Nama : dr. SONNI EKO WICAKSONO NIP : 197703082014121001 Jabatan : Dokter Puskesmas Kesamben Dengan menerangkan bahwa : Nama :________________________________________________________________ Umur :________________________________________________________________ …………dari :________________________________________________________________ Alamat :_________________________________________________________________
Telah dirawat di Puskesms Kesamben mulai tanggal…………………s/d…………………..
Dengan diagnose :_________________________________________________________________ Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sepenuhnya