NO INDIKATOR TINDAKAN YA TIDAK KET

Kursi, meja, lemari tampak

bersih dan kondisi baik
Troli tindakan tampak bersih
Troli tindakan dibersihkan
dengan desinfektan/deterjen
dan air setiap hari dan jika
Kebersihan secara terkontaminasi
1.
umum Lantai bersih dan dalam
kondisi baik
Tidak ada debu di
permukaan alat
Tirai pemisah dan tirai
jendela kondisi bersih dan
baik
Jumlah
Tersedia sabun cair di setiap
wastafel
Tersedia tisu di setiap
wastafel
Tersedia handrub di wastafel
ruang tindakan invasif
Wastafel bebas dari peralatan
Fasilitas
yang tidak tepat
kebersihan tangan
Fasilitas cuci tangan bersih
Ada tempat sampah di bawah
wastafel
Tersedia handrub di
dalam/luar ruangan
Tersedia poster kebersihan
tangan
2.
Jumlah
Sebelum kontak pasien
Sebelum memberikan
suntikan
Sebelum memakai sarung
tangan steril
Sebelum memasang infus
Kepatuhan Sebelum mengukur tanda-
kebersihan tangan tanda vital
Setelah menyentuh pasien
Setelah menyentuh darah
atau cairan tubuh
Setelah kontak dengan
benda-benda di samping
pasien
Jumlah
3. Ketersediaan alat Sarung tangan bersih
pelindung diri Sarung tangan steril
Scort / apron
Masker Bedah
Gaun
 Pelindung wajah
Pelindung kaki
Tutup kepala
faceshield
Masker N95
Lemari atau tempat khusus
untuk menyimpan APD
Jumlah
Rendam dan cuci dalam air
dan deterjen
Alat direndam dalam larutan
chlorin 0.5% 10 menit
Alat non-kritikal desinfeksi
menggunakan alkohol 70%
Alat kritikal desinfeksi dan
sterilisasi
Sterilisasi:
Dekontaminasi  autoklaf,
4.
alat  oven, atau
 radiasi
Desinfeksi dengan:
 merebus,
 menguapkan atau
 memakai disinfektan
kimiawi
Alat steril disimpan dalam
wadah kering dan bersih
Menggunakan APD pada
saat dekontaminasi,
desinfeksi dan sterilisasi
Alat yang sudah di pakai
oleh pasien harus di
sterilasasi sebelum di pakai
ke pasien lain
Instrumen steril yang rusak
kemasannya maupun
kadaluarsa di dekontaminasi
desinfeksi, sterilisasi kembali
sebelum di pakai
Jumlah
Wadah tahan tusukan (safety
box)
Isi wadah kurang dari ¾
Pengelolaan alat
5. penuh
tajam
Tidak ada bagian tajam yang
keluar
Jarum tidak disarungkan
Tidak menekuk atau
mematahkan benda tajam
Tidak meletakkan benda
tajam di sembarang tempat
Jumlah
6. Pengelolaan Tersedia fasilitas
 pembuangan sampah
Tempat sampah
menggunakan pedal
Tempat sampah diberi label
sesuai peruntukannya
Tersedia kantong plastik
hitam untuk tempat sampah
non infeksius/domestik
Tersedia kantong sampah
warna kuning untuk sampah
limbah infeksius
Jumlah tempat sampah
memadai dan dalam kondisi
baik
Sampah yang akan dibuang,
diikat dengan baik
Sampah tidak lebih dari ¾
penuh
Sampah disimpan di tempat
yang disediakan sebelum
diangkut ke TPS
Pengangkutab limbah harus
menggunakan troli khusus
yang kuat, tertutup dan
mudah di bersihkan
Tempat penampungan
limbah sementara dalam
kantong plsatik dan di ikat
kuat
Beri label pada kantong
plastik limbah
Setiap hari limbah diangkat
dari TPS minimal 2 kali
sehari
Menggunakan APD ketika
menangani limbah
TPS di area terbuka,
terjangkau oleh kendaraan
Jumlah
Ketersediaan Infeksius : tempat sampah
Tempat Sampah dengan pedal kantong plastik
warna kuning

Non Infeksius : tempat

sampah dengan pedal kantong
plastik warna hitam

Safety box/ benda tajam

Identitas tempat sampah

sesuai
Ya
Total
Tidak
 Jumlah
Keseluruhan