g. Jika sdh ¾ penuh tpt limbah tajam ditutup rapat dan dimasukkan ketempat limbah infeksius
Keterangan :
YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator Petugas Supervisi
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator IPCN
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jl. Dharma Bakti No.45C
Telp (0568) 22355-Fax (0568) 21645
Email: rscitrahusadangp@gmail.com
FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI GIZI
TANGGAL : ..................
JENIS
NO INDIKATOR
MONITORING
1. Lantai Tidak Licin
2.Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa-lawa
4. Tempat sampah tertutup
1 Kebersihan dapur
5. Penempatan tempat sampah sesuai lokasi
6. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari lalat
7. Rak penyimpanan bersih
1. Pengaturan Penyimpanan :
a. Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah disimpan
b. Ada rotasi penyimpanan ( first in first out)
c. Ada kartu stok / cek disetiap barang
d. Penyimpanan barang rapih dan sesuai jenisnya
Cara Penyimpanan 2. Keamanan dan Kebersihan gudang
2 Makanan (Sanitasi a. Bebas binatang ( serangga,kecoa,tikus)
Gudang) b. Tinggi rak dari permukaan dari permukaan lantai ±30cm
c. Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit ±
60cm
d. Jarak penyimpanan barang dengan dinding ± 15 cm
e. Suhu ruangan 20 - 24°c
1. Fasilitas Kebersihan Tangan
3 Fasilitas 2. APD
3. Poster Kebersiha Tangan
1. Tempat Pengolahan :
a. Air tidak terkontaminasi
b. Pembuangan air kotor lancar
c. Tempat sampah tertutup
d. Rapat serangga dan tikus
e. Tempat penyimpanan bahan makanan
tertutup dan bersih
Cara Pengolahan f. Penyimpanan alat tertata rapih
4
Makanan 2. Tenaga Pengolah :
a. Harus ada pemeriksaan E.Coli di Lab. Mikrobiologi
b. Penampilan bersih
c. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan
d. Memakai APD (tutup kepala,masker, sarung tangan
plastik/penjepit) saat menjamah makanan
e. Berkuku pendek
f. Tidak memakai perhiasan ditangan
1. Alur pengangkutan makanan sesuai standar
5 Pengangkutan Makanan 2. Alat pengangkutan makanan bersih
3. Makanan dibawah dalam kondisi tertutup
1. Sesuai dengan bahan makanan
2. Sesuai suhu
3. Isi pendingin tdk penuh,rapid dan tidak sering buka tutup
4. Ada form pengontrol suhu
6 Penyimpanan Dingin 5. Formulir diisi secara rutin
1. Kebersihan alat penyajian baik
2. Penampilan petugas bersih
3. Teknik pelayanan ramah, sopan, menghormati
4. Tehnik penyajian baik makanan di wrap
Keterangan :
YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application
DA
NSTALASI GIZI
YA TIDAK NA
Petugas Supervisi
IPCN
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jl. Dharma Bakti No.45C
Telp (0568) 22355-Fax (0568) 21645
Email: rscitrahusadangp@gmail.com
TIDAK NA
Petugas Supervisi
IPCN
FORMULIR MONITORING PPI DI RUANGAN
RUANGAN/UNIT : ......................... TANGGAL : .............
NO. JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA
a. Kursi, Meja, Lemari, Tampak bersih dan kondisi baik.
b. Troli tindakan tampak bersih.
c. Troli tindakan dibersihkan dengan deinfectan/deterjen dan air setiap hari dan jika
1 Kebersihan secara umum terkontaminasi
d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik.
e. Tidak ada ebu dipermukaan alat.
f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik
a. Tersedia wastafel untuk cuci tangan
b. Kran air berfungsi dengan baik
c. Tersedia sabun cair di setiap wastafel
d. Tersedia tissue towel di setiap wastafel
2 Fasilitas Hand Hygiene
e. Tersedia alkohol,hand rub di setiap tempat tidur
f. Tersedia tempat sampah didekat wastafel
g. Tersedia alkohol hand rub di setiap kamar
h. Tersedia alkohol han run di setiap troli.
3 APD Tersedia APD yang sesuai (masker, sarung tangan, apron plastik, tutup kepala)
a. Dressing set dan alat steril lain disimpan dalam lemari tertutup dan ter[pisah dari alat
non steril.
Penyimpanan Alat Medis b. Alat dan bahan steril masih belum kadaluarsa ( Lihat tanggal dan kondisi )
4
Obat c. Alat medis bersih disimpan terbungkus/tertutup, bersih, kering terbebas dari debu.
d. Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat tidak bercampur dgn benda lain.
e. Suhu lemari es tempat penyimpanan obat di catat setiap hari ( suhu 2 - 8°C )
a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
b. Tempat sampah menggunakan pedal
c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukkannya
d. Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat sampah non infeksius / domestic
e. Tersedia kantong sampah warna kuning untuk sampah infeksius
5 Pengelolaan Limbah f. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik
g. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik
h. Sampah tidak lebih ¾ penuh
5 Pengelolaan Limbah
Keterangan :
YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator Petugas Supervisi
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator IPCN
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application
RUMAH SAKIT ISLAM KOTA MAGELANG
Jl. Jeruk No.4A, Sanden, Magelang
Keterangan :
Petugas Supervisi
YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator IPCN
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application