PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2016

BAB I PENDAHULUAN

BAB II LATAR BELAKANG

BAB III TUJUAN

BAB IV KEGIATAN POKOK DAN URAIAN KEGIATAN

BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

BAB VI SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

BAB VII EVALUASI KEGIATAN

BAB VIII PENCATATAN DAN PELAPORAN

BAB IX PENCATATAN DAN PELAPORAN

 I. PENDAHULUAN

Seiring dengan persaingan dan tuntutan perkembangan dunia

perumahsakitan dewasa ini, maka Rumah Sakit Islam Magelang

terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dalam semua bidang dan

menjadikan safety pasien ( keamanan pasien ) sebagai fokus utama dari seluruh

pelayanan yang diselenggarakan. Sebagaimana diketahui, keberhasilan program

peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sebuah rumah sakit

merupakan salah satut tolak ukur utama bahwa bahwa kinerja rumah sakit tersebut

telah berhasil

Sejalan dengan visi dan misi RSI KOTA Magelang maka upaya Peniningkatan pelayanan/ asuhan
pasien dilakukan secara profesional oleh seluruh

pimpinan dan staf sebagai media dakwah dalam mewujudkan derajat kesehatan

yang optimal. Untuk mewujudkan hal tersebut dibutuhkan sistem yang terpadu

yang dilamnya ada perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan pengawasan

serta evaluasi hasil

II. LATAR BELAKANG

Dalam Undang-undang RI no 36 tahun 2009 tentang kesehatan,

Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan

kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar tereujud derajat kesehatan

masyarakat yang optimal. Untuk memelihara dan meningkatkan derajat

keseahatan masyarakat diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan

menyeluruh dalam bentuk keseahatan pearorangan dan upaya kesehatan

masyarakat.

Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna

(promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan rawat

inap, rawat jalan, dan gawat darurat ( UU RI no 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit). Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan , Rumah Sakit diwajibkan

memberi pelayanan kesehatan yang aman (safety), bermutu (Quality) dan efektif

sesuai dengan standar pelayanan di rumah sakit.

Pada tahun 1989 telah dilakukan suatu survei terhadap rumah sakit di

Indonesia dari berbagai jenis dan kelas/tipe. Tujuan dari survei ini adalah mencari

sebab rendahnya mutu pelayanan di rumah sakit pada saat itu. Hasil survei

menemukan adanya 9 defisiensi di rumah sakit yang didapat yang menarik

adalah terdapatnya defisiensi yang menyatakan bahwa staf rumah sakit belum

mengenal apa itu konsep peningkatan mutu. Sebagai tindak lanjut dari hasil survei

tersebut dijadikan dasar dan momentum dalam peningkatan mutu pelayanan dan

keamanan pasien.

Demikian juga hasil penelitian Institute of Medicine USA tahun 2000,

ditemukan tidak kurang 98.000 pasien mati di RS karena Insiden Keselamatan

Pasien. Dampaknya adalah tekanan dari masyarakat , regulator dan profesional

untuk redesign proses pelayanan kesehatan dan sistem yang menjadikan

pelayanan kesehatan lebih bermutu dan menjamin keamanan pasien dimasa

mendatang.

Dengan kemajuan ilmu dan teknologi , pendekatan peningkatan mutu dan

keamanan pasien pada saat ini lebih dikaitkan dengan penilaian output/outcome

dari pelayanan , terutama dikaitkan dengan kepuasan pasien, aspek klinik,

efisiensi dan sebagainya.

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Islam Magelang

merupakan suatu proses penerapan fungsi-fungsi manajemen dalam

pelayanan/asuhan pasien yaitu ; perencanaan, pengorganisasian, ketenagaan,

pengarahan dan evaluasi. Jika fungsi – fungsi ini dilaksanakan dengan baik maka
kualitas pelayanan/asuhan pasien akan terus meningkat.

Berdasar hal tersebut, Komite PMKP RS ISLAM MAGELANG menyusun

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Pedoman ini

diharapkan menjadi acuan bagi pimpinan dan staf RS Islam Magelang

dalam mengelola program PMKP

III. TUJUAN

Tujuan Umum :

Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RS Islam

Magelang secara paripurna dan berkesinambungan.

III. TUJUAN

Tujuan Umum :

Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSI Magelang

secara paripurna dan berkesinambungan.

