KUESIONER SURVEY PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

(PHBS) DI PONDOK PESANTREN

NAMA PONPES : ________________________________

ALAMAT : Desa : ________________
Kecamatan : ________________
JUMLAH SISWA : Laki-Laki : _______ orang
Perempuan : _______ orang
JUMLAH DOKTER KECIL / KKR : _______ orang
GURU YANG SUDAH DILATIH UKS : _______ orang
RUANGAN UKS : ada / tidak ada *)
TANGGAL SURVEY : ________________

INDIKATOR PHBS PONDOK PESANTREN

No Uraian Indikator PHBS Ya Tidak Ket

1 Kebersihan perorangan
a. Mandi min 2 kali/hr, potong kuku min 1x/mgg
b. Kebersihan pakaian
2 Penggunaan air bersih
Observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber
air bersih lainnya
3 Kebersihan tempat wudlu
Observasi tempat wudhu memenuhi syarat dan
tidak kotor
4 Penggunaan jamban
Observasi jamban yang digunakan bersih dan
tidak berbau
5 Kebersihan asrama
Tidak ada sampah berserakan
6 Kepadatan penghuni asrama
Observasi jumlah penghuni kamar
7 Kebersihan ruang belajar
Observasi kondisi ruang: memenuhi syarat, ditata
rapi dan bersih
8 Kebersihan halaman
Observasi kebersihan asrama dan halaman
9 Kader santri Husada
Observasi ada kader santri Husada
10 Kader terlatih
a. Observasi ada kader terlatih UKS
b. Observasi kepengurusan UKS
 No Uraian Indikator PHBS Ya Tidak Ket

11 Kegiatan rutin kader

Observasi buku laporan kegiatan UKS
12 Bebas Jentik
Observasi tempat penampungan air bersih yang
bebas jentik
13 Penggunaan garam beryodium
Observasi garam: disimpan di tempat yang
tertutup dan kering
14 Makan gizi seimbang
Observasi jenis makanan yang disajikan
15 Pemanfaatan sarana yankes
Kemana pemeriksaan kesehatan dilakukan bila
ada santri yang membutuhkan : Rumah sakit,
Puskesmas, Dokter, dll
16 Tidak merokok
a. Santri dan pengelola tidak ada yang merokok
di lingkungan pesantren
b. Observasi puntung rokok, asbak dan bau asap
rokok
17 Sadar AIDS
a. Apakah santri dan pengelola pernah
mendengar informasi tentang AIDS
b. Menjelaskan 2 cara pencegahan, penularan
AIDS
18 Peserta JKN
Observasi kepesertaan JKN

TOTAL SKOR

................., ..................................
Petugas Survey

( _____________________ )

Kriteria Klasifikasi PHBS Pondok Pesantren :

1. Klasifikasi I : Jika jumlah jawaban "ya" 1 - 5

2. Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban "ya" 6 - 10

3. Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban "ya" 11 - 14

4. Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 15