CHECKLIST PEMASANGAN CVL

Tanggal :

Nama : Tgl Lahir : No.MR:

Jenis CVL/Daerah insersi :

Dokter yang memasang :

Kontrol Infeksi Ya Tidak

Apakah dokter dalam memasang kateter sentral melakukan
1. Mencuci tangan dengan menggunakan sabun dan air segera sebelum
prosedur?
2. Membersihkan daerah pemasangan dengan chlorhexidine atau pvidone
iodine?
3. Menggunakan topi, masker, gaun steril dan gloves steril?

4. Menggunakan drapes/duk steril untuk menutup badan pasien

5. Menggunakan dressing steril untuk daerah pemasangan kateter sentral

 AUDIT LINGKUNGAN
FORMULIR AUDIT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN IN

Ruang : ……………………………………… Tanggal : …………………..

NO ITEM INDIKATOR Ya Tdk NA
1. Kebersihan secara Kursi/meja/troli dan loker tampak bersih dan dalam
umum kondisi baik
Lantai bersih dan dalam kondisi baik.
Tidak di temukan debu di permukaan kerja
Kipas angin (bila ada ) bersih dan tidak berdebu
Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan dalam kondisi
baik
2. Kamar mandi/Toilet Area Km/toilet bebas dari benda-benda yang tidak
sesuai
Perlengkapan KM/toilet dalam kondisi baik
Ada wastafel dengan keran air dan berfungsi dengan
baik
Wastafel tampak bersih, tidak terdapat benda-benda
yang tidak sesuai
Tersedia sabun cair di seluruh wastafel
Tersedia fasilitas pembuangan sampah
3. Ruang Pemeriksaan Permukaan kerja tampak bersih, kering dan dalam
kondisi baik.
Tidak terdapat benda-benda yang tidak sesuai
Dressing pack, bahan steril,dll disimpan di lemari
tertutup
Benda-benda tidak di letakkan di lantai
Alat dan bahan steril masih dalam masa brlaku (ambil 2
item secara acak dan lihat tanggalnya)
Ada wastafel cuci tangan di lengkapi dengan keran, air
mengalir, sabun dan tisu towel
Tersedia alcohol handrub
Tersedia wadah limbah tajam tahan tususk dan di
letakkan di tempat yang aman.
Tersedia fasilitas pembuangan sampah yang sesuai
Alat medis di simpan di tempat yang bersih dan kering
Troli obat tampak bersih
Troli dressing di bersihkan dengan deterjen dan air
setiap hari, dan bila terkontaminasi
Tempat tidur/kursi pemeriksaan tampak bersih dengan
permukaan yang mudah di bersihkan.
 Lemari es penyimpanan obat tampak bersih ,bebas dari
benda-benda asing dan didefrost secara teratur.

Suhu lemari penyimpanan obat di catat setiap hari dalam

suhu ( 2-8 oC )

Tersedia APD yang sesuai ( contoh : masker, apron

plastic, sarung tangan)
4. Pengelolaan limbah Tersedia kantung plastik hitam untuk limbah domestik
Tersedia kantung plastik kuning untuk limbah infeksius
Tersedia kantung plastik putih untuk limbah daur ulang
Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik
Tempat sampah menggunakan pedal
Sampah yang akan di buang diikat dengan baik dan di
beri label.
Sampah tidak lebih dari ¾ penuh
Sampah disimpan di tempat yang disediakan sebelum di
bawa ke pembuangan (TPS/ISP)
Tempat pembuangan sampah tertutup dan hanya dapat
di akses oleh petugas
Sampah medis dan sampah domestic di pisahkan
Petugas yang menangani sampah telah mendapatkan
pelatihan
5. Pengelolaan limbah Tersedia wadah limbah tajam yang sesuai
tajam Wadah limbah tajam di rakit dengan benar
Wadah limbah tajam di beri label tanggal sesuai
kebijakan berlaku.
Wadah limbah tajam tidak lebih dari ¾ penuh
Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
Limbah tajam langsung dibuang ke wadah limbah tajam
Wadah limbah tajam selalu tersedia saat melakukan
injeksi
Jarum suntik di buang tanpa di sarungkan kembali
Tersedia alur paska pajanan
Wadah limbah tajam di letakkan di tempat yang aman
6. Pengelolaan linen Linen bersih di simpan di lemari tertutup dengan jarak
setidaknya dari lantai 30 cm, dinding 20 cm, langit-
langit 60 cm, di area bersih, terlindung dari kontaminasi
Tersedia troli kotor dalam kondisi baik dan tertutup
Tersedia kantung linen berwarna kuning untuk linen
infeksius
Linen kotor di pisahkan sesuai dengan SPO
Tersedia troli linen dan dalam kondisi baik
Petugas menggunakan APD saat menangani linen
infeksius
7. Tersedia sabun cair di setiap wastafel
 Fasilitas kebersihan Tersedia handuk kertas di setiap wastafel
tangan Tersedia cairan antibacterial di wastafel ruang tindakan
invasif
Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
Fasilitas cuci tangan bersih
Ada tempat sampah di bawah wastafel
Tersedia handrub di setiap ruangan ICU
Tersedia poster kebersihan tangan

