KONSEP

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
GAMBARAN UMUM
• Untuk meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin
keselamatan pasien di Rumah Sakit
• RS wajib mempunyai program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
• Pelaksanaan program PMKP perlu koordinasi & komunikasi
yang baik antar para pimpinan danstaf di Rumah Sakit
• Rumah Sakit perlu menetapkan tim untuk mengelola
program PMKP
APA ITU MUTU
• Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang
yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas
sesuatu hal
• Penilaian berdasarkan indikator dapat digunakan untuk
menilai mutu dalam berbagai kondisi
• Salah satu cara untuk mengukur mutu pelayanan
kesehatan adalah dengan memggunakan indikator
berdasarkan ilmu pengetahuan terakhir
APA ITU PENINGKATAN MUTU
• Merupakan suatu pendekatan pembelajaran dna perbaikan
terus menerus pada proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak yang
berkepentingan lainnya
• Perbaikan kualitas secara terus menerus, perbaikan yang
terus menerus, perbaikan kinerja di tinkat RS dan
manajemen mutu total
PRINSIP PENDEKATAN PROGRAM PMKP
1. Setiap unit terlibat dalam program PMKP
2. RS menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses
kerja dilaksanankan dan validasi datanya
3. Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolok
ukur program
4. Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan
yang telah menghasilkan perbaikan
PERAN DIREKTUR, KABID, KABAG, DAN
KA UNIT / KA INST
1. Wajib mendorong dilaksanankannya program PMKP
2. Berupaya untuk mendorong terlaksananya budaya mutu
dan keselamatan
3. Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan
variasi
4. Menggunakan data agar fokus kepada prioritas
5. Berupaya untuk menunjukan perbaikan yang berkelanjutan
KONSEP PENINGKATAN DALAM
STANDAR PMKP

Mutu & keselamatan

berakar dari pekerjaan Staf non klinis dapat
sehari - hatri dari memasukkan standar
Standar PMKP ini
seluruh staf di unit dalam pekerjaan
membantu untuk
kerja. sehari hari mereka
memahami bagaimana
Contohnya : dokter untuk memahami
melakukan
melakukan asesmen bagaimana suatu
peningkatan nyata
medis dan proses dapat lebih
dalam memberikan
memberikan efisien, penggunaan
asuhan pasien dan
pelayanan, petugas sumber daya lebih
menurunkan risiko
medaftarkan pasien bijaksana & risiko
dan menyiapkan fisik dapat dikurangi
rekam medik pasien
FOKUS AREA
1. Pengelolaan kegiatan PMKP
2. Pemilihan, pengumpulan, analisis & validasi data indikator
mutu
3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
5. Manajemen risiko
DIMENSI MUTU PELAYANAN KESEHATAN
1. Aman / safe
2. Berfokus pada pasien / patient centred
3. Efektif / effective
4. Tepat waktu / timely
5. Efisien / efficient
6. Kesetaraan / equitable
DIMENSI MUTU PELAYANAN KESEHATAN
• Meminimalisasi terjadinya kerugian, cedera
Aman & kesalahan medis yang bisa dicegah
kepada mereka yang menerima pelayanan

Berfokus • Menyediakan pelayanan yang sesuai

dengan preferensi, keutuhan dan nilai
pada pasien nilai individu

• Menyediakan pelayanan kesehatan

Efektif yang berbasis bukti kepada
masyarakat
 DIMENSI MUTU PELAYANAN KESEHATAN

• Mengurangi waktu tunggu dan keterlambatan

Tepat Waktu pemberian pelayanan kesehatan

• Menyediakan pelayanan yang sesuai

Efisien dengan preferensi, keutuhan dan nilai
nilai individu

Kesetaraan / • Menyediakan pelayananyang seragam tanpa

membedakakan jenis kelamin, suku, etnis,
adil tempat tinggal, agama, sosial ekonomi
 MEMILIH INDIKATOR MUTU
• Identifikasi masalah di unit pelayanan yang menjadi tempat
penerapan peningktan mutu pelayanan klinis, yang kemudain di
grading dengan menggunakan risk grading matrix (dijelaskan pada
slide berikutnya)
• Misalnya : keterlambatan operasi sectio caesarea, kejadian reaksi
transfusi, Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM), dll
• Prinsip memilih indikator adalah sesuai dengan masalah yang ingin
diperbaiki, untuk ,mengetahui sudah ada perbaikan / belum di
monitor dengan capaian inmut
• Pemilihan ini didasarkan atas proses yang berimplikasi risiko tinggi,
diberikan dalam volume besar, atau cenderung menimbulkan
masalah.
Risk grading matrix
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam

setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

kerugian keuangan sedang

3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau

intelektual secara semipermanent / regular / tidak
berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major Cedera luas

