KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

dr. DJALU
Jl. Raya Canggu, Kedung Sumur, Kecamatan Jetis
Kabupaten Mojokerto Telp. (0321) 360014

KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP dr. DJALU

NOMOR : /KL.DJ/SK/2022

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP dr. DJALU,

Menimbang : a. bahwa Klinik menjamin tersedianya fasilitas (fisik,

medis dan peralatan lainnya) yang aman, berfungsi
dan supportif bagi pasien, keluarga, staf dan
pengunjung;
b. bahwa untuk mencapai tujuan pada poin a diatas,
maka fasilitas (fisik, medis dan peralatan lainnya)
di Klinik harus dikelola secara efektif untuk
mengurangi dan mengendalikan bahaya/resiko,
mencegah kecelakaan/cidera dan memelihara
kondisi aman;
c. bahwa untuk maksud tersebut diatas (poin a
dan b) perlu dibentuk Tim Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) klinik Pratama Rawat
Inap dr Djalu yang ditetapkan dengan
Keputusan Pimpinan klinik Pratama Rawat Inap dr
Djalu .

Mengingat : 1. Undang–undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang kesehatan
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 17 tahun
2018 tentang Penyelenggaraan Penanggulangan Bencana
dalam keadaan tertentu;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 22 tahun
 2021 tentang Pengelolaan limbah B3
4. Peraturan Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri
Nomor 188/MENKES/PB/I/2011 tentang Pedoman
Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2017 tentang Pengendalian Penularan Penyakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52
Tahun 2018 tentang Kesehatan dan Keselamatan Kerja
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2021, Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk
Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022, Tentang Akreditasi Klinik;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
dr.DJALU TENTANG PEMBENTUKAN TIM MFK.
KESATU : Menetapkan Pembentukan Tim Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) klinik Pratama Rawat Inap dr Djalu
yang susunan Keanggotaannya terlampir dalam Lampiran
1 Keputusan ini.
KEDUA : Bahwa Struktur Organisasi, Tanggung Jawab dan
Uraian Tugas Tim Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) terlampir dalam Lampiran 2
Keputusan ini.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Tim tersebut pada
DIKTUM KESATU Keputusan ini melaporkan hasil
pelaksanaannya kepada Pimpinan.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diubah serta dibetulkan sebagaimana mestinya apabila
terdapat kekeliruan dalam Penetapaan Keputusan ini

Di tetapkan : MOJOKERTO
Pada tanggal : Januari 2023

Pimpinan
Klinik Pratama Rawat Inap dr. Djalu
 LAMPIRAN -I
KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA
RAWAT INAP dr. DJALU TENTANG
PEMBENTUKAN TIM MFK
NOMOR : 00 /KL.DJ/SK/2023
TANGGAL : JANUARI 2023

SUSUNAN TIM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

DI KLINIK PRATAMA RAWAT INAP dr DJALU

No. Nama Jabatan Nama Karyawan

1 Pimpinan /Ketua dr Djalu Naskutub,M.M.R
Penanggungjawab Keamanan dan
2 Fatkhur Roikhan
keselamatan
Penanggungjawab bahan dan
3 Purwatiningsih,Amd.Keb
limbah B3
Penanggungjawab manajemen
4 dr Chandra Kirana Akip
emergency
Penanggungjawab pengamanan
5 Jeremia Charles James G.W
Kebakaran
6 Penanggungjawab alat kesehatan Nur Habibah,Amd.Keb
7 Penanggungjawab system utilasi Hervita Purnamasari
URAIAN TUGAS TIM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
DI KLINIK PRATAMA RAWAT INAP dr DJALU

A. Pimpinan /Ketua
1. Membuat kebijakan tentang manajemen fasilitas dan keselamatan,
2. Membuat SK Tim MFK,
3. Membuat pedoman/panduan manajemen fasilitas dan keselamatan,
4. Membuat SOP terkait manajemen fasilitas dan keselamatan
5. Menandatangani regulasi yang berhubungan dengan manajemen fasilitas
dan keselamatan

