PROGRAM PMKP RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU

1. Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari
aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa,
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkap(jacobalis S, 1989)

2. Latar belakang
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul katrena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang
professional baik di bidang teknis medis maupun administasi kesehatan. Untuk menjaga
dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah di awali dengan penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan
proses.
Pada kegiatan ini, rumah sakit harus melakukan berbagai standard an prosedur yang
telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri ( self assessment) dan
memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaotu
instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input dan
proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indicator rumah sakit disusun
bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.
3. Tujuan
Tujuan umum:
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS
Tujuan khusus:
- Meningkatkan mutu pelayanan klinis
- Meningkatkan mutu manajemen
- Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
- Clinical pathway
 Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan
asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang diukur dan dalam
jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit (firmanda D, 2008)
Pada tahun 2017 pelaksanaan CP antara lain:
1) apendisitis akut
2) CVA infark
3) miocard acut
4) tipoid fever
5) gastroentiritis akut

Format clinical pathway yang ditetapkan terlampir pada lampiran pedoman PMKP.
Evaluasi dan perbaikan dari clnical pathway tersebut diatas dilakukan tiap 6 bulan
sejak pelaksanaannya oleh tim clinical pathway.

- Indicator mutu (klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, unit kerja, surveillance
PPI).
Indicator area klinis adalah suatu variable yang digunakan untuk menilai perubahan
dalam bidang klinis.
Indicator area manajemen adalah suatu variable yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam bidang manajemen
Indicator sasaran keselamatan pasien.
1) Ketetapan identitas pasien
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/ meningkatkan
ketelitian identifikasi pasien.
2) Peningkatan komunikasi efektif
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas
komunikasi antar para pemberi layanan.
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert)
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan
obat-obat yang perlu di waspadai (high alert).
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur dan tepat pasien.
5) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
6) Penguran resiko pasien jatuh
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien
dari cedera karena jatuh.
 - Keselamatan pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA).
Indicator keselamatan pasien adalah suatu variable yang digunakan untuk perubahan
dalam keselamatan pasien.
Risk manajemen/manajemen resiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan
klinis dan administrative yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan
menyusun prioritas dalam menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS dan
pengunjung, serta resiko kerugian terhadap institusi RS itu sendiri.
Failure mode and effects analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah proses proaktif
dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak
buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan
pasien.
- Diklat PMKP
Pelaksanaan dilkat PMKP berisi:
1) Penjelasan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit Budi Agung
palu.
2) Cara pemilihan indikator
3) Cara mendapatkan data indikator
4) Cara mengevaluasi data indikator
5) Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan yang disusun
rumah sakit Budi Agung palu.
- Pencatatan dan pelaporan
Suatu system untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis
dan solusi untuk pembelajaran.
- Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
Monitoring dan evalusi dilaksanakan secara berkala
1) Harian (laporan dari tiap ruang perawatan)
2) Bulanan (laporan kepala unit kerja dan laporan tim)
3) Tribulan (laporan ke direktur )
4) Tahunan ( laporan ke yayasan)
Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah:
1) Laporan langsung ke tim pmkp/direktur (secara teratur dan insidentil)
2) Rapat kerja unit
3) Rapat kerja bulanan
4) Rapat kerja tim
5. Cara melaksanakan kegiatan dengan menggunakan metode siklus plan, do, study dan
action (PDSA).
Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit Budi
Agung palu menggunakan metode siklus mutu PDCA (plan, do, check and action). PDCA
singkatan bahasa inggris dari “plan, do, check and action”.(rencana, kerjakan, cek, tindak
 lanjut) adalah proses pemecahan masalah empat langkah alternative yang umum digunakan
dalam pengendalian masalah empat langkah alternative yang umum digunakan dalam
pengendalian kualitas. Metode ini dipopulerkan oleh W.Edward Deming yang sering
dianggap sebagai bapak pengendali kualitas modern sehingga sering juga disebut dengan
siklus deming. Deming sendiri selalu merujuk metode ini sebagai siklus Shewhart, dari
nama Walter A. Sherhart yang sering dianggap sebagai bapak pengendali kualitas tatistik.
Belakangan, deming memodifikasi PDCA menjadi PDSA (plan, do, study, action) untuk
lebih menggambarkan rekomendasinya.
6. Sasaran
- Area klinis
a. Asesmen pasien : pengkajian awal pasien baru < 24 jam
dirawat inap
b. Laboratorium : waktu tunggu hasil pelayanan lab
c. Radiologi : waktu tunggu hasil pelayanan radiologi
d. Prosedur bedah : kepatuhan proses time out pre operasi
e. Penggunaan antibiotic : tidak ada penundaan pemberian obat
antibiotic pada pasien rawat inap
f. Medication error : kepatuhan peresepan sesuai dengan
formularium
g. Penggunaan anastesi dan sedasi : pasien paska pembiusan ditransfer dari
recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan aldrette score.
h. Darah dan produk darah : angka reaksi transfuse
i. Rekam medis : kelengkapan pengisian status.
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi : angka infeksi luka infuse < 4 %
- Area manajerial
a. Pengadaan rutin alkes dan obat : ketersediaan obat/alkes emergensi di rawat
inap
b. Pelaporan : ketepatan waktu laporan keuangan
c. Manajemen resiko : kejadian tertusuk jarum benda tajam
d. Manajemen sumber daya : urtilisasi CT-Scan.
e. Kepuasan pasien : survey kepuasan pasien
f. Manajemen staf : survey kepuasan karyawan
g. Manajemen keuangan : angka CRR
h. Demografi dan diagnosis klinis : 10 penyakit terbanyak klinis
i. Pencegahan dan pengendalian infeksi : penggunaan alat pelindung dari 100%
- Area keselamatan pasien
Ketepatan identifikasi pasien
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/ meningkatkan
ketelitian identifikasi pasien.
 Peningkatan komunikasi yang efektif
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi
antar para pemberi layanan.
Peningkatan keaman obat yang perlu diwaspadai (high alert).
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-
obat yang perlu di waspadai (high alert).
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien.
Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.
Penguraan resiko pasien jatuh.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari
cedera karena jatuh.
7. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
- Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala
a. Harian (laporan dari tiap ruang perawatan)
b. Bulanan (laporan kepala unit kerja)
c. Tribulan (laporan ke direktur )
d. Tahunan ( laporan ke yayasan)
- Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evalusi adalah:
a. Laporan langsung ke tim pmkp/direktur (secara teratur dan insidentil)
b. Rapat kerja unit
c. Rapat kerja bulanan
8. Penutup
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Budi
Agung palu. Diharapkan dengan program kerja ini dapat di pakai sebagai pedoman kerja
dalam meningkatkan mutu pelayanan.