DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.

01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

PROGRAM KERJA
TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
RUMAH SAKIT TK. IV SAMARINDA

SAMARINDA 2017
 LAPORAN PELAKSANAAN
TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
RUMAH SAKIT TK. IV SAMARINDA

I. PENDAHULUAN

Dalam rangka mewujudkan Visi dan Misi Rumah Sakit Tk. IV

Samarinda, diperlukan adanya suatu acuan yang antara lain melipti kriteria
minimal berbagai aspek yang terkait dengan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan dan dukungan kesehatan di jajaran TNI angkatan darat.
Acuan teRumah Sakit ebut merupakan standar minimal yang
harus dilaksanakan oleh Rumkit Tk. IV Samarinda dalam memberikan
pelayanan kesehatan maupun dukungan kesehatan, sehingga akan
memberikan dampak bagi pelaksanaan kinerja yang bermutu, sesuai dengan
Akreditasi Rumah Sakit versi 2012.
Selain itu, acuan teRumah Sakit ebut juga dimaksudkan sebagai
perangkat untuk mendorong terwujudnya transparansi dan akuntabilitas public
dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan maupun dukungan kesehatan
pada jajaran TNI AD yang dilakukan oleh Rumah Sakit Tk. IV Samarinda.
Acuan kriteria atau standar tersebut diformulasikan dalam bentuk
program kerja Rumah Sakit Tk. IV Samarinda
Tujuan dari program kerja ini adalah sebagai standar untuk
meningkatkan pelayanan serta kegiatan dukungan kesehatan di jajaran TNI AD

II. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit Tk. IV Samarinda merupakan Rumah Sakit rujukan

di Kalimantan Timur dilingkungan TNI AD dan TNI yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada anggota TNI maupun PNS dan keluarganya
beserta masyarakat umum.
Pada tahun 2010 Rumah Sakit Tk. IV Samarinda telah
melaksanakan kegiatan Akreditasi Nasional 5 Bidang Pelayanan Kesehatan.

2
 Mutu merupakan suatu keadaan dinamis yang berhubungan
dengan produk, jasa, proses dan sumber daya ( Resources) yang memenuhi
atau melebihi harapan pengguna/konsumen
Peningkatan mutu adalah pendekatan pendidikan berkelanjutan
dan proses – proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien
dan pihak – pihak yang berkepentingan lainnya.
Kegiatan Peningkatan Mutu Rumah Sakit Tk. IV Samarinda
dilaksanakan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang
dilaksanakan secara struktural bertanggung jawab kepada Kepala Rumah
Sakit Tk. IV Samarinda dibawah koordinasi Direktur Pembinaan Pelayanan
Medik (Dirbinyanmed).

III. TUJUAN
a. Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
b. Khusus
1. Terlaksananya kegiatan pengendalian mutu berdasarkan Indikator
Mutu JCI library.
2. Terlaksananya kegiatan pengendalian mutu berdasarkan Indikator
Mutu Klinik
3. Terlaksananya kegiatan pengendalian mutu berdasarkan Indikator
Mutu Manajerial
4. Terlaksananya kegiatan pengendalian mutu berdasarkan Indikator
Mutu IPSG (International Patient Safety Goals)
5. Tersusunnya SPM (Standar Pelayanan Minimal) Rumah Sakit Tk.
IV Samarinda
6. Tersusunnya Clinical Pathway dari tiap departemen Rumah Sakit
Tk. IV Samarinda
7. Tercapainya sosialisasi dan diklat tentang mutu pelayanan Rumah
Sakit

3
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok :
1. Sub Komite Mutu Klinik
2. Sub Komite Mutu Manajerial
3. Sub Komite Mutu JCI Library
4. Indikator Mutu IPSG

