PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN MAJENE

1. Pendahuluan
Mutu pelayanan kesehatan merupakan suatu produk yang diberikan kepada pelanggan
untuk memberikan kepuasan akan kebutuhan dalam pelayanan jasa kesehatan yang diberikan
kepada pelanggan, dengan menjamin kualitas pelayanan yang berkesinambungan, efektif dan
efisien serta tanggap terhadap adanya indikator yang menyebabkan ketidakpuasan.
Mutu yang lebih tinggi memungkinkan untuk mengurangi tingkat kesalahan, mengurangi
pekerjaan ulang, mengurangi kegagalan di lapangan, mengurangi ketidakpuasan pelanggan,
mengurangi keharusan memeriksa dan menguji, meningkatkan hasil kapasitas, memberikan
dampak utama pada biaya, dan biasanya mutu lebih tinggi biaya lebih sedikit.
Mutu pelayanan kesehatan perlu dilakukan pengukuran, dengan cara mengetahui tentang
pengertian indikator, kriteria, dan standar. Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur. Indikator
mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan
berkaitan dengan struktur, proses, dan outcome. Indikator terdiri dari indikator proses,
indikator outcome. Indikator proses memberikan petunjuk tentang pelaksanaan kegiatan
pelayanan kesehatan, prosedur asuhan yang ditempuh oleh tenaga kesehatan dalam
menjalankan tugasnya.
Indikator outcomes merupakan indikator hasil daripada keadaan sebelumnya, yaitu input
dan proses seperti BOR, LOS, dan Indikator klinis lain seperti: Angka Kesembuhan Penyakit,
Angka Kematian 48 jam, Angka Infeksi Nosokomial, Komplikasi Perawatan, dan sebagainya.
Indikator dispesifikasikan dalam berbagai kriteria. Untuk pelayanan kesehatan, kriteria ini
adalah fenomena yang dapat dihitung. Selanjutnya setelah kriteria ditentukan dibuat standar-
standar yang eksak dan dapat dihitung kuantitatif, yang biasanya mencakup hal-hal yang
standar baik.
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan yang dapat mengukur mutu pelayanan
kesehatan menurut Depkes (2006) yaitu melalui indikator, kriteria, dan standar. Indikator
adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan
suatu variabel yang digunakan untuk dapat melihat perubahan. Kriteria adalah spesifikasi dari
indikator. Standar adalah tingkatan performance atau keadaan yang dapat diterima oleh
seseorang yang berwenangan dan merupakan suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan
atau prestasi yang sangat baik.

2. Tema
Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien menuju pelayanan rumah sakit yang
berkualitas dan professional.

1
3. Tujuan
a. Terlaksananya kegiatan pemantauan terhadap indikator klinis yang meliputi keefektifan
klinis yang berfokus pada pasien, keamanan dan keselamatan pasien serta orientasi staf
dan manajerial.
b. Terlaksananya kegiatan audit medis
c. Terlaksananya 7 (tujuh) langkah keselamatan pasien
d. Termanfaatkannya alat kedokteran
e. Terlaksananya kegiatan pendidikan dan pelatihan
f. Terlaksananya kegiatan survey kepuasaan pasien, keluarga dan staf rumah sakit.

4. Sasaran
Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini dituangkan ke dalam perspektif kinerja
dan sasaran strategis sebagai berikut.
a. Perspektif keuangan, dengan sasaran strategis:
1) Optimalisasi pendapatan
2) Pengaturan struktur anggaran
3) Pengendalian biaya (penghematan keuangan)
b. Perspektif pelanggan
1) Terwujudnya mutu pelayanan dan terjangkau oleh masyarakat.
2) Peningkatan kunjungan pasien
3) Tercapainya loyalitas pelanggan
c. Perspektif proses bisnis internal
1) Terwujudnya jumlah jenis dan mutu pelayanan rumah sakit serta meningkatkan
cakupan pelayanan rumah sakit.
2) Penataan sistem dan prosedur
3) Penambahan produk layanan unggulan
d. Perspektif pertumbuhan dan pembelajaran
1) Terwujudnya kualitas sumber daya manusia rumah sakit serta iklim dan kinerja yang
kondusif
2) Terwujudnya kelengkapan sarana dan prasarana pelayanan rumah sakit untuk
mewujudkan penyelenggaraan administrasi serta SIM RS yang handal.
3) Terwujudnya kerjasama /kemitraan/ lintas program /lintas sektor terkait
4) Pemantapan nilai dasar dan budaya kerja
5) Peningkatan kompetensi SDM

