ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN

DAMPAK
PROSES PELAYANAN OPERASI CITO
DI RUMAH SAKIT ISLAM KOTA MAGELANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TELUK BINTUNI

BINTUNI
2017
 I. PROSES YANG AKAN DIANALISA
Proses Pelayanan Operasi Cito di Unit Kamar Operasi di Rumah Sakit Islam Kota
Magelang

II. TIM ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA

A. Anggota Tim
1. Ketua : dr.Ommita Yuliaswati
2. Sekretaris : Kori Nirwanati,S.Kep;Ns
3. Anggota : dr. Riandini Rizka Afriditia
: Sunarto,AMK
: Rifai,SSiT

B. Tanggal mulai kegiatan

Tanggal 21 Agustus 2019 – selesai

III. ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA

A. PENDAHULUAN
Kamar operasi atau kamar bedah adalah suatu unit di rumah sakit yang
berfungsi sebagi tempat untuk melakukan tindakan pembedahan secara elektif
maupun cito/emergency yang menbutuhkan keadaan steril. Kamar operasi memiliki
karakteristik khusus dalam memberikan pelayanannya. SDM, sarana dan prasarana
yang berbeda dengan perawatan umum’
Operasi emergency/cito adalah suatu tindakan bedah yang dilakukan dengan
tujuan life saving pada seorang pasien yang beraada dalam keadaan darurat dan harus
dilakukan sesegera mungkin untuk menghindari hal yang tidak diinginkan
(memperparah kondisi pasien).
Indikasi operasi cito atas permintaan dokter operator (bedah/obsgin). Alur
pelayanan operasi cito di Rumah Sakit Islam Kota Magelang berikut :
1. Pasien masuk lewat UGD
2. Pemeriksaan oleh dokter jaga UGD
3. Dokter jaga UGD menghubungi dokter spesialis
4. Dokter meminta pemeriksaan penunjang (laboratorium/radiologi)
5. Dokter spesialis memutuskan operasi cito
6. Dokter spesialis meminta darah untuk persiapan operasi
 7. Pasien dibawa ke kamar operasi
8. Pasien dioperasi
9. Monitoring pasien di ruang pulih sadar
10. Pasien selesai operasi

Semua rantai proses pelayanan operasi cito berpotensi terjadi kesalahan.

Kesalahan terkait operasi cito bisa terjadi akibat kesalahan tindakan (error of
comission) maupun tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan (error of
omission), yang mana proses ini akan sangat mempengaruhi output maupun outcome
yang dihasilkan dan juga secara langsung mempengaruhi proses penyembuhan pasien.
Kesalahan yang diakibatkan tindakan petugas yang tidak sesuai dengan kaidah
atau SPO yang ada harus diperbaiki, untuk meminimalkan risiko baik terhadap
petugas, pasien, finansial, litigasi dan reputasi rumah sakit. Demikian juga pada
proses pelayanan operasi cito di Rumah Sakit Umum Daerah Teluk Bintuni. Untuk itu
diperlukan suatu analisa modus kegagalan dan dampaknya sehingga didapatkan suatu
redesign sebagai upaya perbaikan pelayanan dengan tujuan utama adalah
meminimalkan risiko dan meningkatkan outcome pelayanan yaitu kesembuhan
pasien.

B. METODE
Langkah-langkah yang dilakukan pada saat melakukan Analisa Modus Kegagalan dan
Dampaknya adalah
1. Penentuan proses

2. Penentuan modus kegagalan yang potensial terjadi pada masing-masing proses

3. Penentuan penyebab kegagalan dan efek kegagalan dari setiap modus kegagalan
yang potensial terjadi.

4. Penentuan tingkat keparahan atau dampak dari masing-masing efek kegagalan.

C. ANALISA MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
1. Penentuan Proses
TAHAPAN PROSES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pasien Pemeriksaa Dokter jaga Dokter Dokter Dokter Pasien Pasien Monitoring Pasien
masuk n oleh UGD meminta spesialis spesialis dibawa ke dioperasi pasien di selesai
lewat UGD dokter jaga menghubungi pemerik- memutus- meminta kamar ruang pulih operasi
UGD dokter saan kan operasi darah untuk operasi sadar
spesialis penunjang cito persiapan
(laboratorium operasi
/ radiologi)

