MONITORING PELAKSANAAN PPI DI FARMASI

RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

RUANG : ……….. TANGGAL : ……………..

NO JENIS INDIKATOR YA TIDAK NA
MONITORING
1. Penampilan 1. Seragam sesuai ketentuan , ID card,
personal pakaian bersih, rambut rapi, berhiijab
dengan rapi
2. Kuku pendek bersih, tidak ada
assesoris tangan saat bertugas.
2. Kebersihan secara 1. Kursi, meja, lemari, tampak bersih,
umum dan kondisi baik.
2. meja tindakan tampak baik.
3. Tidak ada debu di permukaan alat
4. Lantai bersih dan dalam kondisi baik
3. Fasilitas hand 1. Tersedia wastafel untuk mencuci
hygiene tangan
2. Kran air berfungsi dengan baik.
3. Tersedia sabun cair di setiap wastafel
4. Tersedia tissue di setiap wastafel
5. Tersedia tempat sampah di setiap
wastafel
6. Tersedia hand rub di ruangan
4. APD (alat 1. Tersedia apd yang sesuai kebutuhan
pelindung diri)
5. Penyimpanan alat 1. Rotasi penyimpanan obat fifo
medis dan obat 2. Tempat obat bersih tag berdebu
3. Suhu lemari es obat 2- 8 derajat
celcius

6. Pengelolaan limbah 1. Tersedia fasilitas pembuangan sampah

2. Tempat sampah menggunakan pedal
3. Tempat sampah diberi label sesuai
dengan peruntukan
4. Tersedia kantong plastic hitam untuk
sampah non infeksius.
5. Tersedia kantong plastic kuning untuk
sampah infeksius.
6. Jumlah sampah memadahi dan dalam
kondisi baik.
7. Kebersihan 1. Suhu ruangan sesuai dengan
lingkungan ketentuaan yaitu 15 – 25 derajat
 celcius
2. Lantai mudah dibersihkan, tidak retak
/ berlubang
3. Furniture bersih dan tidak ada plester
yang menempel
4. Langit – langit bersih dan tidak ada
jamur

Keterangan :

Ya : ada / tersedia/dikerjakan sesuai dengan indikator

Tidak : tidak ada/ tidak tersedia / tidak sesuai dengan indikator

NA : tidak dapat dikerjakan

Petugas supervise

(………………)