B. Rincian Kegiatan Sebagai berikut:

1. Sub Komite Mutu Klinik
Mengkoordinir pengumpulan, analisis dan pelaporan data Indikator mutu
Klinik yang terdiri dari :

a. Pengkajian Pasien
Pengisian Assement awal keperawatan kurang dari 24 jam
Pengisian awal medis kurang dari 24 jam

b. Layanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium sederhana

c. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik

Waktu tunggu pemeriksaan thorax foto

d. Layanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium sederhana

e. Prosedur-prosedur Bedah
Waktu tunggu operasi elektif

f. Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya

Kesesuaian pemberian antibiotik dengan formularium RUMAH
SAKIT

g. Kesalahan obat dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

4
 Penulisan resep obat yang mengakibatkan KNC

h. Penggunaan anestesi dan sedasi

Kepatuhan pelaksanaan time out

i. Penggunaan darah dan produk-produk darah

Pengembalian produk darah yang tidak terpakai

j. KeteRumah Sakit ediaan, isi dan penggunaan catatan tentang

pasien
Tingkat ketidaklengkapan rekam medik

k. Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan

infeksi
1) Ventilator associated pneumonia (VAP)
2) Central line blood stream infections
3) Urinary tract infection
4) Surgical site infection
5) Hospital acquired pneumonia
l. Penelitian klinis
Penelitian klinis dengan ethical clearance

2. Sub Komite Mutu Manajerial

Mengkoordinir pengumpulan, analisis dan pelaporan data Indikator Mutu
Manajerial yang terdiri dari :

a. Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang

dibutuhkan secara rutin
KeteRumah Sakit ediaan obat

b. Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang-undang dan

peraturan
Pelaporan pasien HIV / AIDS

5
 c. Manajemen risiko
Needle stick injury

d. Manajemen penggunaan
PeRumah Sakit entase penggunaan alat medis canggih / baru
sesuai dengan indikasi

e. Manajemen keuangan
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Keuangan

f. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan

keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Edukasi kebeRumah Sakit ihan tangan bagi pegawai, pasien rawat
inap dan keluarganya

g. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

Tingkat kepuasan pasien

h. Harapan dan kepuasan staf

Tingkat kepuasan staf

i. Demmografi dan diagnosis klinis pasien

Distribusi regional penyakit dengan jumlah terbanyak

3. Sub Komite Mutu Indikator JCI Library :

a. Acute Myocard Infark – AMI 4

Pemberian konseling pada pasien dewasa dengan kebiasaan
merokok yang dirawat di RUMAH SAKIT dengan AMI

b. Stroke
Pasien stroke hemorragic dan non hemorragic yang mendapatkan
pelayanan rehabilitasi medik

6
 c. Perinatal care – PC 05
ASI eksklusif pada bayi baru lahir

d. NuRumah Sakit ing sensitif care – NSC 2

Pasien perawatan dengan tirah baring lama yang mengalami
decubitus

e. Pneumonia – PN 4
Pemberian konseling pada pasien dewasa yang memiliki kebiasaan
merokok dan dirawat dengan pneumonia

4. Indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) atau

International Patient safety Goals ( IPSG)