2. Penentuan modus kegagalan yang potensial terjadi pada masing-masing proses

No. Proses Modus Kegagalan Sebab Kegagalan Efek Kegagalan Pengendalian Saat Ini

1 Pasien masuk lewat NA - - -

UGD
2 Pemeriksaan oleh Dokter terlambat menangani Ada pasien membutuhkan Kondisi pasien semakin Dibuat jadwal
dokter jaga UGD pasien tindakan di rawat inap / buruk tambahan dokter umum
ruang Ponek bila dibutuhkan
Asesmen tidak tepat Penentuan kegawatan yang Terjadi salah tata laksana Penyediaan PPK dan
tidak tepat awal protokol klinis di UGD
3 Dokter jaga UGD Dokter spesialis terlambat Tidak ada sinyal Kondisi pasien semakin Petugas ambulance
menghubungi dokter datang/dihubungi buruk mendatangi rumah
spesialis dokter spesialis
4 Dokter meminta Petugas lab/radiologi tidak Lab / radiologi diluar jam Hasil laboratorium / Bila dalam 5 menit
pemeriksaan penunjang ditempat kerja dengan sistim oncall radiologi terlambat tidak terhubung dengan
petugas lab / radiologi,
petugas ambulance
mendatangi petugas
oncall
Pemeriksaan penunjang tidak Reagen habis / alat rusak Tidak ada pemeriksaan Membuat risk register
bisa dilakukan penunjang masing unit dan strategi
 pengendaliannya dan
memonitoring
implementasi
Alat belum siap digunakan Sistem kelistrikan Hasil laboratorium / Dukungan sistem utiliti
terganggu radiologi terlambat dengan UPS
5 Dokter memutuskan Perawat ruangan gagal Tidak ada sinyal Operasi telambat Petugas ambulance
operasi cito menghubungi koordinator tim menjemput petugas OK
operasi satu persatu
6 Dokter spesialis Operasi tanpa persiapan darah Tidak ada stok darah Risiko kehilangan darah Menyediakan buffer
meminta darah untuk tidak teratasi stock untuk emergensi
persiapan operasi
7 Pasien dibawa ke kamar Tim operasi belum siap Harus menghubungi Operasi terlambat / Petugas ambulance
operasi petugas satu persatu outcome buruk menjemput petugas OK
satu persatu
Batal operasi Linen tidak ada Outcome buruk Membuat risk register
masing unit dan strategi
pengendaliannya dan
memonitoring
implementasi
8 Pasien dioperasi Tidak dilakukan prosedur SOP SKP IV tidak Outcome buruk Sosialisasi SOP dan
keselamatan pembedahan dipahami petugas supervisi secara berkala
secara baik
Petugas tidak tahu SOP SKP Orientasi tidak dilakukan Outcome buruk Orientasi petugas baru
IV pada petugas baru sesuai dengan unit
penugasannya
9 Monitoring pasien di NA
ruang pulih sadar
10 Pasien selesai dioperasi NA

3. Penentuan tingkat keparahan atau dampak dari masing-masing efek kegagalan.

 Skoring AnalisisPohonKeputusan

kelemahan menyebabkan

Apakah kontrol yang ada sudah efektif

Apakah poin tunggal

Apakah bahaya nyata dan tdk perlu

Redesign
dikontrol
N
Proses Modus Kegagalan Penyebab Kegagalan Efek Kegagalan PIC
o

kegagalan system
Nilai Hazard
Frekuensi
Dampak
2 Pemeriksaan Dokter Ada pasien Kondisi pasien 3 4 12 Ya     update kebijakan  Kasie
terkait YanMed
oleh dokter terlambat membutuhkan semakin buruk penambahan
jaga UGD menangani tindakan di rawat tenaga dokter jaga
pasien inap / ruang Ponek oncall

Asesmen tidak Penentuan Terjadi salah 4 3 12 Ya Implementasi Kasie

sistem triase YanMed
tepat kegawatan yang tata laksana dengan Australia
tidak tepat awal Emergency Scale

3 Dokter jaga Dokter spesialis Tidak ada sinyal Kondisi pasien 4 3 12 Ya Menyusun Direktur
UGD terlambat semakin buruk kebjakan melalui
SOP penjemputan
menghubungi datang/
petugas dalam
dokter dihubungi kondisi tidak ada
spesialis sinyal
4 Dokter Petugas Lab / radiologi Hasil 4 2 8 Membuat sistem Kasie
meminta lab/radiologi diluar jam kerja laboratorium / jaga di Lab 24 Penunjan
jam untuk hari g Medik
pemeriksaan tidak ditempat dengan sistim radiologi
senin sampai
penunjang oncall terlambat jumat, dan untuk
sabtu minggu ada
petugas jaga dari
jam 12.00 – 18.00
dan bila ada
pemeriksaan cito,
respon time <30
menit
 Skoring AnalisisPohonKeputusan

kelemahan menyebabkan

Apakah kontrol yang ada sudah efektif

Apakah poin tunggal

Apakah bahaya nyata dan tdk perlu

Redesign
dikontrol
N
Proses Modus Kegagalan Penyebab Kegagalan Efek Kegagalan PIC
o

