PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN
Visi RSUD Prof. Dr. H. M. Anwar Makkatutu Bantaeng untuk menjadi rumah sakit
primadona di selatan Sulawesi Selatan telah diwujudkan dengan diraihnya akreditasi
paripurna dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dengan melakukan langkah-
langkah pemenuhan standar untuk untuk mewujudkan “Patient Centre Care”.
Meningkatnya kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang berkualitas
merupakan suatu hal yang sangat disadari, berbagai tuntutan masyarakat terhadap mutu
pelayanan kesehatan rumah sakit perlu disikapi dengan bijak. RSUD Prof. Dr. H. M.
Anwar Makkatutu Bantaeng sebagai rumah sakit rujukan di Kabupaten Bantaeng
memiliki banyak masalah yang dikeluhkan penerima jasa. Rencana Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien digunakan sebagai pedoman dalam melaksanakan kebijakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
RSUD Prof. Dr. H. M. Anwar Makkatutu dalam rangka pencapaian visi dan
menjalankan misi, ditetapkan tujuan dan sasaran strategis yang meliputi tiga hal pokok,
yaitu dari perspektif stakeholder, proses bisnis internal dan learning and growth. Dalam
hal perspektif stakeholder, sasaran strategisnya adalah terwujudnya kepuasan
stakeholder melalui program kerja strategis, di antaranya berupa evaluasi dan
peningkatan kepuasan pasien dan pemantapan peningkatan kinerja rumah sakit. Dalam
hal perspektif proses bisnis internal, untuk sasaran strategis terwujudnya peningkatan
integrasi dan kualitas pelayanan, pendidikan dan penelitian yang berkelanjutan, maka
program kerja strategisnya adalah Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
yang berkelanjutan.

A. VISI DAN MISI

Visi RSUD Prof. Dr. H. M. Anwar Makkatutu :
“Terwujudnya RSUD Prof. Dr. H. M. Anwar Makkatutu sebagai Primadona di selatan
Sulawesi Selatan ”
Misi RSUD Prof. Dr. H. M. Anwar Makkatutu :

1. Menciptakan pelayanan kesehatan mandiri dan proaktif

2. Menciptakan pelayanan kesehatan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya
3. Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1

 B. Motto :
“Menjaga mutu pelayanan dengan spirit kompetensi dan integritas moral”

II. LATAR BELAKANG

Pemantauan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan
upaya pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang terintegrasi di rumah sakit yang
bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sehingga menjadi lebih efektif
dan efisien, khususnya untuk mengupayakan peningkatan mutu pelayanan kesehatan
yang paripurna dan berkersinambungan serta adanya sistem monitoring pelayanan
kesehatan.
Upaya pengendalian mutu dan keselamatan pasien terintegrasi di rumah sakit
dalam STARKES khususnya yang dipersyaratkan oleh Standar PMKP dan TKRS, akan
dilaksanakan di tahun 2022 dengan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang berkesinambungan. Oleh karena itu RSUD Prof. Dr. H. M. Anwar Makkatutu
menetapkan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit.

III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

A. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Prof. Dr. H. M.
Anwar Makkatutu secara terintegrasi, sistematik, dan berkesinambungan dengan
pendekatan multidisiplin untuk meningkatkan proses asuhan klinis, meminimalisasi
risiko keselamatan pasien untuk meningkatkan kepuasan pelanggan.
B. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya upaya perbaikan terhadap prioritas kegiatan yang dievaluasi
melalui pengumpulan data indikator nasional mutu, indikator mutu prioritas RS
dan indikator mutu prioritas unit.
b. Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan klinis dan
monitoring indikator.
c. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan penerapan
sasaran keselamatan pasien.

IV. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok
1. Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
2. Peningkatan kualitas dan implementasi keselamatan.
3. Pendidikan dan pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2

 Ruang lingkup kegiatan pokok :
a. Melaksanakan pengukuran mutu indikator termasuk Indikator Nasional Mutu
(INM), indikator prioritas RS (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit).
b. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
d. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan sumber daya.
e. Pelaporan dan analisa insiden keselamatan pasien.
f. Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.
i. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian
data kepada staf.

Hasil kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien akan

dilaporkan ke pimpinan rumah sakit dan dilakukan umpan balik ke seluruh unit dalam
bentuk rapat koordinasi setiap 3 (tiga) bulan dengan rincian sebagai berikut:
a. Laporan triwulan 1 (periode Januari – Maret)
b. Laporan semester 1 (periode Januari – Juni)
c. Laporan triwulan 3 (periode Januari – September)
d. Laporan tahunan (periode Januari – Desember)

B. Rincian Kegiatan
1. Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
a. Melaksanakan pengukuran mutu indikator termasuk Indikator Nasional Mutu
(INM), indikator prioritas RS (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-
Unit).
b. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
d. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan sumber daya.
e. Monitoring dan evaluasi hasil pencapaian indikator mutu.
f. Penilaian kinerja staf klinis.
g. Mengkaji/ mereview memilih serta memantau kontrak klinis dan kontrak
manajemen.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3

 h. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan
capaian data kepada staf.