Tujuan Khusus :

1. Meningkatkan kerja Tim PMKP dan berkoordinasi dengan Tim/komite

lainnya

2. Meningkatkan peran Manajemen dan seluruh staf Rumah Sakit dalam

mendukung program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3. Tersusunnya program PMKP RS

4. Tersusunnya kebijakan dan Standar Prosedur Operasional tentang PMKP

5. Bersama dengan Tim Diklat RS menyelenggarakan pelatihan-pelatihan

tentang PMKP

6. Tersusunnya pencatatan dan pelaporan indikator, validasi dan analisis data

serta PDSA sebagai metode melaksanakan kegiatan PMKP

7. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui beberapa

indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

8. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur RS dalam rangka

pengambilan kebijakan terkait PMKP

N KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

O
1 Menyusun program 1. Rapat kerja Tim PMKP dihadiri Direktur dalam menyusun
kerja PMKP 2016 program kerja.
oleh Tim. 2. Ketua Tim PMKP menyampaikan laporan tertulis program
PMKP 2016 kepada Direktur
3. Sosialisasi program PMKP ke semua unit kerja
2 Menetapkan 1. Direktur dan ketua Tim PMKP menetapkan Prioritas RS di
prioritas Rumah tahun 2016: “
Sakit dalam 2. Ketua Tim dan Direktur menyampaikan laporan kepada
kegiatan dan Yayasan
evaluasi PMKP
3 Menyusun 1. Bersama Sub Komite Mutu RS , Tim PMKP Menyusun ;
Panduan dan Panduan Praktek Klinik (PPK), Clinical Pathway (CP) dan SPO
Standar Prosedur lainnya
Operasional (SPO 2. Sosialisasi dan monitoring penerapan Panduan dan SPO
yang telah disusun dalam catatan rekam medik .
3. Audit Clinical Pathway
4 Menetapkan 1. Ketua Tim menetapkan indikator terpilih dengan kriteria :
indikator terpilih volume tinggi, resiko tinggi, biaya tinggi dan cenderung
danMenyusun bermasalah.
sistem pencatatan Ada 11 indikator di Area klinis yaitu:
dan pelaporan 1. Asesmen pasien: Visite pre anestesi
Indikator Mutu RS 2. Pelayanan laboratorium : Waktu tunggu hasil
yang pelayanan laboratorium
meliputi:Indikator 3. Pelayanan Radiologi diagnostic imaging : Waktu
area klinis tunggu pemeriksaan rontgen thorax
(IAK),Indikator area 4. Prosedur bedah: Kepatuhan melakukan
manajerial (IAM), “surgicel check list”
Indikator sasaran 5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya:
Keselamatan Penggunaan aspirin pada pasien dengan
pasien Indikator Serangan ACS
library measure 6. Kesalahan medikasi dan KNC : Kesalahan
(ILM penulisan resep
7. Penggunaan anestesi dan sedasi : Kelengkapan
laporan anestesi
8. Penggunaan darah dan produk darah:
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
tranfusi darah
9. Waktu penyediaan dokumen rekam medis Rawat
jalan
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi,
surveilans dan pelaporan : Kegiatan pencatatan
dan pelaporan infeksi nosokomial di RS

Ada 9 indikator di Area manajemen yaitu;

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan
Obat penting untuk memenuhi kebutuhan
Pasien : Ketersediaan obat di RS
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
Peraturan UU : Ketepatan waktu laporan
kematian ibu dan bayi
3. Manajemen resiko: Kesalahan penulisan
resep
4. Manajemen penggunaan sumber daya:
Utilisasi ruang VIP
5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga ;
Tingkat kepuasan pasien
6. Harapan dan kepuasan stafnya: Tingkat
kepuasan karyawan
7. Demografi pasien dan diagnosa klinis ;
Populasi pasien berhubungan dengan wilayah
8. Manajemen keuangan : Cost recoveri rate
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian
yang dapat menimbulkan kasalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf :
Tersedianya alat pelindung diri (APD)

Ada 6 indikator Sasaran Keselamatan Pasien;

1. Ketepatan Identifikasi pasien : Kepatuhan
memasang gelang identitas
2. Peningkatan komunikasi yang efektif :
Ketepatan melakukan Tulis lengkap Baca
 ulang dan Konfirmasi saat menerima intruksi
lisan melalui telpon
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai : Kepatuhan penyimpanan
elektrolit pekat
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien operasi ; Kepatuhan site marking
oleh DPJP
5. Pengurangan resiko infeksi terkait
Pelayanan keseha
tan : Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene)
6. Pengurangan resiko pasien jatuh : Angka
pasien jatuh di ruang rawat inap

