EVALUASI KINERJA BULANAN

PERAWAT RUANG INTENSIF TERPADU

RS. ISLAM KOTA MAGELANG

NAMA PERAWAT :
TANGGAL PENILAIAN :

N PARAMETER Target Capaian Bobot Nilai

O (%) hasil
Kinerja
(5/4)X6
1 2 3 4 5 6
A. MEMBERIKAN ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan Asuhan Keperawatan 100 10
(pengkajian,analisa data,merumuskan
masalah,menegakkan diagnose keperawatan
prioritas,intervensi masalah,implementasi dan
evaluasi )
2 Mampu memberikan edukasi, memfasilitasi edukasi 100 5
dari PPA lain dan mendokumentasikan di form
CPPT dalam RM pasien.
3 Mampu memenuhi hak pasien dan keluarga sesuai 100 5
kewenangan dan memfasilitasi PPA lain untuk
memenuhi hak pasien dan keluarga.
B. KETRAMPILAN PENANGANAN PASIEN
DALAM KONDISI KEGAWATAN
1 Tindakan Kegawat Daruratan Jantung –Paru 20 3
2 Penanganan pasien dengan kegawatdaruratan 20 2
( syok,kejang)
C. MENGUASAI KETRAMPILAN TINDAKAN
1 Memberikan oksigenasi dengan nasal, sungkup 15 3
NRM
2 Melakukan suction lewat 10 2
mulut/hidung/tracheostomy
3 Menyiapkan pasien untuk pemasangan ETT 10 1
4 Mampu menyiapkan obat dan mengoperasionalkan 10 2
syringe pump
5 Mampu menggunakan infus pump 10 3
6 Memasang dower cateter 10 2
7 Memasang infus 20 3
8 Memberi transfusi darah 10 1
9 Melakukan perawatan pada pasien yang terpasang 10 2
drainage
10 Memberikan obat-obat emergency dan life saving 20 2
11 Mampu melakukan resusitasi pada bayi baru lahir 20 3
12 Mampu mengoperasionalkan DC Syok 10 2
13 Mampu mengoperasionalkan ventilator 10 2
14 Mengoperasikan perekaman EKG 20 2

D. KETRAMPILAN INTERPERSONAL DAN

KOMUNIKASI
1 Komunikasi dengan pasien 100 5
2 Komunikasi dengan keluarga pasien 100 5
3 Menghargai hak pasien dan keluarga 100 5
4 Komunikasi verbal dengan sejawat 100 5
5 Komunikasi tertulis dengan sejawat 100 5
6 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi 100 5
sejawat serta tenaga kesehatan lainnya.
E. KESELAMATAN PASIEN
1 Melaporkan kejadian KNC, KPC, KTC, KTD dan 100 2
sentinel
2 Pelayanan berorientasi pada keselamatan pasien 100 2
yaitu pencegahan pasien resiko jatuh
3 Melakukan five momen cuci tangan 100 2
4 Melakukan pemberian obat dengan langkah 7 benar 100 2
5 Mematuhi dan melaksanakan SPO yang berlaku 100 2
F. PERILAKU
1 Keberadaan : 100 1
Berada di lingkungan/ di tempat kerja lebih 40 jam
dalam seminggu.
2 Integritas :Bertanggung jawab di dalam 100 1
pekerjaan,menyelesaikan pekerjaan dengan baik
dan tanggung jawab
3 Disiplin:mengumpulkan laporan tepat 100 1
waktu,menjalankan perintah atasan sesuai instruksi
dan tenggat waktu yang sudah ditetapkan
4 Kerjasama :Antusias dengan tugasnya, senantiasa 100 1
mau membantu, mampu dan aktif berkomunikasi
dengan pelanggan
5 Komitmen:Taat pada aturan dan dapat memotivasi 100 1
karyawan lain

Perawat Yang Dievaluasi Kepala Ruang

Netty Andariyanti, AMK

( )

Mengetahui,
Kasie Keperawatan Komite Keperawatan

Nina Aryanti, AMK

Kori Nirwanati, S.Kep,Ns

KETERANGAN NILAI
D Kurang
C Cukup
B Baik
A Sangat baik