2. Peningkatan kualitas dan implementasi keselamatan.

a. Melaksanakan pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun
eksternal.
b. Menganalisis laporan dan melakukan tindak lanjut insiden keselamatan
pasien.
c. Melaksanakan dan memantau penerapan sasaran keselamatan pasien
d. Melaksanakan survei budaya keselamatan.
e. Melaksanakan dan mengikuti kegiatan edukasi serta pendidikan dan pelatihan
keselamatan pasien bagi staf rumah sakit.
f. Melaksanakan Ronde Keselamatan Pasien

3. Peningkatan kualitas dan implementasi keselamatan.

a. Identifikasi Risiko
Identifikasi risiko dilakukan secara terus menerus melalui dua pendekatan
yakni proaktif dan reaktif.
1) Identifikasi risiko reaktif :
Pelaporan KPCS, KNC, KTC, KTD, KS dari staf sebagai data insiden
keselamatan pasien, pelaporan rutin dari unit terkait tentang medication
error, reaksi transfusi, efek sedasi, efek anastesi, diskrepansi diagnosis
praoperasi dan pascaoperasi, dan laporan kejadian lain, misalnya :
kejadian HAIs atau wabah penyakit menular, serta data komplain sebagai
data risiko/potensi klaim, juga informasi mellaui media social group
manajemen.
2) Identifikasi Risiko Proaktif : Telusur atau ke unit pelayanan, ataupun
temuan lapangan saat turun ke pelayanan.
b. Prioritas Risiko
Prioritas selalu direkomendasikan berdasarkan skala prioritas, banyaknya
risiko yang akan diidentifikasi dan kondisi keterbatasan sumber daya dan
waktu, sehingga dalam melakukan tindak lanjut berdasarkan data prioritas.
Prioritas risiko melalui proses kuantifikasi melalui skoring risiko dan tindak
lanjut secara prioritas.
c. Pelaporan Risiko
Pelaporan risiko dari staf berupa e-pelaporan insiden keselamatan pasien
(KNC, KTC, KTD, KS).atau data lainnya.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 4

 d. Manajemen Risiko
1) Pelaporan rutin dari unit terkait : tentang medication error, reaksi transfusi,
efek sedasi, efek anastesi, diskrepansi diagnosis praoperasi dan
pascaoperasi, dan laporan kejadian lain, misalnya : kejadian HAIs atau
wabah penyakit menular, serta data komplain sebagai data risiko/potensi
klaim.
2) FMEA (Failure Mode & effect Analysis)
e. Investigasi KTD
Investigasi ini mencakup investigasi bagi semua insiden yang terlapor, dengan
cara :
1) Investigasi sederhana untuk insiden keselamatan pasien yang
teridentifikasi sebagai grading biru maksimal dalam 1 minggu, dan grading
hijau maksimal 2 minggu.
2) Root Cause Analysis (RCA) / Analisa Akar MAsalah (AAM) bagi insdien
grading kuning dan merah dan juga pada kejadian sentinel, selama 45 hari
sudah selesai sampai tindak lanjut perbaikan.

Investigasi ini dikoordinasikan di Sub Komite Keselamatan Pasien, Komite

Mutu.

f. Manajemen Klaim
Analisis data trend komplain sebagai data potensi klaim dan data klaim serta
rekomendasi. Untuk mendukung program manajemen risiko, maka terdapat
program :
1) Mengikuti Workshop Manajemen Risiko
2) Penggandaan dokumen/literature terkini
3) Rapat Koordinasi Komite Mutu

4. Pendidikan dan pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Pelatihan Internal
a. Pelatihan Clinical Pathway terintegrasi
b. Pelatihan Sasaran Keselamatan Pasien dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
c. Pelatihan PPI
d. Workshop Implementasi Manajemen Risiko

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5

 Pelatihan Eksternal

a. Pelatihan Patient Safety

b. Workshop Akreditasi:
 Workshop Standar Fokus Pelayanan
 Workshop Standar Manajemen
c. Bimbingan Akreditasi
 Bimbingan Self Assesment – Workshop Surveior Asesor Internal
 Pertemuan Ilmiah dan Semiloka Tahunan Nasional Akreditasi KARS

5. Melakukan Bridging Sistem Informasi Rumah Sakit dan SIDOKAR

Melakukan bridging sistem informasi rumah sakit dan SIDOKAR untuk sistem
manajemen data dan informasi agar semua data mutu dan keselamatan pasien
dapat dikumpulkan, dilaporkan, dianalisa, divalidasi dan diberi feedback.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit.
a. Melaksanakan pengukuran mutu :
1) Indikator Nasional Mutu (INM)
 Melakukan pengumpulan data indikator nasional mutu
 Melakukan analisa hasil pengumpulan data indikator
 Melakukan pelaporan hasil pengumpulan data indikator melalui Aplikasi
Pelaporan Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit (SIMAR)
2) Indikator Mutu Prioritas RS (IMP RS)
 Pembahasan pelayanan klinis yang akan dipilih menjadi pelayanan
prioritas rumah sakit.
 Menetapkan layanan klinis prioritas rumah sakit.
 Menetapkan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
 Menyusun panduan pengumpulan data ke dalam bentuk profil indikator
mutu
 Melakukan pengumpulan data Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
 Membuat analisa hasil pencapaian Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
serta analisa dampak terhadap kendali mutu dan kendali biaya
3) Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit).

