RSU.

GRHA BHAKTI MEDIKA

Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI UNIT LOUNDRY

RUMAH SAKIT UMUM GRHA BHAKTI MEDIKA

Tanggal/Bulan/Tahun :
Beri tanda ( √ ) yang sesuai
JENIS
NO INDIKATOR YA TIDAK NA
MONITORING
Kursi, Meja, Lemari, Mesin Cuci Tampak bersih 
dan kondisi baik.
Troli Linen tampak bersih dan baik 

Kebersihan Troli tindakan dibersihkan dengan 

1 deinfectan/deterjen dan air setiap hari dan jika
secara umum
terkontaminasi
Lantai bersih dan dalam kondisi baik. 

Tidak ada debu dipermukaan alat 

Tersedia wastafel untuk cuci tangan 

Kran air berfungsi dengan baik 

Tersedia sabun cair di setiap wastafel 

Fasilitas Hand Tersedia tissue towel di setiap wastafel 

2
Hygiene
Tersedia alkohol,hand rub 

Tersedia tempat sampah didekat wastafel 

Tersedia alkohol han run di setiap troli. 

Pintu Penerimaan dan pendistribusian berbeda 

Lokasi masing-masing proses berbeda 

(perhitungan, dan penimbangan penerimaan linen
bersih dari laundry)
3 Alur Alat kebersihan disimpan rapih 

Pengolaan linen infeksius dan non infeksius 

berbeda
Penataan ruangan baik 
 RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA
Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com

Ada bukti hasil pemeriksaan air 

Temperatur ruang penyimpanan 20-24° dan 

kelembaban 40 - 60 %
Fasilitas dan Penyimpanan linen tertata rapih dilemari tutup 
4
Kebersihan
Ada dokumen pendistribusian 

Petugas menggunakan APD dlm menangani 

linen kotor/infeksius
Tersedia APD yang sesuai (masker, sarung 
5 APD
tangan, apron plastik, tutup kepala)
Linen bersih disimpan dalam lemari tertutup 
dengan jarak dari lantai ± 30 cm, dinding ± 20
cm, langit2 ± 60 cm
Linen yg disimpan diluar lemari dalam kondisi 
dibungkus plastik.
Tersedia troli linen yg bersih dan baik 
Pengelolaan
6 Tersedia kantong untuk pengangkutan 
Linen
Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius 

Tersedia tempat linen kotor yg tertutup dan 

kondisi baik
Petugas menggunakan APD dlm menangani 
linen kotor/infeksius
7 Pengelolaan Tersedia fasilitas pembuangan sampah 
Limbah
Tempat sampah menggunakan pedal 

Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan 

Tempat sampah diberi label sesuai 

peruntukkannya
Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat 
sampah non infeksius / domestic
Tersedia kantong sampah warna kuning untuk 
sampah infeksius
Jumlah tempat sampah memadai dan dalam 
kondisi baik
Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik 

Sampah tidak lebih ¾ penuh 

 RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA
Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com

Petugas yang menangani sampah telah mendapat 

sosialisasi PPI

Keterangan :
Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator Total YA  < 75 % Minimal
----------------------- x 100 = %  76 % - 84 % Intermidiate
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
Total YA dan TIDAK
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan
 > 85 % Baik
Kategori :

Petugas Supervisi
IPCN
30 / 40 X 100% = 75%

Ns. I Wayan Gede Suta Atmaja,S.Kep

NIK: 0011/A/RSUGBM/2020