PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESAMBEN
Jl. Raya Kesamben No 3A Kecamatan Kesamben. Kab. Jombang (61484)
Telp.0815544974547 Emai:puskesmaskesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KESAMBEN

NOMOR : 188.4/43/415.17.27/2022

TENTANG
TIM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
DI PUSKESMS KESAMBEN

KEPALA PUSKESMAS KESAMBEN

Menimbang : a. bahwa sebagai fasilitas yang memberikan pelayanan kesehatan,

Puskesmas perlu menyusun Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan untuk menyediakan lingkungan yang aman bagi
pasien, petugas dan masyarakat;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Kesamben tentang Tim Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) di KESAMBENPuskesmas Kesamben;

Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang

Penanggulangan Bencana;
2. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 1980 tentang Syarat-syarat Pemasangan dan
Pemeliharaan Alat Pemadan Api Ringan;
4. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia Nomor 2
Tahun 1983 tentang Instalasi Alarm Kebakaran Otomatik;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 Tahun
2001 tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun;
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 26 Tahun 2008
tentang Persyaratan Teknis Sistem Proteksi Kebakaran pada
Bangunan Gedung dan Lingkungan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 492
Tahun 2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum;

8. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Republik Indonesia

Nomor 14 Tahun 2013 tentang Simbol dan Label Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun;
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 191 Tahun
2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun;
10. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2015 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Listrik
di Tempat Kerja;
11. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Indonesia Nomor 56 Tahun 2015 tentang Tata Cara dan
Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun;
 12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2018 Tentang
Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi
di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
17. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 60 Tahun 2019
Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Pusat
Kesehatan Masyarakat;
18. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Nomor 188.4/030/415.17/2021 Tentang Badan Layanan
Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten
Jombang;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Tim Manajemen Fasilitas dan Keselamatan di Puskesmas
Kesamben.
KEDUA : Susunan tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
tercantum dalam Lampiran 1 Keputusan ini.
KETIGA : Uraian tugas tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
tercantum dalam Lampiran 2 Keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 6 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS KESAMBEN,

drg. RR.SITI NUR HIDAJATI FIL LAILI

Pembina Tk.I
NIP. 19701113 200604 2 007
 Lampiran 1 : Keputusan Kepala Puskesmas Kesamben Jombang
Nomor : 188.4/27/415.17.27/2022
Tentang : Tim Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan di Puskesmas
Kesamben

SUSUNAN TIM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

DI PUSKESMAS KESAMBEN

Jabatan dalam tim Petugas

Ketua Lusi Susrini

Sekretaris Dewi Agustin

1. Program Keselamatan dan
Keamanan
2. Program Penanggulangan
Sri Widiastuti
Bencana
3. Program Penanggulangan
Kebakaran
4. Program Pengelolaan B3 dan
Dewi Agustin
Limbah B3
5. Program Pemeliharaan Utilitas
6. Program Pemeliharaan Peralatan Lusi Susrini
7. Program Diklat Pengelolaan
Fasilitas dan Keselamatan

KEPALA PUSKESMAS KESAMBEN,

drg. RR.SITI NUR HIDAJATI FIL LAILI

Pembina Tk.I
NIP. 19701113 200604 2 007
 Lampiran 2 : Keputusan Kepala Puskesmas Kesamben
Nomor : 188.4/43/415.17.27/2022
Tentang : Tim Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan di Puskesmas
Kesamben

