Tanggal pengkajian :

Nama pengkaji :

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama lengkap :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :
Suku :
Status perkawinan :
Pekerjaan/pekerjaan terdahulu :
Orang terdekat yang dapat dihubungi :
Pendidikan terakhir :
Tipe keluarga
a. Lansia tinggal sendiri
b. Lansia tinggal dengan pasangan
c. Lansia tinggal dengan keluarga inti (anak)
d. Lansia tinggal dengan keluarga besar
Pemeriksaan fisik
a. Tekanan darah :
b. Tinggi badan :
c. Berat badan :
Penghasilan keluarga
a. < UMR (Kota Bandung: Rp 2.626.940)
b. >= UMR

No Data Subsistem/Pertanyaan Jawaban

1. Kesehatan
- Apa keluhan yang sering dirasakan oleh Anda 1
minggu ke belakang?

- Jika keluhan terjadi, apakah aktivitas sehari-hari Ya/tidak

terganggu?
- Jika terganggu, sejauh mana aktivitas sehari-hari 1) Hanya bisa berbaring di tempat tidur
terganggu? 2) Hanya bisa duduk
3) Bisa berjalan namun hanya sekitar di
dalam rumah
- Apakah dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari, Anda Ya/tidak
membutuhkan bantuan?
- Jika iya, siapa yang dimintai bantuan?
- Jika dirasakan keluhan/sakit, apakah Anda langsung ke
pelayanan kesehatan?
- Jika tidak, apa yang Anda lakukan?
2. Fasilitas Kesehatan
Tanggal pengkajian :
Nama pengkaji :

- Apakah Anda sering mengunjungi puskesmas? Sering (>4x/bulan), Jarang (1-4x/bulan),

- Jika iya, seberapa sering? (kali/bulan) Tidak pernah (<1x/bulan)

- Apakah pelayanan kesehatan mudah dijangkau? Ya (jarak <1 km atau dapat dijangkau
tanpa kendaraan atau waktu tempuh < 30
menit) /tidak (jarak > 1 km atau tidak
dapat dijangkau tanpa kendaraan atau
waktu tempuh > 30 menit)
- Apakah biaya pelayanan kesehatan dapat dijangkau? Ya/tidak
- Apakah Anda memiliki jamkesmas? Ya/tidak
5. Aktivitas dan rekreasi
- Apakah Anda terlibat dalam kegiatan masyarakat? Ya/tidak
(contoh: pengajian, siskamling/ronda, gotong royong)
- Jika iya, sebutkan
- Apakah yang sering Anda lakukan di waktu kosong
Anda?
- Apakah Anda sering berolahraga? Ya/tidak
- Jika Anda bepergian, adakah orang yang menemani Ada/Tidak
Anda?
- Jika ada, siapa?
Tanggal pengkajian :
Nama pengkaji :

KUESIONER PENGETAHUAN

Pengetahuan Hipertensi
1. Apakah Anda mengetahui apa itu hipertensi?
a. Ya, sebutkan:
b. Tidak
2. Apa Anda mengetahui penyebab dari hipertensi?
a. Ya, sebutkan:
b. Tidak
3. Apa Anda mengetahui tanda dan gejala hipertensi?
a. Ya, sebutkan:
b. Tidak
4. Apakah Anda mengetahui dampak jika hipertensi tidak tertangani?
a. Ya, sebutkan:
b. Tidak
5. Apakah Anda mengetahui pencegahan untuk hipertensi?
a. Ya, sebutkan:
b. Tidak
6. Apakah Anda mengetahui penanganan untuk hipertensi?
a. Ya, sebutkan:
b. Tidak