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 6

  Menetapkan indikator mutu unit yang akan diukur
 Menyusun panduan pengumpulan data ke dalam bentuk profil indikator
mutu
 Melakukan pengumpulan data indikator mutu unit
 Melakukan analisa hasil pengumpulan data indikator mutu
b. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan :
 Menyusun PDSA berdasarkan pengukuran mutu rumah sakit
 Menyusun PDSA berdasarkan pengukuran mutu unit kerja
 Menyusun PDSA berdasarkan hasil data surveilans PPI.
 Menyusun PDSA berdasarkan analisa laporan insiden keselamatan pasien.
c. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway :
 Pembahasan pelayanan klinis yang akan dipilih menjadi pelayanan prioritas
rumah sakit
 Menetapkan 5 panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) terintegrasi
atau protokol prioritas yang akan dievaluasi.
 Evaluasi kepatuhan implementasi clinical pathway terintegrasi berdasarkan
lama rawat (length of stay), pemeriksaan penunjang, dan pemberian obat.
 Melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada panduan praktik klinis
(PPK) / alur klinis (clinical patway).
d. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan
dan sumber daya :
 Membuat analisa hasil pencapaian Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit serta
analisa dampak terhadap kendali mutu dan kendali biaya
e. Monitoring dan evaluasi hasil pencapaian indikator mutu.
 Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu rumah sakit
 Melakukan pemutakhiran data indikator mutu rumah sakit melalui performance
board rumah sakit dan unit – unit.
 Melakukan pembandingan dengan 4 (empat) pembanding, yaitu: dari waktu ke
waktu dengan rumah sakit lain, dengan standar, dan dengan praktek terbaik.
 Membuat PDSA bila ada uji coba
f. Penilaian kinerja staf klinis.
 Pelaksanaan penilaian kinerja berkelanjutan, Ongoing Professional Practice
Evaluation (OPPE) staf medis.
 Pelaksanaan penilaian kinerja berkelanjutan, staf keperawatan.
 Pelaksanaan penilaian kinerja berkelanjutan, staf tenaga kesehatan lain

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 7

 g. Mengkaji/ mereview memilih serta memantau kontrak klinis dan kontrak
manajemen.
 Evaluasi kontrak kerjasama pelayanan klinis: Laboratorium Patologi Anatomi.
 Penyusunan dan pemantauan MoU SISRUTE untuk rujukan layanan.
 Evaluasi kontrak kerjasama manajemen yang diselenggarakan oleh unit
layanan pengadaan barang dan jasa.
 Menganalisa indikator mutu kontrak sebelum dilaporkan kepada kepala unit
terkait.
h. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian
data kepada staf.

2. Peningkatan Kualitas Dan Implementasi Keselamatan.

a. Melaksanakan pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun
eksternal.
1) Pelaporan internal
 E-report insiden keselamatan pasien
 Rapat koordinasi
2) Pelaporan eksternal
 E-report insiden keselamatan pasien ke KNKP
b. Menganalisis laporan dan melakukan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
1) Investigasi sederhana
2) RCA
3) Rekomendasi dan tindak lanjut di pertemuan koordinasi
4) Rapat koordinasi termasuk pemberian umpan balik ke semua unit
c. Melaksanakan survei budaya keselamatan.
1) Mendistribusikan kuesioner budaya keselamatan kepada staf, sesuai format
kuesioner dari AHRQ yang telah dimodifikasi
2) Analisa hasil survey
3) Pelaporan
4) Melakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk indikator mutu dari hasil yang
masih di bawah target berdasarkan survey budaya keselamatan.
d. Melaksanakan dan mengikuti kegiatan edukasi serta pendidikan dan pelatihan
keselamatan pasien bagi staf rumah sakit.
1) Melaksanakan sosialisasi dan reedukasi SPO dan kebijakan keselamatan
pasien kepada staf, peserta didik dan peserta diklat/magang di rumah sakit.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8

 e. Melaksanakan Ronde Keselamatan Pasien
1) Membentuk tim ronde keselamatan pasien
2) Melaksanakan dan melaporkan hasil kegiatan ronde keselamatan pasien /
tracer komite mutu
3) Membentuk tim surveyor / asesor internal kepatuhan standar akreditasi
4) Melaksanakan dan melaporkan kegiatan tracer internal kepatuhan standar
akreditasi