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen / irregular/
tidak berhubungan dengan penyakit
Kerugian keuangan besar

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit.
Kerugian keuangan sangat besar.
 RISK GRADING MATRIX
Potencial Concequences
Frekuensi/
Likelihood Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate

(Tiap mgg /bln) Moderate High Extreme Extreme
5

Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi Moderate
(1-2 thn/x) Low High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi Moderate
(2-5 thn/x) Low Low High Extreme
2

Sangat jarang sekali Moderate

(>5 thn/x) Low Low High Extreme
1
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR
Pengumpulan data indikator dilakukan oleh penanggung
jawab data secara rutin sesuai dengan frekuensi
pengumpulan data di masing-masing mutu unit,
mengumpulkan data ke dalam sensus harian atau
menginputnya ke dalam sistem IT teramedik yang sudah
ada di rumah sakit.
VALIDASI DATA
Validasi data adalah suatu tindakan pembuktian dengan
cara yang sesuai bahwa tiap data, proses, prosedur,
kegiatan, sistem, perlengkapan atau mekanisme yang
digunakan dalam pengawasan akan mencapai hasil yang
diinginkan. Validasi dilakukan oleh validator. Validator
harus orang yang berbeda dengan pengumpul data.
Validator disebut juga orang kedua, dan pengumpul data
disebut orang pertama.
Tujuan validasi data adalah:
 Memonitoring akurasi data yang dikumpulkan
 Memverifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan
reproducible
 Verifikasi ekspetasi tentang volume data yang dikumpulkan
Prinsip siapa yang melakukan validasidata adalah validator
bukan pengumpul data atau tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data (orang kedua).
Validasi data dilakukan ketika :
1. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan
untuk membantu rumah sakit melakukan evaluasi dan meningkatkan
proses atau hasil klinis yang penting
2. Bila terjadi suatu perubahan terhadap indikator :
 Cara pengumpulan data diubah
 Proses pengambilan data
 PIC (Person In Charge)/Pengumpul data diganti
3. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis
pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data
sekarang berupa kertas maupun elektronik
4. Subjek pengumpulan data diubah, seperti perubahan umur rata - rata
pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman
praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru
pengobatan diperkenalkan / dilaksanakan.
Prosedur validasi data
1. Orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data
sebelumnya, mengumpulkan data yang akan diukur ulang untuk
proses validasi, dengan ketentuan :
 Jika jumlah subyek / data yang dikumpulkan oleh orang pertama
jumlahnya < 50, maka orang kedua mengambil seluruh subyek /
data tersebut untuk dilakukan validasi / pengukuran ulang.
 Jika jumlah subyek / data yang dikumpulkan oleh orang pertama
jumlahnya > 50, maka orang kedua menetapkan jumlah sampel
dengan menggunakan table Isaac dan Michael ataupun
menggunakan rumus Slovin.
2. Setelah didapatkan jumlah subyek / data yang akan diukur, orang
kedua melakukan pengumpulan dan pengukuran ulang dari populasi /
sample yang telah ditetapkan dengan menggunakan kamus indicator
yang sama seperti yang dilakukan orang pertama.
3. Validator membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan
ulang.
4. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang sama
dengan total jumlah data elemen dikalikan 100. Tingkat akurasi > 90%
dikatakan valid.
5. Jika tingkat akurasi yangdidapatkan < 90%, maka validator mereview
kembali teknis pengukuran data, mencari penyebabnya, dan melakukan
pebaikan.
6. Jika elemen data yang ditemukan ternyata tidak sama dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan
untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang
diharapkan.
 CONTOH VALIDASI DATA
Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan rawat jalan
sumber data rekam medis
jumlah data yang diukur 60 rekam medis pasien
perlu divalidasi karena baru pertama kali dilakukan
justifikasi perlu validasi
pengukuran