Pengetahuan Diabetes Melitus

7. Apakah Anda mengetahui apa itu diabetes melitus?
c. Ya, sebutkan:
d. Tidak
8. Apa Anda mengetahui penyebab dari diabetes melitus?
c. Ya, sebutkan:
d. Tidak
9. Apa Anda mengetahui tanda dan gejala diabetes melitus?
c. Ya, sebutkan:
d. Tidak
10. Apakah Anda mengetahui dampak jika diabetes melitus tidak tertangani?
c. Ya, sebutkan:
d. Tidak
11. Apakah Anda mengetahui pencegahan untuk diabetes melitus?
c. Ya, sebutkan:
d. Tidak
12. Apakah Anda mengetahui penanganan untuk diabetes melitus?
c. Ya, sebutkan:
d. Tidak
Pengetahuan Asam Urat
13. Apakah Anda mengetahui apa itu asam urat?
e. Ya, sebutkan:
f. Tidak
14. Apa Anda mengetahui penyebab dari asam urat?
Tanggal pengkajian :
Nama pengkaji :

e. Ya, sebutkan:
f. Tidak
15. Apa Anda mengetahui tanda dan gejala asam urat?
e. Ya, sebutkan:
f. Tidak
16. Apakah Anda mengetahui dampak jika asam urat tidak tertangani?
e. Ya, sebutkan:
f. Tidak
17. Apakah Anda mengetahui pencegahan untuk asam urat?
e. Ya, sebutkan:
f. Tidak
18. Apakah Anda mengetahui penanganan untuk asam urat?
e. Ya, sebutkan:
f. Tidak

KATZ INDEKS

Mandiri Tergantung
No. Aktivitas
Nilai (1) (Nilai 0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok,
membersihkan, dan mengeringkan badan).
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan
menggunakannya.
3 Memakan makanan yang telah disiapkan.
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
(menyisir rambut, mencuci rambut, mengosok gigi,
mencukur kumis).
5 Buang air besar di WC (membersihkan dan
mengeringkn daerah bokong).
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja).
7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan
dan mengeringkan daerah kemaluan).
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih.
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat.
10 Menjalankan agama sesuai agama dan kepercayaan
yang dianut.
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti: merapikan
tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangan.
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan
keluarga.
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan
menggunakan uang sendiri).
14 Mengguanakan sarana transfortasi umum untuk
berpergian.
Tanggal pengkajian :
Nama pengkaji :

15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan

aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat).

16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk

kepentingan keluarga dalam hal penggunakan
uang, aktivitas sosial yang dilakukan dan
kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan
keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga dan
menyalurkan hobi.

JUMLAH POIN MANDIRI

BARTLE INDEKS

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda ketempat 5-10 15
tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi :
menyisir rambut, menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka
tubuh,menyiram)
6 Mandi 0 15 Frekuensi :
7 Jalan di permukaan datar 5 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12 Olahraga / latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu 5 10 Jenis :
luang Frekuensi :

MMSE (Mini Mental State Examination)

Skor Maksimum Skor Responden Pertanyaan

Tanggal pengkajian :
Nama pengkaji :

5 Tahun berapa sekarang ?

musim apa ? Tanggal ? Hari apa
? Bulan apa ?
5 Sedang ada dimanakah kita
sekarang ? Negara ? kota ?
Nama tempat ? Ruang apa ?
Lantai berapa ?
3 Peneliti menyebutkan tiga buah
benda yang tidak berhubungan,
tiap satu benda disebutkan
dalam waktu satu detik.
Kemudian peneliti
menyebutkan responden
menyebutkan ketiga benda
tersebut kembali. Tiap benda
yang dapat disebutkan dengan
benar oleh responden diberikan
nilai satu poin. Apabila
responden tidak dapat
menyebutkan dengan benar
ketiga benda tersebut, hal ini
dapat diulangi sebanyak enam
kali. Bila responden sudah
melewati tahap ini, minta
responden untuk mengingat
ketiga kata tersebut akan
ditanyakan kembali.
5 Saya ingin anda menghitung
mundur mulai dari angka 100 .
Namun tiap angka yang anda
sebut harus sudah dikurangi7.
Alternatif lain. Mengeja kata
DUNIA dari belakang. (A-I-N-
U-D)