2
5. Bentuk Kegiatan
a. Pemantauan Indikator Klinis
1) Kepala Rumah Sakit membentuk Komite Mutu Pelayanan Rumah Sakit (yang
diantaranya akan membuat perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
melalui pembuatan dan menilai indikator pelayanan rumah sakit).
2) Komite Mutu melakukan pemantauan terhadap indikator-indikator sebagai berikut:
a) Keefektifan klinis yang meliputi:
- Asesment terhadap area klinik
- Pelayanan laboratorium
- Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
- Prosedur bedah
- Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
- Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
- Anestesi dan penggunaan sedasi
- Penggunaan darah dan produk darah
- Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis
- Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
- Riset klinik
b) Keselamatan pasien yang meliputi :
- Ketetapan identifikasi pasien
- Peningkatan Komunikasi yang efektif
- Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
- Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
- Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
- Pengurangan risiko jatuh
c) Aspek Manajerial yang meliputi :
- Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
- Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan.
- Manajemen Resiko
- Manajemen penggunaan sumber daya
- Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
- Harapan dan kepuasan staf
- Demografi pasien dan diagnosis klinik
- Manajemen keuangan
- Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

3
 3) Hasil pemantauan indikator disusun dalam bentuk laporan.
4) Laporan hasil pemantauan indikator klinis disampaikan kepada seluruh stakeholder
rumah sakit.
5) Membuat tindak lanjut dari hasil evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Audit Medis
1) Kepala Rumah sakit membentuk Tim Audit Medis
2) Tim Audit Medis menyelenggarakan kegiatan audit medis, paling sedikit tiga kali
dalam setahun
3) Hasil kegiatan audit medis dibuat notulen dan yang hadir diabsen
4) Bila ada yang perlu ditindaklanjuti dibuat surat kepada direktur.
c. Keselamatan Pasien
1) Kepala Rumah Sakit membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2) Komite menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit;
a) Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
b) Pimpin dan dukung staf anda
c) Integrasikan aktivitas resiko
d) Kembangkan sistem pelaporan
e) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
f) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keamanan pasien
g) Cegah cedera melalui implementasi sistem keamanan pasien.
d. Pendidikan dan Pelatihan Tiap Departemen
1) Masing-masing Departemen mengajukan usulan pelatihan yang akan dilakukan
oleh personilnya masing-masing.
2) Usulan pelatihan direkapitulasi oleh Departemen Bangdiklat
3) Departemen Bangdiklat mengajukan usulan pelatihan kepada Kepala Rumah Sakit.
4) Kegiatan diklat dievaluasi untuk perbaikan usulan diklat tahun berikutnya.
e. Survey Kepuasan Pasien
1) Tim survey di Surat Perintah oleh Kepala Rumah Sakit
2) Tim survey menyusun kuesioner untuk survey
3) Tim survey melakukan uji coba terhadap kuesioner
4) Tim survey melakukan revisi terhadap kuesioner
5) Tim survey melaksanakan survey dalam waktu 30 hari (pengumpulan data & analisa)
6) Hasil survey dipresentasikan dihadapan stakeholder rumah sakit
7) Dibuat rekomendasi untuk tindak lanjut survey.

4
6. Evaluasi dan Tindak Lanjut
Evaluasi dilakukan dalam masing-masing tim / komite. Hasil dari evaluasi yang memerlukan
tindak lanjut, diajukan kepada Kepala Rumah Sakit.

