KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS INDONESIA
Nomor : …………………
TENTANG

PEMBENTUKAN TIM ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) DAN

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS INDONESIA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan di RSKGM FKG UI,

maka diperlukan adanya mutu yang baik yang diperoleh dari
penerapan standar yang baik;
b. bahwa karena banyak potensi risiko selama melakukan pelayanan
kesehatan yang dapat menyebabkan terjadinya kejadian tidak
diharapkan, maka RSKGM FKG UI perlu membentuk Tim RCA
(Root Cause Analysis) dan FMEA (Failure Mode and Effect
Analysis) untuk mengurangi potensi risiko tersebut;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b diatas, maka perlu ditetapkan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI:

a. Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
b. Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
c. Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
d. Nomor 20 Tahun 2013 tentang Pendidikan Kedokteran;
e. Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
2 Peraturan Pemerintah RI Nomor 93 Tahun 2015 tentang Rumah
Sakit Pendidikan;
3. Peraturan/Keputusan Menteri Kesehatan RI:
a. Nomor 1173 Tahun 2004 tentang Rumah Sakit Gigi dan
Mulut;
b. Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
c. Nomor 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
d. Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
e. Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
f. Nomor 34 Tahun 2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSKGM FKG UI TENTANG

PEMBENTUKAN TIM ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA ) DAN
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)
 KESATU : Mengangkat dan menetapkan ketua dan anggota Tim RCA (Root Cause
Analysis) dan FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini;
KEDUA : Tugas, fungsi, dan wewenang Tim RCA dan FMEA sebagaimana
dimaksud dalam diktum kesatu merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari lampiran keputusan ini;
KETIGA : Keputusan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan dilakukan perbaikan kembali sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal,

DIREKTUR

Dr. Maria Purbiati, drg, Sp.Ort(K).

Tembusan:
1. Dekan FKG Universitas Indonesia
2. Para Wakil Dekan FKG Universitas Indonesia
3. Wakil Direktur Pelayanan Medis
4. Wakil Direktur Keuangan dan Administrasi Umum;
5. Wakil Direktur Sarana Prasarana dan Pengembangan;
6. Ketua Komite Medik dan Keperawatan;
7. Ketua Komite PPI;
8. Ketua Komite Etika dan Hukum;
9. Ketua Komite Koordinasi Pendidikan;
10. Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
11. Ketua Satuan Pengawas Internal
 Lampiran: Surat Keputusan Direktur RSKGM FKG UI
Nomor :
Tanggal:

TIM ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) DAN

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

1. Susunan Tim RCA (Root Cause Analysis) dan FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
adalah sebagai berikut:
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :

Tugas, fungsi, dan wewenang Tim RCA dan FMEA adalah sebagai berikut:
a. Menemukan akar masalah dan identifikasi faktor kegagalan beserta efeknya dalam
pelayanan medis agar dapat ditanggulangi dengan tepat;
b. Melakukan klasifikasi insiden dan prioritas masalah seberapa berat dampak dari
masalah itu dan seberapa sering masalah itu terjadi;
c. Mengumpulkan data dan informasi untuk memperoleh gambaran seobyektif mungkin
atas peristiwa yang akan/telah terjadi;
d. Menganalisa secara intensif insiden untuk mencari faktor yang berperan, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien;
e. Mengidentifikasi dan memprioritaskan masalah;
f. Menyusun rekomendasi penyelesaian masalah;
g. Membuat laporan kepada Direktur tentang seluruh kegiatan pelaksanaan RCA dan
FMEA mulai dari awal sampai rekomendasi yang diberikan.

DIREKTUR

Dr. Maria Purbiati, drg, Sp.Ort(K).

NIP 196310311988032001