3. Program Manajemen Risiko

a. Identifikasi Risiko
1) Identifikasi risiko reaktif Identifikasi risiko reaktif melalui Pelaporan insiden
keselamatan pasien dalam 2 x 2 4 jam dari staf ke Sub Komite Manajemen
Risiko Komite Mutu, namun khusus pada Kejadian Sentinel dilaporkan
sesegera mungkin maksimal dalam 24 jam setelah kejadian atau
teridentifikasinya kejadian secara :
a) Manual, yakni dengan cara staf yang mengidentifikasi adanya Kondisi
Potensial Cedera dan bila mengetahui adanya insiden.
b) Elektronik yakni dengan cara melaporkan pada sistem informasi rumah
sakit.
2) Identifikasi Risiko Proaktif
Identifikasi risiko proaktif dengan melakukan ronde atau telusur risiko yang
dapat terjadi ke unit pelayanan.ataupun risiko berulangnya insiden.
b. Prioritas Risiko
Prioritas Risiko melalui proses skoring risiko dan tindak lanjut secara prioritas
Proses pengurutan prioritas risiko dengan mengukur tingkat risiko. Pengelolaan
risiko diawali dengan menilai konsekuensi yang dapat diakibatkan sebuah insiden
dan kemungkinan terjadinya risiko setelah teridentifikasi.Kemudian risiko
dievaluasi lalu diberikan skor untuk menentukan bobot dan prioritas risiko yang
telah terjadi. Sesuai dengan bobotnya ditentukan tindakan yang akan
diberlakukan terhadap masingmasing risiko.
Menentukan Prioritas Risiko dengan menggunakan rumus :
TINGKAT RISIKO = PELUANG X DAMPAK X SYSTEM CAPACITY

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 9

 Peluang / Probability (P)

PROBABILITAS
LEVE
FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL
L

1 SANGAT JARANG DAPAT TERJADI DALAM LEBIH DARI 5 TAHUN

2 JARANG DAPAT TERJADI DALAM 2 - 5 TAHUN

3 MUNGKIN DAPAT TERJADI TIAP 1 - 2 TAHUN

4 SERING DAPAT TERJADI BEBERAPA KALI DALAM SETAHUN

5 SANGAT SERING TERJADI DALAM MINGGU / BULAN

Dampak (D)

DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / KEPARAHAN

LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 INSIGNIFICANT TIDAK ADA CEDERA

 CEDERA RINGAN
2 MINOR
DAPAT DIATASI DENGAN PERTOLONGAN PERTAMA

 CEDERA SEDANG
BERKURANGNYA FUNGSI MOTORIK /SENSORIK / PSIKOLOGIS ATAU
3 MODERATE INTELEKTUAL SECARA REVERSIBEL DAN TIDAK BERHUBUNGAN
DENGAN PENYAKIT YANG MENDASARINYA ,
SETIAP KASUS YANG MEMPERPANJANG PERAWATAN

 CEDERA LUAS /BERAT

KEHILANGAN FUNGSI UTAMA PERMANENT ( MOTORIK , SENSORIK ,
4 MAJOR
PSIKOLOGIS , INTELEKTUAL ) / IRREVERSIBEL , TIDAK BERHUBUNGAN
DENGAN PENYAKIT YANG MENDASARINYA

 KEMATIAN YANG TIDAK BERHUBUNGAN DENGAN

5 CATHASTROPIC
PENYAKIT YANG MENDASARINYA

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 10

 Dampak secara komprehensif dapat dilihat, sebagai berikut :

1 2 3 4 5

INSIGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATHASTROPIC

 Berkurangnya
Dapat diatasi fungsi
 Cedera luas
CIDERA Tidak ada dengan motorik / sensorik
 Kehilangan fungsi Kematian
PASIEN cedera pertolongan  Setiap kasus yang
utama permanent
pertama memperpanjang
perawatan

PELAYANAN
/ TERHENTI LEBIH TERHENTI LEBIH TERHENTI LEBIH DARI TERHENTI LEBIH DARI 1 TERHENTI
OPERASION DARI 1 JAM DARI 8 JAM 1 HARI MINGGU PERMANEN
AL

KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH

BIAYA / KERUGIAN KERUGIAN LEBIH DARI KERUGIAN LEBIH DARI
DARI 0,1% DARI 1%
KEUANGAN KECIL 0,25 % ANGGARAN 0,5% ANGGARAN
ANGGARAN ANGGARAN

MEDIA
- MEDIA LOKAL - MEDIA LOKAL MEDIA NASIONAL
PUBLIKASI RUMOR NASIONAL LEBIH
- WAKTU SINGKAT - WAKTU LAMA KURANG DARI 3 HARI
DARI 3 HARI