1. validator mengambil sampel data dari pengumpul

data dengan menggunakan tabel isac michael dengan
derajat kepercayaan 95% → 51 rekam medis
2. validator melakukan pengecekan kebenaran data
metode validasi yang dikumpulkan oleh pengumpul data dengan cara
membandingkan data yang dikumpulkan oleh
pengumpul data dan validator
3. validator menghitung persentase validasi dengan
rumus : jumlah data yang sama / jumlah sample x
100%
target validasi > 90%
hasil validasi 46 / 51 x 100%
kesimpulan validasi valid
 CONTOH VALIDASI DATA
perhitungan capaian
indikator numerator / denominator x 100%
jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba
numerator
di poliklinik hingga dilayani dokter
jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat
denominator
jalan

standar capaian indikator

< 60 menit

hasil capaian indikator

63 menit
kesimpulan capaian capaian indikator waktu tunggu rawat jalan belum
indikator mencapai standar
rencana tindak lanjut lakukan perbaikan dengan PDCA
ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Analisa data dilakukan setiap bulan, dan dilaporkan kepada
Tim PMKP. Analisa data merupakan penjabaran secara
rinci apa yang menjadi masalah / kendala dari unit yang
bersangkutan sehingga mutu tidak / belum tercapai.
Juga menjelaskan rencana tindak lanjut agar mutu
terebut dapat ditingkatkan agar mencapai standar.
 PELAPORAN
Hasil dari pengumpulan data di masing – masing mutu unit dilakukan
penginputan di setiap harinya dan kemudian di laporkan kepada unit
kerja mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko dianalisa dalam
bentuk table, grafik atau table, hasil analisa tersebut kemudian
dilaporkan kepada direktur utama, untuk kemudian Dirut melaporkan
kepada direktur PT
MEMILIH INDIKATOR PRIORITAS
Setiap tahun rumah sakit menetapkan area prioritas dengan
memilih fokus perbaikan, proses dan hasil praktek klinis serta
manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan
pasien dan jenis pelayanan.
Pemilihan ini didasarkan pada proses yang berimplikasi resiko
tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung
menimbulkan masalah.
 PROFIL INDIKATOR
Indikator area UNIT (LAB)
Angka Keterlambatan Penyediaan Darah
Judul indikator
Tranfusi

Darah yang terlambat di sediakan/ diambil

Definisi operasional yang dilakukan oleh petugas dalam waktu
>60 Menit dalam 1 bulan

Tujuan peningkatan mutu Tergambarnya kecepatan penyediaan darah

Jumlah keterlambatan penyediaan darah

Numerator
tranfusi >60 Menit dalam 1 bulan

Jumlah pasien yang mendapat darah

Denominator
tranfusi dalam 1 bulan

Sumber data Survey harian

Penanggung jawab data Kepala Instalasi Laboratorium

 PROFIL INDIKATOR
Tipe indikator Proses & outcome

Jangka waktu pelaporan Bulanan

Frekuensi penilaian data Harian

Metodologi pengumpulan data Sensus harian

Area monitoring Instalasi laboratorium

Nilai ambang / standar 0 %

Pengumpulan data dan analisis
Jelaskan data di diseminasi ke staf
Jumlah keterlambatan penyediaan darah
tranfusi >60 Menit dalam 1 bulan /
Jumlah pasien yang mendapat darah
tranfusi dalam 1 bulan
Rapat koordinasi

Nama alat audit atau nama file :

form
Lampirkan formulir alat audit :
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan harm
/ cedera yang seharusnya tidak terjadi
• Jenis insiden keselamatan pasien;
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
4. Kondisi Potensi Cedera (KPC)

• Insiden keselamatan pasien tersebut di atas harus dilaporkan

dalam waktu maksimal 2x 24 jam pada atasan langsung
menggunakan formulir laporan insiden internal atau formulir
laporan KPC
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD, Harmful Incident, Adverse Event):
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan
medis atau bukan kesalahan medis
Contoh:
Transfusi yang salah mengakibatkan pasien ikterik atau bilirubinuria
karena reaksi hemolisis.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC, Near Miss):
Terjadi insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Contoh:
Darah transfusi sudah siap dipasang pada pasien yang
salah tetapi kesalahan diketahui sebelum transfusi
dimulai.

