INDIKATOR PHBS
PONDOK PESANTREN
NAMA PESANTREN
ALAMAT
KAB/KOTA
PROPINSI
TANGGAL PENSTRATAAN
NO INDIKATOR
1 2
1 Kebersihan Perorangan
2 Penggunaan air bersih
3 Kebersihan tempat wudhu
4 Menggunakan jamban
5 Kebersihan Asrama
6 Kepadatan penghuni asrama
7 Kebersihan ruang belajar
8 Kebersihan halaman
9 Kader/Santri Husada
10 Kader terlatih
11 Kegiatan Kader
12 Bak air bebas jentik
13 Garam beryodium
14 Makanan gizi seimbang
15 Pemanfaatan sarana yankes
16 Tidak merokok
17 Sadar AIDS
18 Menjadi peserta dana sehat
:
:
:
:
:
PERTANYAAN
3
Apakah rambut, telinga, kuku, dan pakaian terlihat
bersih ?
Apakah untuk keperluan minum, mandi, dan wudhu,
menggunakan air bersih ?
Apakah tempat wudhu kelihatan bersih dan tidak
licin ?
Apakah menggunakan jamban untuk buang air besar
?
Apakah asrama kelihatan bersih dan sehat ?
Apakah luas kamar tidur sudah sesuai dengan jumlah
santri ?
Apakah ruang belajar/ kelas kelihatan bersih dan
sehat
Apakah halaman kelihatan bersih ?
Apakah ada Kader/ Santri Husada yang jumlahnya
10% dari jumlah santri ?
Apakah ada kader yang terlatih, yang jumlahnya
minimal 2 orang ?
Apakah ada kegiatan kader secara rutin ?
Apakah bak air yang ada di lingkungan pesantren
bebas jentik ?
Apakah untuk makan/ memasak sudah
menggunakan garam beryodium ?
Apakah semua santri telah mengkonsumsi makanan
dengan gizi seimbang ?
Bila sakit, kemana santri meminta pertolongan ?
Apakah semua santri dan para pengelola di ponpes
tidak merokok?
Apakah santri tahu informasi tentang HIV/AIDS ?
Apakah ada upaya pelayanan kesehatan secara pra
upaya bagi santri & pengelola di ponpes ?
Indikator PHBS :
'Ya
Klasifikasi I : 1-5
Klasifikasi II : 6 - 10
Klasifikasi III : 11 - 15
Klasifikasi IV : 16 - 18

Mengetahui
Kepala ………………………………

………………………………………………………..
 CARA JAWABAN(Y/T)
4 5

Observasi

Wawancara,
Observasi

Observasi

Wawancara,
Observasi
Observasi
Wawancara,
Observasi

Observasi

Observasi
Wawancara,
Menghitung

Wawancara

Wawancara

Observasi

Wawancara,
Observasi
Wawancara,
Observasi

Wawancara

Wawancara,
Observasi

Wawancara

Wawancara,
Observasi
 Pelaksana

……………………………..
 INDIKATOR PHBS
PONDOK PESANTREN

NAMA PESANTREN :
ALAMAT :
KAB/KOTA :
PROPINSI :
TANGGAL PENSTRATAAN :

JAWABAN(
NO INDIKATOR PERTANYAAN CARA Y/T)
1 2 3 4 5
Apakah rambut, telinga, kuku, dan pakaian
1 Kebersihan Perorangan Observasi
terlihat bersih ?
Apakah untuk keperluan minum, mandi, dan Wawancara,
2 Penggunaan air bersih
wudhu, menggunakan air bersih ? Observasi
Apakah tempat wudhu kelihatan bersih dan tidak
3 Kebersihan tempat wudhu Observasi
licin ?
Apakah menggunakan jamban untuk buang air Wawancara,
4 Menggunakan jamban
besar ? Observasi
5 Kebersihan Asrama Apakah asrama kelihatan bersih dan sehat ? Observasi
Apakah luas kamar tidur sudah sesuai dengan Wawancara,
6 Kepadatan penghuni asrama
jumlah santri ? Observasi
Apakah ruang belajar/ kelas kelihatan bersih dan
7 Kebersihan ruang belajar Observasi
sehat
8 Kebersihan halaman Apakah halaman kelihatan bersih ? Observasi

9 Kader/Santri Husada
10 Kader terlatih
11 Kegiatan Kader
Apakah ada Kader/ Santri Husada yang jumlahnya Wawancara,
10% dari jumlah santri ? Menghitung
Apakah ada kader yang terlatih, yang jumlahnya Wawancara
minimal 2 orang ?
Apakah ada kegiatan kader secara rutin ? Wawancara

12 Bak air bebas jentik
13 Garam beryodium
14 Makanan gizi seimbang
Apakah bak air yang ada di lingkungan pesantren Observasi
bebas jentik ?
Apakah untuk makan/ memasak sudah Wawancara,
menggunakan garam beryodium ? Observasi
Apakah semua santri telah mengkonsumsi Wawancara,
makanan dengan gizi seimbang ? Observasi

15 Pemanfaatan sarana yankes Bila sakit, kemana santri meminta pertolongan ? Wawancara

Apakah semua santri dan para pengelola di Wawancara,

16 Tidak merokok
ponpes tidak merokok? Observasi

17 Sadar AIDS Apakah santri tahu informasi tentang HIV/AIDS ? Wawancara

Apakah ada upaya pelayanan kesehatan secara Wawancara,

18 Menjadi peserta dana sehat
pra upaya bagi santri & pengelola di ponpes ? Observasi

Indikator PHBS :
'Ya
Klasifikasi I : 1-5
Klasifikasi II : 6 - 10
Klasifikasi III : 11 - 15
Klasifikasi IV : 16 - 18

Mengetahui Pelaksana
Kepala ………………………………
……………………………………………………….. ……………………………..