DAMPAK KECIL DAMPAK BERMAKNA

DAMPAK SERIUS THD
THD MORIL THD MORIL MENJADI
MORIL KARYAWAN
REPUTASI RUMOR KARYAWAN DAN KARYAWAN DAN MASALAH
DAN KEPERCAYAAN
KEPERCAYA AN KEPERCAYAAN BERAT BAGI PR
MASYARAKAT
MASYARAKA T MASYARAKAT

Current System (CS):

LEVEL KRITERIA

1 Solid (kuat)

2 Good (Baik)

3 Fair (Cukup)

4 Kurang

5 None (Tidak Ada)

c. Pelaporan Risiko

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 11

 Pelaporan risiko dari staf berupa pelaporan Kondisi Potensial Cedera KPC
Signifikan, Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Sentinel (KS), yang telah difasilitasi
media pelaporan melalui sistem informasi rumah sakit.

d. Manajemen Risiko
Manajemen risiko, meliputi analisis risiko untuk mengevaluasi KNC dan proses
berisiko tinggi lainnya untuk mengantisipasi pola KTD yang berisiko terjadinya
Kejadian Sentinel. Analisis tersebut mencakup tentang : medication error, efek
samping obat, reaksi transfusi, efek samping & komplikasi anastesi, efek samping
& komplikasi sedasi, dan kejadian lain seperti HAIs (akibat penggunaan implan,
alat single use re-use) atau wabah penyakit menular, juga insiden terkait transfer
pasien maupun insiden terkait penelitian.
Sub Komite Manajemen Risiko bertanggung jawab mengkoordinir pelaksanaan
analisis komprehensif secara proaktif berupa Failure Modes and Effect Analysis
(FMEA) minimal sekali dalam setahun dari hasil daftar proses berisiko tinggi
tahunan, dengan langkah-langkah, sebagai berikut :
1) Pilih proses berisiko tinggi
2) Bentuk Tim multidisiplin
3) Tentukan alur proses (maping process)
4) Brainstorming modus kegagalan setiap proses
5) Brainsorming efek atau dampak setiap modus kegagalan
6) Kaji risiko setiap modus kegagalan : frekuensi, Impact & detectability
7) Tentukan Skor RPN setiap modus kegagalan
8) Gunakan skor RPN untuk menentukan prioritas aksi perbaikan
9) Gunakan RCA (5 Why & Fishbone) untuk mengetahui akar masalah 10)
Kembangkan dan implementasikan solusi penurunan risiko untuk setiap
modus kegagalan (rekalkulasi Skor RPN)
e. Investigasi Kejadian Tidak Diharapkan
f. Manajemen Klaim

VI. SASARAN
1. Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
a. Melaksanakan pengukuran mutu :
a) Pengukuran indikator mutu nasional dan indikator wajib rumah sakit lainnya.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 12

 Data indikator wajib rumah sakit yang terkumpul dari unit – unit pelayanan
terkait sesuai dengan profil indikator yang ditetapkan, tersedia 100%, yang
meliputi :
 Indikator nasional mutu
 Key Performance Indicator (KPI) Renstra Rumah Sakit
 Indikator wajib standar Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensi (PONEK), standar Pelayanan Anastesi dan Bedah (PAB),
dan standar Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
b) Penetapan dan pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)
 Penetapan indikator mutu prioritas rumah sakit, terlaksana 100%.
 Profil Indikator Mutu tersusun 100%.
 Target pengumpulan data indikator mutu prioritas rumah sakit sesuai
kerangka waktu yang ditentukan, tercapai 100%.
 Keakuratan data indikator mutu prioritas rumah sakit sesuai hasil validasi
data tercapai 100%.
 Analisa data indikator mutu prioritas rumah sakit dengan membandingkan
data dalam rumah sakit dari waktu ke waktu, tersedia 100%.
 Analisa data indikator mutu prioritas rumah sakit dengan membandingkan
data dari rumah sakit sejenis, tesedia 100%
 Analisa data indikator mutu prioritas rumah sakit dengan membandingkan
standar yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional
atau praktik terbaik (best practice) yang dinyatakan dalam literature,
tersedia 100%.
c) Penetapan dan pengukuran indikator mutu unit
 Penetapan indikator mutu unit, terlaksana 100%.
 Profil Indikator Mutu tersusun 100%.
 Target pengumpulan data indikator mutu unit sesuai kerangka waktu yang
ditentukan, tercapai 100%.
 Keakuratan data indikator mutu unit sesuai hasil validasi data tercapai
100%.
 Analisa data indikator mutu unit dengan membandingkan data dalam
rumah sakit dari waktu ke waktu, tersedia 100%.
 Analisa data indikator mutu unit dengan membandingkan data dari rumah
sakit sejenis, tesedia 100%