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

TIM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
DI PUSKESMAS KESAMBEN

A. Ketua Tim Pengelola Program MFK

1. Mengkoordinir seluruh proses perencanaan yang terkait dengan pengelolaan
menajemen fasilitas dan keselamatan
2. Melakukan koordinasi terkait pelaksanaan program manajemen Fasilitas
3. Melakukan koordinasi terkait proses pemantauan, pengawasan, dan
pengendalian terhadap pelaksanaan program manajemen fasilitas dan
keselamatan
4. Melaporkan seluruh kegiatan yang dilakukan kepada Kepala Puskesmas.
B. Sekretaris
1. Melakukan proses pencatatan seluruh kegiatan terkait pelaksanaan
program manajemen fasilitas dan keselamatan
2. Melakukan pendokumentasian seluruh kegiatan terkait pelaksanaan
program manajemen fasilitas dan keselamatan dari seluruh program
3. Menyusun pelaporan pelaksanaan program manajemen fasilitas dan
keselamatan Puskesmas Kesamben.
C. Program Keselamatan dan Keamanan
1. Merencanakan dan melaksanakan program untuk memberikan
keselamatan dan keamanan lingkungan fisik
2. Melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan
mempunyai rencana untuk mengurangi risiko yang nyata serta
menyediakan fasilitas fisik aman bagi pasien, pengantar, staf dan
pengunjung.
D.Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3
1. Merencanakan tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan
dan limbah berbahaya
2. Inventarisasi bahan dan limbah berbahaya
3. Pembuangan limbah berbahaya yang benar sesuai dengan SOP yang ada
4. Pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya
 5. Pendokumentasian meliputi izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan
persyaratan lainnya.
E. Program Penanggulangan Bencana
1. Membuat rencana dan program penanganan kedaruratan dan program
menanggapi bila terjadi kedaruratan komunitas, wabah dan bencana alam
atau bencana lainnya
2. Melakukan simulasi penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah dan
bencana.
F. Program Penanggulangan Kebakaran
1. Melaksanakan program untuk memastikan bahwa seluruh penghuni di
puskesmas aman dari kebakaran, asap dan kedaruratan lainnya;
2. Menjamin penghuni Puskesmas tetap aman sekalipun terjadi kebakaran
atau asap dengan melaksanakan program antara lain: melalui
pengurangan risiko kebakaran, seperti penyimpanan dan penanganan
secara aman bahan mudah terbakar, termasuk gas medik, seperti oksigen
3. Membuat rencana evakuasi yang aman dari fasilitas bila terjadi kebakaran
atau ada asap
4. Membuat larangan merokok dengan menggunakan stiker – stiker disetiap
ruangan dan membuat larangan merokok diperaturan Puskesmas
5. Melakukan simulasi penanganan kebakaran ringan dengan menggunakan
APAR bila terjadi kebakaran setahun sekali.
G. Program Pemeliharaan Peralatan
1. Merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pengadaan alat
medis untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/layak pakainya
peralatan medis tersebut
2. Fasilitas yang rusak atau sudah tidak dapat diperbaiki kembali segera
dimutasi kebagian logistik dan dibuat berita acara pergantian barang oleh
bagian teknisi medis /badan yang melakukan kalibrasi peralatan medis
3. Mengajukan permohonan pergantian alat yang lama oleh pengguna kepada
Kepala Puskesmas melalui adm & keuangan
4. Melakukan pencatatan ke inventaris alat pada setiap kalibrasi atau
melakukan perawatan
5. Merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji
coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi / layak pakainya peralatan
medis.
H. Program Pemeliharaan Utilitas
1. Merencanakan program untuk melindungi penghuni Puskesmas dari
kejadian terganggunya, terkontaminasi atau kegagalan sistem pengadaan
air dan listrik
2. Mengidentifikasi peralatan, sistem dan tempat yang potensial menimbulkan
risiko tertinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, mengidentifikasi
area yang memerlukan pencahayaan, pendinginan, dan air bersih untuk
membersihkannya seperti tendon air
3. Melakukan monitoring ketersediaan dan keandalan sumber darurat listrik
seperti genset
4. Mendokumentasikan hasil kegiatan.
I. Program Diklat Pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan
1. Merencanakan Sumber Daya Manusia dengan berbagai kompetensi
2. Menetapkan pendidikan, keterampilan, pelatihan pengetahuan dan
persyaratan lain bagi seluruh staf atau dalam menetapkan jumlah staf atau
perpaduan staf yang mendukung Visi, Misi, Tujuan, Tata Nilai serta
Komitmen Puskesmas.

KEPALA PUSKESMAS KESAMBEN,

drg. RR.SITI NUR HIDAJATI FIL LAILI

Pembina Tk.I
NIP. 19701113 200604 2 007