RSU.

GRHA BHAKTI MEDIKA

Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI UNIT LOUNDRY

RUMAH SAKIT UMUM GRHA BHAKTI MEDIKA

Tanggal/Bulan/Tahun :

JENIS
NO INDIKATOR YA TIDAK NA
MONITORING
Kursi, Meja, Lemari, Mesin Cuci Tampak bersih
dan kondisi baik.
Troli Linen tampak bersih dan baik
Kebersihan Troli tindakan dibersihkan dengan
1
secara umum deinfectan/deterjen dan air setiap hari dan jika
terkontaminasi
Lantai bersih dan dalam kondisi baik.
Tidak ada debu dipermukaan alat
Tersedia wastafel untuk cuci tangan
Kran air berfungsi dengan baik
Tersedia sabun cair di setiap wastafel
Fasilitas Hand
2 Tersedia tissue towel di setiap wastafel
Hygiene
Tersedia alkohol,hand rub
Tersedia tempat sampah didekat wastafel
Tersedia alkohol han run di setiap troli.
Pintu Penerimaan dan pendistribusian berbeda
Lokasi masing-masing proses berbeda
(perhitungan, dan penimbangan penerimaan linen
bersih dari laundry)
3 Alur
Alat kebersihan disimpan rapih
Pengolaan linen infeksius dan non infeksius
berbeda
Penataan ruangan baik
Ada bukti hasil pemeriksaan air
Temperatur ruang penyimpanan 20-24° dan
kelembaban 40 - 60 %
Fasilitas dan
4 Penyimpanan linen tertata rapih dilemari tutup
Kebersihan
Ada dokumen pendistribusian
Petugas menggunakan APD dlm menangani linen
kotor/infeksius
Tersedia APD yang sesuai (masker, sarung tangan,
5 APD apron plastik, tutup kepala)
 Linen bersih disimpan dalam lemari tertutup
dengan jarak dari lantai ± 30 cm, dinding ± 20 cm,
langit2 ± 60 cm
Linen yg disimpan diluar lemari dalam kondisi
dibungkus plastik.
Pengelolaan Tersedia troli linen yg bersih dan baik
6
Linen Tersedia kantong untuk pengangkutan
Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius
Tersedia tempat linen kotor yg tertutup dan kondisi
baik
Petugas menggunakan APD dlm menangani linen
kotor/infeksius
Tersedia fasilitas pembuangan sampah
Tempat sampah menggunakan pedal
Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan
Tempat sampah diberi label sesuai peruntukkannya
Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat
sampah non infeksius / domestic
Pengelolaan Tersedia kantong sampah warna kuning untuk
7
Limbah sampah infeksius
Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi
baik
Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik
Sampah tidak lebih ¾ penuh
Petugas yang menangani sampah telah mendapat
sosialisasi PPI

Petugas Supervisi
IPCN

Ns. I Wayan Gede Suta Atmaja,S.Kep

NIK.002/D/RSUGBM/20