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 13

  Analisa data indikator mutu unit dengan membandingkan standar yang
ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional atau praktik
terbaik (best practice) yang dinyatakan dalam literature, tersedia 100%.
d) Pengiriman laporan rumah sakit yang tepat waktu ke lembaga kementerian di
pusat, terlaksana 100%

b. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan

 Desain rancang ulang dalam bentuk PDSA hasil pengukuran mutu layanan
prioritas, tersusun dan terlaksana 100%
 Desain rancang ulang dalam bentuk PDSA hasil pengukuran indikator mutu
unit, tersusun dan terlaksana 100%
c. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway
 Penetapan topik layanan prioritas terlaksana 100%
 Penetapan 5 PPK – CP prioritas yang akan dievaluasi, terlaksana 100%
 Monitoring kepatuhan implementasi CP terintegasi setiap 3 bulan terlaksana
100%
 Audit klinis dan atau audit medis PPK – CP terlaksana 100%
 KSM menyusun 5 PPK – CP terintegrasi terlaksana 100% (80% KSM).
d. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan
dan sumber daya misalnya SDM
 Analisa dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan sumber daya terlaksana 100 %
e. Monitoring dan evaluasi hasil pencapaian indikator mutu.
 Laporan hasil pencapaian indikator mutu rumah sakit, tersusun 100 % setiap
triwulan
 Pemutakhiran data indikator mutu rumah sakit melalui performance board
rumah sakit dan unit – unit, terlaksana 100 %.
 Pembandingan data dengan 4 (empat) pembanding, yaitu: dari waktu ke
waktu dengan rumah sakit lain, dengan standar, dan dengan praktek terbaik,
terlaksana 100 %.
f. Penilaian kinerja staf klinis.
 Pelaksanaan penilaian kinerja berkelanjutan, Ongoing Professional Practice
Evaluation (OPPE) staf medis, terlaksana 100 % setahun sekali.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 14

  Pelaksanaan penilaian kinerja berkelanjutan, staf keperawatan terlaksana 100
% setahun sekali.
 Pelaksanaan penilaian kinerja berkelanjutan, staf tenaga kesehatan lain
terlaksanan 100 % sekali setahun
g. Melakukan pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
 Pelatihan bagi staf pengumpul data dan tim validasi data, terlaksana 100 %
 Pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien bagi semua staf,
terlaksanan 100 %.
h. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian
data kepada staf
 Akses informasi data indikator mutu yang terkini termuat di performance board
rumah sakit dan di masing-masing unit, tersedia 100%.

I INDIKATOR NASIONAL MUTU

No JUDUL INDIKATOR TARGET PIC

1 Kepatuhan kebersihan tangan ≥ 85 % Komite PPI

2 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri 100 % Komite PPI

3 Kepatuhan identifikasi pasien 100 % Rawat Inap

4 Waktu tanggap operasi sectio caesaria ≥ 80 % OK

5 Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80 % Rawat jalan

6 Penundaan operasi elektif ≤5% OK

7 Kepatuhan waktu visite dokter ≥ 80 % Rawat Inap

8 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100 % Laboratorium

9 Kepatuhan penggunaan formularium nasional ≥ 80 % Farmasi

10 Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical ≥ 80 % Rawat Inap

pathway)

11 Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien 100 % Rawat Inap

jatuh

12 Kecepatan waktu tanggap komplain 100 % Humas

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 15

 13 Kepuasan pasien ≥ 76,61 % Humas

III INDIKATOR MUTU PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH (PAB)

No INDIKATOR STANDAR

1 Kepatuhan petugas dalam melaksanakan

100 %
asesmen pra sedasi

2 Proses monitoring proses pemulihan anestesi

100 %
dan sedasi dalam

3 Proses monitoring status fisiologis selama

100 %
anestesi

4 Kelengkapan checklist keselamatan pasien

100 %
operasi

5 Kepatuhan pengisian assesmen pasca operasi 100 %

INDIKATOR MUTU PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL

IV
EMERGENSI KOMPREHENSIF (PONEK)

No INDIKATOR STANDAR

1 Angka pelaksanaan operasi sectio caesaria

100 %
tepat waktu (< 30 menit)

2 Angka keterlambatan penyediaan darah > 60

100 %
menit
3 Angka kematian ibu dan bayi <1%

4 Persentase pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini

100 %
(IMD)

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 16

 INDIKATOR MUTU PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI
V
ANTIMIKROBA (PPRA)

