PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT DI RUMAH SAKIT SARI MULIA BANJARMASIN

I. PENDAHULUAN
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru.
Pada tahun (1820-1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris
menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu
pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah
“hospital should do the patient no harm ”, Rumah sakit jangan sampai
merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh
ahli bedah Dr.E.A. Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A.Codman
dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali
buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa
penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah
Sakit. Untuk itu perlu adanya penilaian dan penyempurnaan tentang segala
sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang
berusaha mengidentifikasikan masalah klinis dan kemudian mencari jalan
keluarnya.
Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan
mutu dan akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini
banyak menerapkan metodologi dari Amerika Sedangkan Malaysia
mengembangkan peningkatan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan ahli
dari Negeri Belanda.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah
dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu
penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor. 033/Birhup/1972. Secara umum telah diterapkan beberapa
kriteria untuk tiap Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang
menjadi standar-standar.Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai
standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk
masing-masing kelas Rumah Sakit.Disamping standar Departemen Kesehatan
juga mengeluarkan berbagai panduan dan kebijakan dalam rangka
meningkatkan penampilan pelayanan Rumah sakit dan yang terakhir adalah
ditetapkannya Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
yang mana didalamnya juga ada upaya peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit melalui instrument akreditasi rumah sakit. Rumah Sakit Sari Mulia
Banjarmasin juga berusaha memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu
dengan melalui instrument-instrumen peningkattan mutu yang berpedoman
pada akreditasi rumah sakit baik nasional (KARS) maupun internasional
(JCI).

II. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit Sari Mulia Banjarmasin juga berkomitmen untuk
menyediakan pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi yang berorientasi pada
Keselamatan pasien dan salah satu caranya melalui impelementasi standar
akreditasi nasional maupun standar akreditasi internasional.
Standar akreditasi nasional maupun internasional dipersyaratkan agar
rumah sakit melakukan monitoring indikator mutu klinis, manajerial, IPSG,
melakukan penyusunan clinical practice guideline dan clinical pathway,
 melakukan monitoring Pelaporan Insiden dan melakukan pengkajian proaktif
untuk meningkatkan keselamatan pasien, oleh karena itu dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Sari Mulia
Banjarmasin difokuskan pada area-area tersebut.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
2. Tujuan Khusus
a. Menetapkan Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit
b. Menetapkan Indikator Mutu Manajerial Rumah Sakit
c. Menetapkan Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
d. Monotoring Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit
e. Monitoring Indikator Mutu Manajerial Rumah Sakit
f. Monitoring Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
g. Tersusunnya Clinical Practice Guidline dan Clinical Pathway
h. Monitoring Pelaporan Insiden
i. Melaksanakan Manajemen Resiko Proaktif
j. Meningkatkan Pengetahuan Staf tentang Mutu dan Keselamatan Pasien

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok
a. Menetapkan Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit
b. Menetapkan Indikator Mutu Manajerial Rumah Sakit
c. Menetapkan Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
d. Monotoring Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit
e. Monitoring Indikator Mutu Manajerial Rumah Sakit
f. Monitoring Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
g. Penyusunan Clinical Practice Guidline dan Clinical Pathway
h. Monitoring Clinical Practice Guidline dan Clinical Pathway
i. Monitoring Pelaporan Insiden
j. Melakukan FMEA
k. Pengembangan
l. Pelatihan