a. Identifikasi pasien secara benar

Kepatuhan identifikasi pasien secara benar

b. Meningkatkan komunikasi efektif

Melakukan read back saat memberi / menerima instruksi verbal dan
telepon

c. High alert medication

Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat di ruang rawat

d. Safe surgical procedures

Kepatuhan penerapan time out

e. Hand hygiene
Kepatuhan melakukan kebeRumah Sakit ihan tangan pada 5
moment

f. Falls
Analisis cedera akibat jatuh

7
 V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Ronde Keselamatan Pasien dan Ronde Manajemen serta evaluasi
penerapan rekomendasi
2. Analisis akar masalah / root causes analysis (RCA) dan evaluasi
penerapan rekomendasi
3. Verifikasi dan Analisis Data
a. Analisa data disetiap unit pelayanan / Departemen / instalasi
dilakukan setiap bulan dan dilaporkan ke Tim Mutu Rumah Sakit .
b. Dilakukan validasi data menggunakan dua orang petugas pengambil
data yang berbeda yang menilai satu indikator yang sama.
c. Melakukan banch mark ke Rumah Sakit lain yang setara.
4. Sosialisasi, Pendidikan dan Pelatihan
a. Sosialisasi indikator mutu pelayanan Rumah Sakit kepada seluruh
peRumah Sakit onel rawat inap, jalan, tindakan dan penunjang
serta non medis.
b. Sosialisasi indikator mutu pelayanan Rumah Sakit kepada seluruh
mahasiswa kesehatan yang melakukan praktik klinik di Rumah Sakit
Tk. IV Samarinda
c. Melaksanakan program pendidikan dan pelatihan (diklat) didalam
maupun diluar Rumah Sakit bagi koordinator pengumpulan data,
seluruh champion mutu pelayanan Rumah Sakit sesuai kebijakan
Pimpinan Rumah Sakit .
5. Fokus area supaya kegiatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan
dan dikoordinasikan secara menyeluruh oleh Tim Mutu Rumah Sakit
bekerjasama dengan Tim Keselamatan Pasien, Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

VI. SASARAN
1. Sub Komite Mutu Klinik
Tercapainya 80% pengumpulan, analisis dan pelaporan data indikator mutu
klinik

2. Sub Komite Mutu Manajerial

8
 Tercapainya 80% pengumpulan, analisis dan pelaporan data indikator mutu
manajerial

3. Sub Komite Mutu JCI Library

Tercapainya 80% pengumpulan, analisis dan pelaporan data indikator mutu
JCI Library

4. Indikator Mutu IPSG

Tercapainya 80% pengumpulan, analisis dan pelaporan data indikator mutu
IPSG

5. Indikator Mutu SPM

Tercapainya 100% penyusunan SPM Rumah Sakit Tk. IV Samarinda

6. Indikator Mutu Clinical Pathway

Tercapainya 80% penyusunan Clinical Pathway.

7. Sosialisasi dan Diklat

Tercapainya 80% kegiatan sosialisasi dan diklat

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal kegiatan terlampir

VIII. EVALUASI, PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT

Evaluasi pelaksanaan kegiatan penilaian / supervisi mutu dilaksanakan secara
berkala 1 bulan dua kali kecuali ada permasalahan yang mendesak berkaitan
dengan mutu pelayanan, kegiatan supervisi mutu dilakukan secara situasional
dan dilaporkan kepada Pimpinan.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN, & EVALUASI KEGIATAN

1. Rekapitulasi pelaporan penilaian / supervisi mutu pelayanan dilaksanakan
setiap bulan dan dilaporkan kepada Pimpinan.

9
 2. Koordinasi kegiatan dilaksanakan secara situasional sesuai dengan
kebutuhan pelaksanaan suatu kegiatan atau pemecahan suatu masalah
berkaitan dengan mutu pelayanan Rumah Sakit dan dilaporkan kepada
Pimpinan.
3. Pelaporan pelaksanaan kegiatan atau pemecahan masalah di suatu unit
pelayanan secara lisan setelah kegiatan dan permasalahan diselesaikan,
secara tertulis dilaporkan paling lambat 1 minggu setelah kegiatan /
penyelesaian permasalahan dan dilaporkan kepada pimpinan.
4. Evaluasi program kerja dilaksanakan setiap semester (6 bulan sekali),
dilaporkan kepada Pimpinan.
5. Penyusunan pelaporan program kerja dilaksanakan setiap akhir tahun
(Bulan ) dan ditetapkan oleh Pimpinan.
6. Kegiatan telah dilaksanakan pada bulan s/d 2017

X. ANALISIS
Dari semua program yang telah dilaksanakan sebagian besar telah tercapai
sesuai dengan standar yang diberlakukan, tetapi masih ada program yang
masih belum dapat dilaksanakan secara optimal

XI. PENUTUP

Demikian telah disusun laporan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien Rumah Sakit Tingkat Tk. IV Samarinda. diharapkan dengan program
kerja ini dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatan mutu
pelayanan.

10
 Kepala Rumkit Tk. IV Samarinda Samarinda, Februari 2017
Ketua Komite PMKP

dr. Isriyanto, Sp. PD,M. Kes

Kapten Ckm NRP. 11050020811077

Mengetahui,

11