KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS INDONESIA
Nomor : …………

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN BEDAH MULUT MINOR

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS INDONESIA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

RSKGM FKG UI, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan Klinik Bedah Mulut yang bermutu.
b. bahwa agar pelayanan anestesi lokal yang bermutu di
RSKGM FKG UI dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Kebijakan Pelayanan Bedah Mulut Minor RSKGM FKG UI
sebagai landasan bagi seluruh penyelenggaraan pelayanan di
RSKGM FKG UI ;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan b perlu ditetapkan
Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Undang-Undang RI:

a. Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;

b. Nomor 20 Tahun 2013 tentang Pendidikan Kedokteran;

c. Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

d. Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

e. Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 93 Tahun 2015 tentang Rumah

Sakit Pendidikan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI:

a. Nomor 12 tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit

Nomor 519/MENKES/per/III/ 2011 tentang Pedoman

Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi danTerapi
Intensif di Rumah Sakit
c. Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
f. Nomor 1173 Tahun 2004 tentang Rumah Sakit Gigi
dan Mulut;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSKGM FKG UI TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN BEDAH MULUT MINOR
KESATU Kebijakan Pelayanan Bedah Mulut Minor RSKGM FKG UI ini
merupakan acuan bagi seluruh petugas dalam
menyelenggarakan pelayanan anestesi lokal di lingkungan
RSKGM FKG UI sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini.
KEDUA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
pada tanggal :

DIREKTUR,

Tembusan:
1. Wakil Direktur Pelayanan Medis
2. Wakil Direktur Keuangan dan Administrasi Umum;
3. Wakil Direktur Sarana Prasarana dan Pengembangan;
4. Ketua Komite Medik dan Keperawatan;
5. Ketua Komite PPI;
6. Ketua Komite Etika dan Hukum;
7. Ketua Komite Kordik;
8. Ketua Komite Mutu;
9. Ketua Komite K3;
10. Ketua Satuan Pengawas Internal

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSKGM FKG UI

Nomor :
 Tanggal :

KEBIJAKAN PELAYANAN BEDAH MULUT MINOR

Kebijakan Umum.
1. Peralatan di kamar operasi/bedah harus selalu dilakukan
pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di klinik Bedah Mulut harus selalu berorientasi kepada
mutu dan mengutamakan keselamatan pasien.
3. Semua Petugas Klinik Bedah Mulut wajib memiliki izin sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi
ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) termasuk
penggunaan alat pelindung diri (APD) serta mengacu pada
pencegahan dan pengendalian infeksi
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati
hak pasien.
6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan
rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
8. Setiap bulan wajib membuat laporan.

Kebijakan Khusus
1. Pelayanan Klinik Bedah Mulut dilaksanakan pada jam kerja
pelayanan RSKGM FKG UI.
2. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi diberikan
informasi / penyuluhan mengenai prosedur yang akan dijalani
khususnya prosedur pre medikal/pre anestesi serta dilibatkan dalam
pengambilan keputusan tindakan operasi dengan mengisi formulir
persetujuan/penolakan tindakan
3. Pada setiap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi selalu dijalankan.

4. Setiap pasien sewaktu di kamar operasi dilakukan identifikasi

meliputi:
 Jenis operasi
 Lokasi yang akan dioperasi
 Informed consent
5. Bila terjadi kecelakaan / kegagalan dari tindakan operasi yang
dimaksud, hal tersebut dirujuk ke RS yang lebih mampu untuk
tindak lanjut
6. Bila terjadi bencana/hospital disaster plan, klinik bedah mulut siap
untuk berperan di dalam penanggulangannya
7. Informasi penjadwalan pasien operasi/bedah elektif didapatkan dari
bagian admission dan tulisan pada papan informasi jadwal operasi
untuk dilengkapi oleh petugas kamar bedah, dan bila ada
penundaan atau perubahan jadwal operasi dari operator segera
diinformasikan kepada pasien, keluarga pasien dan dokter anestesi.
8. Laporan operasi harus ditulis oleh dokter operator secara lengkap
sesuai dengan formulir yang sudah tersedia dan disimpan dalam
Rekam medis pasien.
9. Bila ada tindakan perluasan tindakan operasi, operator harus
memberikan informasi kepada penanggung jawab pasien sebelum
perluasan operasi dilakukan dan penanggung jawab pasien harus
menandatangani informed consent.

DIREKTUR,

drg