antibiotik sudah siap diberikan kepada pasien yang salah,

tetapi kesalahan diketahui sebelum obat diberikan kepada
pasien
Kejadian Tidak Cedera (KTC, No Harm Incident):
Suatu insiden sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul
cedera.
Contoh:
Darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke pasien
tetapi tidak timbul cedera.
obat dengan dosis yang tidak tepat terlanjur diberikan
kepada pasien, tapi tidak muncul cedera
Kondisi Potensial Cedera (KPC, Reportable Circumstance):
Suatu kondisi/ situasi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden.
Contoh:
Lift di rumah sakit diketahui sering rusak, tetapi tidak
rutin dilakukan perbaikan berkala sehingga dapat
menyebabkan cedera jika tiba tiba terjadi kerusakan lift
yang sedang memuat pasien / staf rumah sakit

Defibrillator standby di UGD diketahui rusak, ketika

sewaktu2 akan dipakai, akan mencederai pasien karean
alat defib ternyata rusak.
Kejadian Sentinel :
Suatu kejadian yang tidak diantisipasi yang mengakibatkan
kematian atau kehilangan fungsi permanen, dimana kejadian
tersebut tidak berhubungan dengan riwayat penyakit yang
mendasari atau penyakit penyerta.
Kejadian sentinel merupakan kejadian yang membutuhkan
investigasi komprehensif (RCA) dan respon segera.

38
Yang termasuk kejadian sentinel adalah :
1. Kematian yang tidak diantisipasi yang tidak
berhubungan dengan kejadian yang natural
atau kejadian yg berhubungan dengan
penyakitnya mis : bunuh diri
2. Kehilangan fungsi organ yg tidak berhubungan
dengan keadaan penyakitnya atau kondisi yang
mendasarinya.
3. Salah sisi atau salah prosedur atau salah
pasien saat dilakukan tindakan, dan
4. Penculikan atau tertukarnya bayi
5. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti
penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen), atau
pembunuhan
39
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

kerugian keuangan sedang

3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /

psikologis atau intelektual secara semipermanent
/ regular / tidak berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major Cedera luas

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen /
irregular/ tidak berhubungan dengan penyakit
Kerugian keuangan besar

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit.
Kerugian keuangan sangat besar.
 RISK GRADING MATRIX
Potencial Concequences
Frekuensi/
Likelihood Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderat High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln) e
5

Sering terjadi Moderate Moderat High Extreme Extreme

(Bebrp x /thn) e
4
Mungkin terjadi Low Moderat High Extreme Extreme
(1-2 thn/x) e
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1
TINDAKAN SESUAI TINGKAT BANDS & RISIKO
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Direktur RS

HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji

(TINGGI) dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling

(SEDANG) lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling
(RENDAH) lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin
ALUR PELAPORAN Insiden

Tangani segera

Lengkapi laporan dlm 2 x 24 jam

Kepala Unit = Grading

Biru / Hijau Kuning / Merah

Investigasi sederhana Tim KPRS

Rekomendasi RCA / Root Cause Analysis

Tim KPRS Rekomendasi

Regrading/ investigasi ulang / rekap Direksi

KPP / PERSI
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
SEDERHANA
 TUJUAN PELAPORAN IKP
A. Tujuan Umum :
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan
meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

b. Tujuan Khusus :
1) Rumah Sakit (Internal)
a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan IKP RS.
b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
2) KKP-RS (Eksternal)
a) Diperolehnya data / peta nasional angka IKP (KTD dan KNC)
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien bagi RS Di
Indonesia.
LAPORAN INSIDEN
Laporan insiden RS (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian yang menimpa pasien atau kejadian
lain yang menimpa keluarga pasien, pengunjung, maupun karyawan yang
terjadi di RS.
Hal yang dilaporakan tidak hanya insiden yang memberikan dampak, tetapi
juga termasuk insiden yang tidak berdampak pada pasien, keluarga pasien,
pengunjung, maupun karyawan
 MASALAH YANG DIHADAPI DALAM LAPORAN INSIDEN

1. Laporan dipersepsikan sebagai “pekerjaan perawat”

2. Laporan sering disembunyikan / underreport, karena takut
disalahkan.
3. Laporan sering terlambat
4. Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture