hapus

KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATANAN TEMPAT - TEMPAT UMUM

Tempat umum : Pasar / Tempat Ibadah / Rumah Makan ............................

Alamat : ................................................................................................

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah tempat umum menggunakan air bersih ?
-
(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)
2 Apakah tempat umum menggunakan / tersedia jamban ?
-
(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)
3 Apakah tersedia tempat sampah di tempat umum ?
-
(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan )
4 Apakah ditempat umum tidak ada yang merokok ?
-
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
5 Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan ? -
Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di
6
lingkungan tempat umum ? -
(observasi bak/tempat dan penampungan air : bersih bebas jentik)
Khusus untuk indikator Rumah makan terdapat tambahan 2
-
indikator yaitu :
7 Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih dan sabun -
8 Menutup makanan dan minuman -

JUMLAH 0 -

Keterangan :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban "Ya" 1 - 2
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban "Ya" 3 - 4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban "Ya" 5
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban "Ya" 6
* Khusus untuk indikator Rumah Makan klasifikasinya :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban "Ya" 1 - 2
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban "Ya" 3 - 4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban "Ya" 5 - 6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban "Ya" 7 - 8

Mengetahui, Jombang, ...............................

Tempat Umum Petugas Survei PHBS

................................................ ................................................