kegagalan system
Nilai Hazard
Frekuensi
Dampak
Pemeriksaan Reagen habis / alat Tidak ada 4 4 16 Melakukan Wadir
penunjang tidak rusak pemeriksaan pemeriksaan pelayana
berkala untuk alat nYdan
bisa dilakukan penunjang
alat medis dan Kasie
menambah penunjan
jumlah minimal g medik
stok untuk reagen
dan BHP yang
lain
5 Dokter Perawat ruangan Tidak ada sinyal Operasi 4 4 16 Menyusun Kasie
memutuskan gagal telambat kebjakan melalui Rumah
SOP penjemputan Tangga ,
operasi cito menghubungi
petugas dalam Kasie
koordinator tim kondisi tidak ada pelayana
operasi sinyal n Medik
6 Dokter Operasi tanpa Tidak ada stok Risiko 3 4 12 Membuat stok Kabid
spesialis persiapan darah darah kehilangan emergensi YanUm

meminta darah darah tidak

untuk teratasi
persiapan
operasi
Petugas UTDRS Sinyal hilang Persiapan darah 3 4 12 Menyusun KTU
terlambat datang terlambat kebjakan melalui
SOP penjemputan
petugas dalam
kondisi tidak ada
sinyal
 Skoring AnalisisPohonKeputusan

kelemahan menyebabkan

Apakah kontrol yang ada sudah efektif

Apakah poin tunggal

Apakah bahaya nyata dan tdk perlu

Redesign
dikontrol
N
Proses Modus Kegagalan Penyebab Kegagalan Efek Kegagalan PIC
o

kegagalan system
Nilai Hazard
Frekuensi
Dampak
7 Pasien dibawa Tim operasi Harus menghubungi Operasi 4 4 16 Menunjuk Kasie
ke kamar belum siap petugas satu persatu terlambat / koordinator tim Keperaw
operasi atan
operasi outcome buruk

Batal operasi Linen tidak ada Outcome buruk 4 4 16 Kebijakan Kepala

monitoring harian ruangKa
ke unit unit mar
termasuk laundry operasi,L
Inventarisasi aundry,K
Linen asie
Pengadaaan linen Rumah
sesuai kebutuhan Tangga
8 Pasien Tidak dilakukan SOP SKP IV tidak Outcome buruk 4 5 20 Kebijakan kepala Ketua
dioperasi prosedur dipahami petugas unit sebagai PJ PMKP
mutu unitnya dan dan
keselamatan
monitoring Kasie
pembedahan kepatuhan SKP Keperaw
secara baik IV atan
Petugas tidak Orientasi tidak Outcome buruk 4 3 12 Melakukan Kasie
tahu SOP SKP dilakukan pada penilaian atau SM dan
evaluasi terhadap kesekerta
IV petugas baru
petugas dalam riatan
masa orientasi dan Ka
Unit
terkait
D. ANALISA
Dari hasil Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya yang telah dilakukan,
modus kegagalan menunjukkan skor terendah 8 dan tertinggi 20 yang artinya
adalah bahwa aktifitas operasi Cito di RSI Kota Magelang memiliki risiko yang
dapat menyebabkan kegagalan sistem dan berdampak langsung terhadap pasien.

E. KESIMPULAN
Dari hasil Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya tentang pelayanan operasi
cito di Rumah Sakit Islam Kota Magelang, penyebab kegagalan yang ada adalah
sebagai berikut:
1. Kepatuhan dan pengetahuan petugas terhadap SPO atau peraturan yang ada
masih kurang
2. Manajemen risiko belum diterapkan sehingga tidak dapat mengantisipasi
kejadian yang tidak diharapkan
3. Masih adanya diskrepansi antara petugas dan pasien untuk unit atau bagian
tertentu
4. Penerapan manajemen logistik yang belum optimal dan penentuan stok minimal
yang tidak tepat sehingga masih sering terjadi stock out
5. Belum membudayanya keselamatan pasien dalam budaya kerja sesuai dengan
tupoksinya

F. SARAN
Dari analisa yang dilakukan, perlu dilakukan redesign sebagai berikut:
1. Menyusun SPO terkait penjemputan petugas bila tidak bisa dihubungi bila
diperlukan
2. Penetapan update stok emergensi darah di PMI
3. Sosialisasi implementasi keselamatan pembedahan terkait SKP IV
4. Melakukan monitoring petugas dalam kepatuhan terhadap SPO
5. Melakukan monitoring pergerakan reagen dan BHP
6. Penghitungan stok minimal yang tepat
7. Melakukan pemeriksaan dan servis berkala pada alat alat kesehatan
8. Membuat jadwal dokter jaga tambahan oncall bila diperlukan