Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter :


Nama : dr. SONNI EKO WICAKSONO
NIP : 197703082014121001
Jabatan : Dokter Puskesmas Kesamben
Dengan menerangkan bahwa :
Nama :________________________________________________________________
Umur :________________________________________________________________
…………dari :________________________________________________________________
Alamat :_________________________________________________________________

Telah dirawat di Puskesms Kesamben mulai tanggal…………………s/d…………………..


Dengan diagnose :_________________________________________________________________
Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sepenuhnya

Jombang,………………..

Dokter Pemeriksa

Dr. SONNI EKO WICAKSONO


NIP : 197703082014121001

Anda mungkin juga menyukai