KETERANGAN
Ya : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indicator
Tidak : tidak ada /tidak tersedia /tidak di kerjakan sesuai indicator
NA : not applicable/ tidak dapat diterapkan
Jumlah ya
Skoring : / x 100% = %
Jumlah ya & tidak

Petugas supervisi

(…………………)
 Format 1
LAPORAN PAJANAN
Petunjuk Pengisian
Formulir dibuat 2 ( dua ) rangkap Formulir B : Diisi oleh petugas instalasi gawat darurat,
Formulir A : Diisi oleh tenaga kesehatan yang tembusan diserahkan pada kesehatan yang terpajan
terpajan dan menyerahkan formulir pada untuk di laporkan pada atasan langsung dengan
instalasi Gawat Darurat/ Poliklinik dengan tembusan ke tim PPI
tembusan ke Tim PPI

FORMULIR A
Tanggal laporan: Jam: Tanggal Pajanan: Jam: Tempat kejadian:
Unit Kerja terpajan :
Identitas
Nama : …….. Alamat :………………………….
Atasan langsung :…… Alamat :………………………….
Route Pajanan :

Tusukan jarum suntik Gigitan Mulut /mulut ke orang

Luka pada kulit Mata Lain-lain

Sumber pajanan :

Darah Sputum Air liur Feses Lain-lain( sebutkan)

Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas:
Jelaskan urutan kejadian :

Imunisasi Hepatitis B Sudah Belum

Alat pelindung Dipakai Tidak

Jenis …………………

Pertolongan pertama Ada Tidak

Tempat pertolongan :…………………………………………………………………...
Tanggal :…………………………
Tanda tanagan yang terpajan :………………………….
 Format 2
Contoh Formulir Laporan Pajanan
LAPORAN PAJANAN
Petunjuk Pengisian
Formulir dibuat 2 ( dua ) rangkap Formulir B : Diisi oleh petugas instalasi gawat darurat,
Formulir A : Diisi oleh tenaga kesehatan yang tembusan diserahkan pada kesehatan yang terpajan
terpajan dan menyerahkan formulir pada untuk di laporkan pada atasan langsung dengan
instalasi Gawat Darurat/ Poliklinik dengan tembusan ke tim PPI
tembusan ke Tim PPI

FORMULIR B
Setiap kotak dapat diisi

Diperiksa dokter gawat darurat Dirujuk ke dokter pribadi atau perusahaan

Menolak di periksa dokter gawat darurat Memilih untuk mencari pertolongan

dokter pribadi
Untuk perhatian

Tim PPI Poliklinik Lain-lain (sebutkan)……………..

Pasien sumber darah/bahan infeksius
Nama :……………………… No.Rekam Medis: ………………………….
Ruang Rawat :………………………
Pemantauan pajanan (jelaskan) : ................................................................................................
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….................
…………………………………………………………………………………………………..
Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan: .................................................

Tanggal : ……………………….
Tanda tangan petugas :……………………….