3 Sekarang coba sebutkan tiga

benda yang tadi sudah saya
sebutkan pada anda.
2 Tunjukan kepada responden dua
buah benda, seperti jam tangan
dan pensil, lalu minta responden
untuk menyebutkan nama benda
tersebut.
1 Coba ulangi Frase ini : tidak
jika dan akan tetapi.
3 Berikan responden selembar
kertas, kemudian katakan
Ambil Kertas yang ada didepan
anda dengan tangan anda, lipat
menjadi dua dan letakan
dilantai.
1 Coba baca kalimat ini sambil
melakukan apa yang tertulis
Tanggal pengkajian :
Nama pengkaji :

(instruksi yang tertulis

pejamkan mata anda)
1 Tolong tuliskan sebuah kalimat
tentang sesuatu. (kalimat ini
harus mengandung subyek dan
kata kerja yang masuk akal )
1 Tolong gambarkan kembali
gambar ini (Peneliti
memberikan selembar kertas
kosong dan meminta responden
menggambarkan gambar yang
dimaksud. Kesepuluh sisi
gambar harus tergambar dan
keduanya saling memotong.}
30 TOTAL

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

Skor
+ - NO Pertanyaan Jawaban
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

8 Siapa presiden sebelumnya?

9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun !
Jumlah Kesalahan Total

KUESIONER CERDIK

1. Apakah anda rutin dalam mengecek kesehatan ke pelayanan kesehatan (min, BB, TB, TB, LP
dan pemeriksaan gula darah sewaktu ) ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda merokok ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika, tidak apakah di sekitar anda ada yang merokok ?
a. Ya
b. Tidak
Tanggal pengkajian :
Nama pengkaji :

4. Apakah anda tau bahaya dari merokok atau mengisip asap rokok di sekitar anda ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda tahu manfaat dalam berolahraga ?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika ya, apakah anda rutin dalam melakukan olahraga ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda meng konsumsi sayur setiap anda makan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda mengkonsumsi buah setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda mengkonsumsi makan cepat ?
a. Ya
b. Tidak
Jika, ya berapa kali anda mengkomsumsi makanan cepat saji (kali per minggi )..
10. Apakah anda sering minum kopi ?
a. Ya
b. Tidak
Jika , ya berapa kali anda dalam sehari .
11. Apakah anda mengkonsumsi makanan berlemak (gorengan, gulai dan jeroan)?
a. Ya
b. Tidak
Jika, ya berapa kali dalam sekali makan .
12. Kapan saja waktu tidur yang bisa anda lakukan dalam 1 hari?
a. Siang
b. Malam
c. Siang dan malam
13. Berapa jam anda tidur dalam sehari ?
a. Kurang dari 7-8 jam
b. Lebih dari 7-8 jam
14. Apakah anda merasakan perasaan khawatir, tekanan, letih, ketakutan dan depresi saat
mengalami suatu masalah ?
a. Ya
b. Tidak

HYPERTENSION SELF MANAGEMENT QUESTIONAIRE

1 2 3 4 N/A
No Perilaku Self-Management Hipertensi Tidak Jarang Kadang Selalu
Pernah kadang
SELF INTEGRASI
Tanggal pengkajian :
Nama pengkaji :

1. Saya telah mempertimbangkan mengenai

porsi makanan dan pilihan makanan pada saat
makan.
2. Saya telah makan buah, sayur, padi-padian
dan kacang-kacangan lebih banyak ketika
saya tidak mengidap hipertensi.
3. Saya telah mengurangi makanan kaya lemak
jenuh (seperti : keju, minyak kelapa, daging
domba dll)
4. Saya memikirkan tekanan darah saya dalam
memilih makanan.
5. Saya telah mencoba berhenti mengkonsumsi
alkohol
6. Saya telah mengurangi jumlah makanan
untuk menurunkan berat badan saya.
7. Saya telah memilih makanan yang rendah
garam.
8. Saya telah melakukan latihan fisik untuk
mengurangi berat badan saya (seperti :
berjalan, jogging, lari atau bersepeda 30-60
menit).
9. Saya berpikir bahwa hipertensi merupakan
bagian dari hidup saya.
10. Saya telah membuat rutinitas untuk
menyesuaikan dengan hal yang harus saya
lakukan untuk hipertensi saya (seperti :
pekerjaan)
11. Saya telah berhenti merokok.
12. Saya mencoba memanajemen stres dengan
mendengarkan musik.
13. Saya tidak pernah menggunakan banyak
garam pada makanan sejak terdiagnosa
hipertensi.
SELF REGULATION
14. Saya mengetahui penyebab tekanan darah
saya tinggi
15. Saya mengetahui tanda dan gejala hipertensi.
16. Saya telah memanajemen tanda dan gejala
tekanan darah tinggi.
17. Saya mengetahui tanda dan gejala tekanan
darah rendah.
18. Saya telah memanajemen tanda dan gejala
tekanan darah rendah.
19 Saya membuat tujuan untuk mengendalikan
tekanan darah.
20. Saya membuat rencana tindakan untuk
mencapai tujuan mengendalikan tekanan
darah.
21. Saya membandingkan tekanan darah sekarang
dengan target mengendalikan tekanan darah.
22. Saya memanajemen situasi yang dapat
meningkatkan tekanan darah saya.
Tanggal pengkajian :
Nama pengkaji :