No INDIKATOR STANDAR

1 Audit kuantitas penggunaan antibiotika 100 %

2 Perbaikan kualitas penggunaan antibiotika 100 %

3 Penurunan angka infeksi rumah sakit yang

100 %
disebabkan oleh mikroba resisten

4 Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi

100 %
secara multidisiplin dan terintegrasi

2. Peningkatan Kualitas dan Implementasi Keselamatan

a. Melakukan pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
a) Melaksanakan pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun
eksternal.
 100% staf memiliki akses melaporkan insiden keselamatan pasien di e-
report
 Rapat koordinasi pembahasan laporan insiden keselamatan pasien
terlaksana 100% (4 (empat) kali).
 Pelaporan tahunan insiden keselamatan pasien ke SIRS Yankes
pelaporan insiden nasional, terlaksana 100%.
b) Menganalisis laporan dan melakukan tindak lanjut insiden keselamatan
pasien.
 Investigasi sederhana untuk insiden keselamatan pasien dengan
grading/bands biru dan hijau, terlaksana 100%.
 Root cause analysis untuk insiden keselamatan pasien dengan
grading/bands kuning dan merah, terlaksana 100%.
 Laporan hasil analisa, rekomendasi dan tindak lanjut insiden keselamatan
pasien, tersedia 100% (4 (empat) laporan), yang dipresentasikan pada 4
(empat) pertemuan koordinasi.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 17

  Umpan balik Direksi dan Dewan Pengawas terhadap laporan analisa
insiden keselamatan pasien bagi semua unit, tersedia 100%.
c) Melaksanakan survei budaya keselamatan.
 Survey Budaya Keselamatan terlaksana 100% (1 (satu) kali)
 Laporan budaya keselamatan tersedia 100% dan disampaikan ke Direktur
dan Dewan Pengawas.
d) Melaksanakan dan mengikuti kegiatan edukasi serta pendidikan dan pelatihan
keselamatan pasien bagi staf rumah sakit.
 Edukasi kebijakan keselamatan pasien bagi peserta didik baru dan peserta
diklat/magang setiap kali masuk rumah sakit, terlaksana 100%.
 Sosialisasi dan reedukasi SPO dan kebijakan keselamatan pasien kepada
staf, terlaksana 100%.

b. Melakukan penerapan sasaran keselamatan pasien

a) Melaksanakan Ronde Keselamatan Pasien
 Tim Ronde Keselamatan Pasien tahun 2022 tersusun 100%
 Tracer komite mutu terlaksana 100%
 Ronde keselamatan pasien terlaksana 100%.
 Tracer internal kepatuhan standar akreditasi terlaksana 100%
 Laporan ronde keselamatan pasien oleh tim ronde keselamatan pasien,
tersedia 100%.
c. Melakukan evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
 Kontrak kerjasama pelayanan klinis dan manajemen menetapkan mutu
kerjasama, tersedia 100%
 Kontrak kerjasama pelayanan klinis dan manajemen yang dievaluasi sesuai
kerangka waktu kerjasamanya, tersedia 100%.

3. Program Manajemen Risiko

a. Identifikasi risiko: Telusur identifikasi risiko terlaksana 100% (10 (sepuluh) kali
dalam setahun).
b. Prioritas risiko: Pendampingan mutu unit terlaksana 100% (10 (sepuluh) kali
dalam setahun).
c. Pelaporan risiko: Pemberian reward pada unit dengan partisipasi pelaporan
tertinggi dan penyusunan daftar risiko rumah sakit, terlaksana 100%.
d. Manajemen risiko:
 FMEA terlaksana 100% (minimal sekali setahun).

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 18

  Redesign proses atau proses rancang ulang minimal 50% pada tahun
berjalan, terlaksana 100%.
e. Investigasi KTD (Koordinasi Sub Komite Keselamatan Pasien), terlaksana 100%.
f. Manajemen Klaim : terkoordinasi 100% dari data komplain dan data risiko lainnya
sebagai data yang diidentifikasi bila ada indikasi potensi tuntutan, maupun
melakukan analisis bila ada kasus tuntutan.
g. Workshop manajemen risiko terlaksana 100% (1 (satu) kali setahun.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 19

 JADWAL
N
KEGIATAN 1 KETERANGAN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2

1 Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit

a Pengukuran indikator mutu nasional dan indikator

wajib rumah sakit lainnya.
b Penetapan indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
RS) dan indikator mutu prioritas unit
c Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
RS) dan indikator mutu prioritas unit

Monitoring dan evaluasi hasil pencapaian indikator

d mutu.

Melaksanakan upaya pencapaian dan

e mempertahankan perbaikan.

f Penilaian kinerja staf klinis.

Mengkaji/ mereview memilih serta memantau kontrak

g klinis dan kontrak manajerial.

2 Peningkatan Kualitas Dan Implementasi

Keselamatan.

a Melaksanakan pelaporan insiden keselamatan pasien

baik internal maupun eksternal.

b Menganalisis laporan dan melakukan tindak lanjut

insiden keselamatan pasien.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 20

 c Melaksanakan survei budaya keselamatan.