LAPORAN HASIL TELUSUR

Pokja PMKP (Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien) merupakan pokja yang terdiri dari 19
Standar dan 19 Elemen penilaian, dalam pokja ini lebih berfokus ke dokumen dan hanya sedikit
telusur, adapun inti dari penelusuran Surveyor terhadap Pokja PMKP adalah antara lain;

1. Regulasi / SK
- Harus ada regulasi yang mengatur dan harus ada SK yang diterbitkan oleh direktur rumah
sakit
2. Pembentukan Komite PMKP
- Komite PMKP harus dibentuk yang sebaiknya di ketuai oleh seorang dokter dan memiliki
ruangan komisariat dan memiliki struktur organisasi
3. Harus ada pelatihan PMKP yang di akreditasi KARS yang di ikuti oleh jajaran direksi yaitu
Direktur, Komite Medis, Komite Keperawatan, Komite PMKP dan Pokja PMKP
4. Harus ada Program Kerja
5. Harus ada Dokumen
- Dalam Pokja PMKP kelengkapan dokumen sangat penting karna merupakan salah satu
indikator penilaian surveyor.

REKOMENDASI POKJA PMKP

Adapun rekomendasi yang bisa kami sampaikan sehubungan dengan tindak lanjut dari hasil study
banding kami di RSUD H. Andi Sulthan Daeng Radja adalah sebagai berikut :

1. Direktur RS membentuk tim Komite Mutu yang sebaiknya di ketuai oleh seorang dokter
2. Direktur membuatkan SK setelah Komite Mutu dibentuk
3. Direktur RS menetapkan penanggung jawab data di masing-masing unit kerja dan
membuatkan SK
4. Menetapkan Regulasi sistem manajemen data program PMKP
5. Rumah sakit menyediakan teknologi / IT untuk menerapkan sistem manajemen data di RS, ada
bukti daftar inventaris sistem manajemen elektronik di RS misalnya SISMADAK
6. Pembentukan ruang komisariat yang didalamnya ada :
- Lemari arsip 1 buah
- Meja 2 buah
- Kursi standar 6 buah

5
 - Laptop 1 buah
- Printer warna 1 buah
7. Ada struktur Komite Mutu (Contoh struktur Komite Mutu terlampir)
8. Pelatihan PMKP untuk Direktur, Ketua Pokja PMKP, Ketua Komite Mutu, Komite Medis,
Komite Keperawatan, Penanggung Jawab data di unit kerja (Brosur Pelatihan terlampir).
9. Rumah sakit mengeluarkan regulasi dalam bentuk SK tentang program pelatihan PMKP

Majene, 17 September 2018

Mengetahui
Koordinator Pokja PMKP Yang Melakukan telusur
RAHMITASARI, S.Kep
Hj. HASNANI S, S.Kep.Ns
Hj. NURBIAH, AMK
ADNAN S, SKM

6
Contoh Struktur Organisasi Komite Mutu & Keselamatan Pasien

7
Brosur Pelatihan PMKP

8
1. POKJA KKS
KETUA : ASRI, S.KEP,M.KES
ANGGOTA :
- SUKRIAH
- YUSRAN
- AZIS
- NUR ILANGSARI
- KAMELIA, S.KEP.NS
-

2. POKJA PKPO
KETUA :
ANGGOTA :
- ST RAPIAH, SKM
- ANDI NURHAYATI FAISAL, S.FARM
- NURLAELA JALAL, S.FARM.APT
- COKRO AMINOTO, S.FARM.APT
- ASMIRA, S.KEP.NS
-
-
3. POKJA TKRS
KETUA : AFIFAH LUTHFI, SKM.M.KES
ANGGOTA :
- NURLAELA
- ALMA SYAHRANI, AMD
- RAHMANUDDIN
- MUH NAWIR
- HAERUL
-
4. POKJA MFK
KETUA : drg. IDHAN KHALIK
ANGGOTA :
- ZAINUDDIN
- ZULKIFLI FARLAM
- HUSAIN
- DERMAWANSYAH
- ABDU ARAS
-
- BURHANUDDIN

9
5. POKJA PMKP
KETUA :
ANGGOTA :
- HJ HASNANI SAMANNA
- YUDIAWATI
- MEDIANA YANTI
- IRWANSYAH
- AHSAN FAUZAN
-

KOMITE MUTU PMKP

1. KETUA : dr. H. DIRLANG K, Sp.B

2. SEKRETARIS : ABDULLAH H, S.ST
3. SUB KOMITE MUTU : MARYATI, S.KEP,M.KEP
KETUA :
ANGGOTA :
- LISWIDYASTUTI, S.KEP.NS
- DINA APRIANTI, S.KEP.NS
-

10