INTERAKSI DENGAN PETUGAS

KESEHATAN
23. Saya berdiskusi dengan dokter dan perawat
mengenai rencana pengobatan.
24. Saya disarankan oleh dokter untuk mengganti
rencana pengobatan jika saya tidak bisa
menjalaninya.
25. Saya selalu bertanya mengenai hal yang tidak
saya mengerti.
26. Saya membantu dokter dan perawat untuk
menemukan penyebab tekanan darah tinggi.
27. Saya berdiskusi dengan dokter dan perawat
ketika tekanan darah saya tinggi atau rendah.
28. Saya bertanya kepada dokter dan perawat
mengenai dimana saya bisa lebih banyak
mempelajari hipertensi.

Diabetes Self-Management Questionnaire (DSMQ)

No Berlaku Berlaku Berlaku Tidak

untuk saya untuk saya untuk saya berlaku
sangat cukup sedikit untuk saya
banyak banyak
1. Saya memeriksa kadar
gula darah saya dengan
perawatan dan perhatian.

Pengukuran gula
darah tidak diperlukan
sebagai bagian dari
pengobatan saya.
2. Saya memilih makanan
yang memudahkan untuk
mencapai kadar gula
darah yang optimal.
3. Saya mengikuti apa yang
dianjurkan oleh dokter
untuk pengobatan
diabetes saya.
4. Saya minum obat
diabetes (Insulin, tablet)
seperti yang ditentukan.

obat Diabetes / insulin

tidak diperlukan sebagai
bagian dari pengobatan
saya.
5. Kadang-kadang saya
makan banyak permen
atau makanan lain yang
kaya karbohidrat.
6. Saya mencatat kadar gula
darah saya secara teratur.
Tanggal pengkajian :
Nama pengkaji :

pengukuran gula
darah tidak diperlukan
sebagai bagian dari
pengobatan saya.
7. Saya cenderung
menghindari janji dokter
terkait pengobatan
diabetes.
8. Saya melakukan aktivitas
fisik secara teratur untuk
mencapai kadar gula
darah yang optimal.
9. Saya ketat mengikuti
rekomendasi diet yang
diberikan oleh dokter
saya atau spesialis
diabetes.

10. Saya tidak memeriksa

kadar gula darah saya
cukup sering seperti yang
akan diperlukan untuk
mencapai kontrol
glukosa darah yang baik.

pengukuran gula
darah tidak diperlukan
sebagai bagian dari
pengobatan saya.
11. Saya menghindari
aktivitas fisik, meskipun
itu akan meningkatkan
diabetes saya.

12. Saya cenderung lupa

untuk mengambil atau
melewatkan obat
diabetes saya (Insulin,
tablet).

obat Diabetes / insulin

tidak diperlukan sebagai
bagian dari pengobatan
saya.
13. Kadang-kadang saya
merasa mulut berbau
alkohol
14. Mengenai perawatan
diabetes saya, saya harus
bertemu dokter saya
lebih sering.
Tanggal pengkajian :
Nama pengkaji :

15. Saya cenderung

mengabaikan aktivitas
fisik yang direncanakan.
16. Perawatan diri diabetes
saya rendah.