2. Rincian Kegiatan
a. Menetapkan Indikator Mutu Klinis, Indikator Mutu Manajerial, Indikator Mutu
Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
b. Monitoring Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit
1) Pasien jatuh – Semua didokumentasikan dengan atau tanpa cedera yang
dialami oleh pasiendalam satu bulan kalender
2) Respon waktu pemeriksaan Laboratorium : Analisa Gas Darah dibawah 30
menit
3) Pasien didiagnosa gagal jantung dengan dokumentasi catatan dalam Rumah
Sakit yang ventrikel kiri sistolik (LVS) fungsi dievaluasi sebelum kedatangan,
sebelum rawat inap, atau direncanakan untuk setelah keluar
4) Antibiotik profilaksis diterima dalam waktu satu jam sebelum sayatan bedah
untuk antroplasti pinggul
5) Pasien diresepkan terapi anti trombotik setelah stroke iskemik
 6) Kejadian kesalahan dan kejadian nyaris cedera yang terkait dengan kesalahan
pengobatan
7) Pengkajian Pre Anastesi dilakukan sebelum pembedahan
8) Reaksi Transfusi
9) Kelengkapan pengisian Medical Record
10) Bedah Pasien (Atroplasti pinggul) yang menerima antibiotik profilaksis
konsisten dengan pedoman saat ini
c. Monitoring Indikator Mutu Manajerial Rumah Sakit
1) Ketidaktersediaan obat dan barang habis pakai pada saat dibutuhkan (Stock
Out)
2) Laporan data kegiatan Rumah Sakit Pasien Rawat Inap Perspesialisasi (RL.5)
3) Percentage of Incident Report Category Extreme
4) Utilization Rate Radiologi MSCT (Tingkat Pemanfaatan Radiologi MSCT)
5) Kepuasan Pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit
6) Kepuasan karyawan
7) Average Length of Stay Appendectomy
8) Inventory Turn Over Gudang Farmasi
9) Kecelakaan kerja karena tertusuk jarum
d. Monitoring Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1) Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar
2) Kepatuhan dalam melakukan ‘read back’ pada saat penerimaan instruksi obat
melalui telepon di unit perawatan kebidanan
3) Kepatuhan dalam melakukan penyimpanan KCL Ampul
4) Kepatuhan melakukan time out dalam prosedur pembedahan
5) Kepatuhan Cuci Tangan dengan benar sesuai dengan ‘5 Moment Hand
Hygiene’
6) Kelengkapan pengkajian Risikio Pasien jatuh dalam waktu 24 jam pertama
perawatan
e. Menetapkan 5 Clinical Practice Guidline dan Clinical Pathway
f. Monitoring Kepatuhan terhadap Clinical Practice Guidline dan Clinical Pathway
g. Monitoring Pelaporan Insiden
1) Kejadian Tidak Diharapkan
2) Kejadian Tidak Cedera
3) Kejadian Nyaris Cedera
4) Keadaan Potensial Cedera
h. Manajemen Risiko Proaktif
Melakukan FMEA untuk proses
i. Pendidikan dan pelatihan
1) Induction Program “ Upaya Peningkatan Mutu Melalui Implementasi Standar
Akreditasi”
2) Pelatihan Pengambilan Data Indikator Mutu

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Menetapkan Indikator Mutu Klinis, Indikator Mutu Manajerial, Indikator Mutu Sasaran
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
b. Mencari dan menpelajari referensi terkait
c. Menginventaris indikator mutu
d. Memilih prioritas indikator mutu
e. Menetapkan prioritas indikator mutu
 2. Monitoring Quality Indikator Klinis, Manajerial, dan IPSG
a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
b. Membuat TOR/Deskripsi Quality Indikator
c. Melatih staf dalam mengumpulkan data Quality Indikator
d. Mengumpulkan data Quality Indikator
e. Evaluasi dan laporan pelaksanaan kegiatan
3. Menetapkan 5 Clinical Practice Guidline dan Clinical Pathway
a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
b. Menetapkan area prioritas
c. Mencari dan mempelajari referensi terkait
d. Menetapkan Clinical Practice Guidline dan atau Clinical Pathway
4. Monitoring Kepatuhan terhadap Clinical Practice Guidline dan Clinical Pathway
a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
b. Membuat TOR/deskripsi kepatuhan terhadap Clinical Practice Guidline dan
Clinical Pathway
c. Melatih staf dalam melakukan monitoring kepatuhan Clinical Practice Guidline dan
Clinical Pathway
d. Mengumpulkan Data kepatuhan terhadap Clinical Practice Guidline dan Clinical
Pathway
e. Evaluasi dan laporan pelaksanaan kegiatan
5. Monitoring Pelaporan Insiden
a. Menyusun dan menetapkan Kebijakan dan Prosedur Pelaporan Insiden
b. Pembuatan formulir pelaporan Insiden
c. Sosialisasi Kebijakan dan Prosedur Pelaporan Insiden
d. Monitoring Pelaporan Insiden
e. Evaluasi dan Laporan Pelaksanaan Kegiatan
6. Manajemen Resiko Proaktif
a. Tentukan topik proses FMEA
b. Bentuk tim FMEA
c. Gambaran Alur proses
d. Analisa Hazard Score
e. Re-Desain Process
f. Analisa dan Uji Proses baru
g. Laksanakan dan monitor proses Re-Desain
7. Pendidikan dan Pelatihan
a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksankan kegiatan
b. Membuat TOR/Deskripsi Quality Indikator
c. Melatih staf dalam mengumpulkan Data Quality Indikator
d. Mengumpulkan Data Quality Indikator
e. Evaluasi dan laporan pelaksanaan kegiatan