Melaksanakan dan mengikuti kegiatan edukasi serta

d pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien bagi
staf rumah sakit.

e Melaksanakan Ronde Keselamatan Pasien

3 Program Manajemen Risiko.

a Melakukan telusur identifikasi risiko

b Melaksanakan pendampingan peningkatan mutu unit

c Melaksanakan rapat penyusunan FMEA

d Melakukan redesign proses

e Melaksanakan workshop Manajemen Risiko

f Melaksanakan workshop Implementasi Manajemen

Risiko (Inhouse Training)

4 Pendidikan Dan Pelatihan Peningkatan Mutu Dan

Keselamatan Pasien

Pelatihan Internal

a Pelatihan Clinical Pathway terintegrasi

b Pelatihan Sasaran Keselamatan Pasien dan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 21

 Pelatihan Eksternal

a Pelatihan Patient Safety

b Workshop Akreditasi:

1) Workshop Standar Pelayanan

2) Workshop Standar Manajemen

3) Workshop ReDOWSKO & Instrumen Akreditasi

SNARSKES

c Bimbingan Akreditasi

4) Bimbingan Self Assesment – Workshop Surveior

Asesor Internal

5) Pertemuan Ilmiah dan Semiloka Tahunan

Nasional Akreditasi KARS

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 22

VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORAN
1. Laporan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Hasil kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang terdiri
dari peningkatan mutu pelayanan rumah sakit, peningkatan kualitas dan implementasi
keselamatan, manajemen risiko, dilaporkan ke pimpinan rumah sakit dengan rincian
laporan sebagai berikut :
j. Laporan triwulan 1 (periode Januari – Maret)
k. Laporan semester 1 (periode Januari – Juni)
l. Laporan triwulan 3 (periode Januari – September)
m. Laporan tahunan (periode Januari – Desember)
Pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Direktur Utama, kemudian selanjutnya
dilakukan pembahasan dengan perwakilan badan pemilik dalam hal ini adalah Dewan
Pengawas. Rekomendasi tindak lanjut oleh Direktur dan Dewan Pengawas dilakukan
umpan balik ke seluruh unit yang terkait, disamping itu dilakukan pula Rapat
Koordinasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien setiap 3 (tiga) bulan.

2. Laporan Kinerja Rumah Sakit

Laporan kinerja rumah sakit disusun oleh Bagian Perencanaan, Pendidikan,
Pengembangan dan Pelatihan.

VIII. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

RSUD Prof. Dr. H. M. Anwar Makkatutu Bantaeng dalam melaksanakan program
perbaikan mutu mengidentifikasi ukuran-ukuran penting dalam struktur, proses dan hasil
kerja (output) rumah sakit untuk digunakan dalam rencana perbaikan mutu dan
keselamatan pasien. Indikator mutu adalah variabel untuk mengukur perubahan atau
suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan
instrumen.
Agar pengukuran indikator mutu berjalan lebih tertib dan sistematis, maka dibuat
suatu alur pengelolaan data indikator mutu yang menggambarkan peran dari masing –
masing level, mulai dari unit yang terkecil sampai kepada top manajemen.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 19

 Unit Kerja

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 20

 Pengumpul data
1. Mengumpulkan data sesuai
indikatornya
2. Menginput data ke sistem informasi
atau lembar pengumpulan data

Kepala Instalasi/Unit
1. Verifikasi data pada sistem
2. Merangkum hasil pengumpulan data
3. Analisa/interpretasi data
4. Membuat analisa PDSA untuk peningkatan
mutu

Komite Mutu
1 Bersama Tim Validasi Data, melakukan validasi
data
2 Merangkum hasil pengumpulan data dari
seluruh unit
3 Membuat bencmark data
4 Membuat analisis data dari seluruh unit
5 Menyusun rekomendasi tindak lanjut

Direksi
1 Rekomendasi tindak lanjut perbaikan mutu
disampaikan ke instalasi/unit terkait
2 Laporan ke Dewan Pengawas
3 Laporan eksternal

Dewan Pengawas
Rekomendasi dari Dewan Pengawas

Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Prof. Dr. H. M.
Anwar Makkatutu, pencatatan dan pelaporan indikator mutu menggunakan aplikasi
SIDOKAR. Aplikasi ini memudahkan unit – unit pelayanan melakukan kegiatan pelaporan.
Pada aplikasi ini, pengumpul data menginput masing – masing data indikator mutu
beserta kelengkapan data dasarnya yang dapat dipantau langsung oleh Komite Mutu
setiap saat.

Pelaporan yang berbasis intranet juga digunakan untuk melaporkan indikator nasional
mutu (INM) ke Kementerian Kesehatan melalui Aplikasi SIMAR.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 21

 Pelaporan insiden keselamatan pasien di RSUD Prof. Dr. H. M. Anwar Makkatutu
dilakukan secara online melalui google form pada link yang telah disosialisasikan ke
seluruh staf RS. Melalui link ini, pelapor dapat mengisi data - data insiden secara lengkap
yang kemudian di grading oleh Kepala Instalasi/Kepala Ruangan dan Komite Mutu.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dilaksanakan secara

terintegrasi dan berkelanjutan di RSUD Prof. Dr. H. M. Anwar Makkatutu Bantaeng.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 22