggunakan pedal
Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan
Tempat sampah diberi label sesuai peruntukkannya
Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat
sampah non infeksius / domestic
Pengelolaan Tersedia kantong sampah warna kuning untuk
6
Limbah sampah infeksius
Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi
baik
Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik
Sampah tidak lebih ¾ penuh
Petugas yang menangani sampah telah mendapat
sosialisasi PPI
Keterangan :
Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :
Total YA  < 75 % Minimal
----------------------- x 100 = %  76 % - 84 % Intermidiate
Total YA dan TIDAK
 > 85 % Baik
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan
Kategori :

Petugas Supervisi
IPCN

Ns. I Wayan Gede Suta Atmaja,S.Kep

NIK.002/D/RSUGBM/20