VI. Sasaran
1. Menetapkan Quality indikator Klinis, Manajerial dan IPSG
25 Indikator Mutu
2. Monitoring Quality Indikator Klinis, Manajerial, dan IPSG
25 Indikator Mutu
3. Menetapkan 5 Clinical Practice Guidline dan Clinical Pathway
CP, APP, CP Sectio, CPG DHF, CPF Diare Akut pada anak, CPG Demam Tifoid
4. Monitoring Kepatuhan terhadap Clinical Practice Guidline dan Clinical Pathway
Dokter, Perawat, dan other health profesional
 5. Monitoring pelaporan Insiden
Semua Insiden (KPC, KNC, KTC, KTD, dan Sentinel)
6. Pelatihan Staf
Seluruh Manajer, Supervisor, dan Koordinator
7. Manajemen Risiko Proaktif
FMEA Pelayanan

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

1. Menetapkan Quality Indikator Klinis, Manajerial dan IPSG
Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Quality Assurance berkoordinasi dengan
bagian terkait
2. Monitoring Quality Indikator Klinis, Manajerial dan IPSG
Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Quality Assurance berkoordinasi dengan
bagian terkait
3. Menetapkan 5 Clinical Practice Guidline dan Clinical Pathway
Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Quality Assurance berkoordinasi dengan
bagian terkait
4. Monitoring Kepatuhan Terhadap Clinical Practice Guidline dan Clinical Pathway
Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Quality Assurance berkoordinasi dengan
bagian terkait
5. Monitoring Pelaporan Insiden
Setiap bulan
6. Pelatihan Staf
Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Quality Assurance berkoordinasi dengan
bagian terkait
7. Manajemen Resiko Proaktif
Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Quality Assurance berkoordinasi dengan
bagian terkait (satu tahun sekali)

Jadwal dalam bentuk POA adalah sebagai berikut :

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12
Menetapkan
Indikator Mutu
1
Klinis Rumah
Sakit
Menetapkan
Indikator Mutu
2
Manajerial
Rumah Sakit
Menetapkan
Indikator Mutu
Sasaran
3
Keselamatan
Pasien Rumah
Sakit
4 Monotoring
Indikator Mutu
Klinis Rumah
 Sakit
Monotoring
Indikator Mutu
5
Manajerial
Rumah Sakit
Monotoring
Indikator Mutu
Sasaran
6
Keselamatan
Pasien Rumah
Sakit
Penyusunan
Clinical
Practice
7
Guidline dan
Clinical
Pathway
Monitoring
Clinical
Practice
8
Guidline dan
Clinical
Pathway
Monitoring
9 Pelaporan
Insiden
Melakukan
10
FMEA
11 Pengembangan
12 Pelatihan

Keterangan :
= dilakukan
= bisa dilakukan kapan saja

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

1. Menetapkan Quality Indikator Klinis, Manajerial dan IPSG
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan Quality Assurence berkoordinasi
dengan pihak terkait
2. Monitoring Quality Indikator Klinis, Manajerial dan IPSG
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan Quality Assurence berkoordinasi
dengan pihak terkait (Para PIC Quality Indikator)
3. Menetapkan 5 Clinical Practice Guidline dan Clinical Pathway
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan Quality Assurence berkoordinasi
dengan pihak terkait
4. Monitoring Kepatuhan Terhadap Clinical Practice Guidline dan Clinical Pathway
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan Quality Assurence berkoordinasi
dengan pihak terkait (Internal audit dan komite medik)
 5. Monitoring Pelaporan Insiden
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan Quality Assurence berkoordinasi
dengan pihak terkait (Risk Manajer)
6. Pelatihan Staf
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan Quality Assurence berkoordinasi
dengan pihak Diklat
7. Manajemen Resiko Proaktif
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan Quality Assurence berkoordinasi
dengan pihak terkait (Risk Manajer)

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan dilakukan setiap hari dalam bentuk sensus harian.Pencatatan dilakukan oleh
Perawat atau Petugas di setiap unit. Pelayanan yang terkait dalam bentuk sensus harian,
kemudian direkapitulasi oleh Kepala Ruangan pada akhir bulan. Setiap 3 bulan dilakukan
analisa secara menyeluruh untuk dibuat rekomendasi kepada direktur Rumah Sakit.
Pelaporan dan Evaluasi Indikator Klinis dan Keselamatan Pasien adalah untuk menilai
Indikator Klinis Keselamatan Pasien sehingga mutu pelayanan dapat meningkat dalam
pelakasanaannya agar data tercatat dengan baik maka setiap ruang disediakan Formulir
Pengumpulan data sensus harian di semua unit terkait dan diserahkan pada kepala bagian
unit diteruskan ke tim Indikator Klinis untuk dikumpulkan dan direkapitulasi hasilnya
dilaporkan kepada tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit yang kemudian di analisa
memberikan rekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi dan analisanya
kepada direktur.