2. Tim menyusun profil/ kamus indikator

3. Tim menyusun panduan pencatatan pelaporan, Analisa
data dan publikasi data
5 Menyusun sistem 1. Menyusun panduan keselamatan pasien
pencatatan dan 2. memonitor pencatatan pelaporan IKP
pelaporan Insiden 3. Menganalisa data dan menyusun RCA FMEA
Keselamatan 4. Mengambil tindakan segera terhadap kejadian
Pasien(IKP emergensi
6 Menyusun sistem 1. Menyusun panduan penilaian kinerja staf dan
penilaian Pimpinan
kinerjaPimpinan 2. Monitoring dan evaluasi
dan staf
7 Evaluasi kontrak 1. Menyusun panduan kontrak dan perjanjian Lainnya
dan perjanjian 2. Monitoring dan evaluasi
lainnya
8 Menyelenggarakan 1. Menyusun program diklat PMKP
Diklat 2. Pelaksanaan program diklat untuk Jajaran Pimpinan
PMKPBerkoordinasi dan semua staf
3. Evaluasi Diklat
9 ProgramPMKP unit 1. Memonitor pelaksanaan program di tiap unit
pelayanan pelayanan
2. Mengevaluasi

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Dengan menggunakan metode siklus PDCA
1. PLAN- menetapkan tujuan dan sasaran- menetapkan metode- menyelenggarakan
diklat
2. DO - Melaksanaan Pekerjaan
3. CHECK- Memeriksa akibat pelaksanaan
4. ACT- Mengambil tindakan yang tepat- Membuat rencana tindak lanjut- Evaluasi
VI. SASARAN
Ada tiga sasaran program PMKP antara lain:
1. Sasaran area klinis
2. Sasaran keselamatan pasien
3. Sasaran kinerja staf dan kinerja unit
Target yang hendak dicapai komite PMKP dari semua indikator terpilih adalah :

INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN .

INDIKATOR KLINIS 100%
1. Asesmen pasien: Visite pre anestesi
2. Pelayanan laboratorium : Waktu tunggu hasil pelayanan >90%
laboratorium
3. Pelayanan Radiologi Waktu tunggu pemeriksaan >90%
rontgen thorax
4. Prosedur bedah: Kepatuhan melakukan “surgicel check 100%
list”
>90%
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya: Penggunaan
aspirin pada pasien dengan Serangan ACS
0%
6. Kesalahan medikasi dan KNC : Kesalahan penulisan
resep 100%
7. Penggunaan anestesi dan sedasi : Kelengkapan laporan
anestesi >90%
8. Penggunaan darah dan produk darah: Pemenuhan
kebutuhan darah bagi setiap tranfusi darah >80%
9. Waktu penyediaan dokumen : rekam medis Rawat
jalan >90%
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi surveilans dan
pelaporan : Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi 100%
nosokomial di RS
INDIKATOR MAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan Obat penting
untuk memenuhi kebutuhanPasien : Ketersediaan obat di
RS 100%
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan Peraturan UU :
Ketepatan waktu laporan kematian ibu dan bayi
3. Manajemen resiko:Kesalahan penulisan resep 0%>
4. Manajemen penggunaan sumber daya: Utilisasi ruang
VIP >80%
>90%
5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga ; Tingkat
kepuasan pasien
>90%
6. Harapan dan kepuasan staf : Tingkat kepuasan karyawan
7. Demografi pasien dan diagnosa klinis ; Populasi pasien
>90%
berhubungan dengan wilayah
8. Manajemen keuangan : Cost recoveri rate >80%
9. Pencegahan dan pengendalian infeksi dari kejadian >90%
yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf : Tersedianya alat 100%
pelindung diri (APD)
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan Identifikasi pasien : Kepatuhan memasang
gelang identitas
2. Peningkatan komunikasi yang efektif :
3. Ketepatan melakukan Tulis lengkap Baca ulang dan 100 %
Konfirmasi saat menerima intruksi lisan melalui telpon
 4. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai : 100%
Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat 100%
5. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
operasi ;Kepatuhan site marking oleh DPJP 100%
6. Pengurangan resiko infeksi terkait Pelayanan kesehatan :
Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 100%
7. Pengurangan resiko pasien jatuh : Angka pasien jatuh di
100%
ruang rawat inap
100%

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan )
2. KNC (Kejadian Nyaris Cidera)
3. KTC (Kejadian Tidak Cidera )
4. KPC (Kondisi Potensial Cidera ) 1%
5. KS ( Kaejadian Sentinel) 0%
0%
0%
0%