B. Penanggungjawab Keamanan dan Keselamatan,

1. mengidentifikasi area berisiko keamanan

2. Membuat SOP Safety Briefing

3. Membuat SOP identifikasi pengunjung

4. Membuat SOP Monitoring dan evaluasi keamanan termasuk CCTV

5. Melakukan Pemantauan jika ada konstruksi/renovasi

C. Penanggungjawab manajemen emergency,

1. Menyusun SK Program penanggulangan Bencana

2. Menyusun SK Tim gerak cepat / Tim Penanggulangan Bencana

3. Menyusun Uraian Tugas Tim Gerak Cepat

4. Menyusun Program Penanggulangan Bencana

5. Menyusun SOP Penanggulangan Bencana

6. Melakukan Identifikasi Bencana

D. Penanggungjawab Penanggulangan Kebakaran,

1. Menyusun Regulasi Penanggulangan Kebakaran

2. Menyusun SK Tim Tanggap Kebakaran

3. Menyusun Uraian Tugas Tim Tanggap Kebakaran

 4. Menyusun Kebijakan Larangan Merokok

5. Menyusun SOP Penanggulangan Kebakaran

6. Menyusun SOP Evakuasi

7. Melakukan identifikasi Area Beresiko Kebakaran

8. Melakukan Identifikasi kebutuhan system kebakaran pasif dan aktif yang

ada

9. Melakukan Inspeksi rutin system kebakaran yang ada

E. Penanggungjawab pengelolaan B3 dan Limbah B3,

1. Menyusun SK Pengelolaan B3 dan Limbah B3

2. Menyusun SK Transporter dan Pengelola Limbah B3

3. Menyusun Pedoman Pengelolaan B3 dan Limbah B3

4. Menyusun SOP-SOP pengelolaan B3 dan Limbah B3

5. Melakukan Identifikasi B3 dan limbah B3, Pelabelan dan Penyimpanan

6. Melakukan Sosialisasi Penggunaan Spill Kit B3 dan Tumpahan B3

7. Melakukan Monitoring dan evaluasi Penanganan B3 dan Limbah B3

F. Penanggungjawab Pemeliharaan system utilitas,

1. Melakukan Pengisian ASPAK

2. Melakukan Tindak lanjut terhadap hasil pengisian ASPAK

3. Menyusun jadwal pemeliharaan system utilitas

4. Melaksanakan pemeliharaan system utilitas

5. Melakukan Identifikasi area rawan gagal listrik, air, gas dan sitem
informasi dan tindak lanjutnya

6. Melakukan Monitoring pelaksanaan pemeliharaan system utilitas

7. Menyusun SK Tim Pengelolaan Sistem Utilitas

8. Menyusun Uraian Tugas Tim Pengelolaan Sistem Utilitas

9. Menyusun Pedoman Pengelolaan Sistem Utilitas-

10. Menyusun SOP-SOP pengelolaan sistem utilitas

 Pimpinan
11. Melakukan Identifikasi Sistem Utilitas yang ada di klinik
Klinik Pratama Rawat Inap dr. Djalu
12. Melakukan Sosialisasi Pengelolaan Sistem Utilitas

13. Melakukan Monitoring dan evaluasi Pengelolaan Sistem Utilitas

G. Penanggungjawab pemeliharaan peralatan, DJALU NASKUTUB

1. Melakukan Pengisian ASPAK untuk peralatan

2. Melakukan Tindak lanjut hasil pengisian ASPAK

3. Menyusun SK Tim Pengelolaan Peralatan

4. Menyusun Uraian Tugas Tim Pengelola Peralatan

5. Menyusun Pedoman Pengelolaan Peralatan

6. Menyusun SOP-SOP terkait pengelolaan peralatan

7. Melalukan Identifikasi Peralatan, Inspeksi peralatan dan Testing alat

8. Melakukan Kalibrasi Peralatan

9. Melakukan Perbaikan dan Pemeliharaan peralatan

10. Melakukan Monitoring dan evaluasi Pengelolaan Peralatan

Ditetapkan di : MOJOKERTO
Pada tanggal : JANUARI 2023
a) .

Ditetapkan di : MOJOKERTO
Pada tanggal : 02 DESEMBER 2022

Pimpinan
Klinik Pratama Rawat Inap dr. Djalu

DJALU NASKUTUB