ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANJUT USIA NY.

DENGAN DEMENSIA DI RUANG DAHLIA

PANTI POTROYUDAN TAHUN 2019

A. Identitas Pasien
1. Nama : Ny. W
2. Umur : 63 tahun
3. Pendidikan terakhir : SMP
4. Agama : Islam
5. Status perkawinan : Cerai mati
6. Alamat : Jakarta komples Cidodol Hankam
7. Jenis kelamin : Perempuan
8. Orang yang paling dekat dihubungi : Tidak ada
9. Hubungan dengan usila :-
10. Alamat :-
11. Jenis kelamin keluarga :-
B. Riwayat Keluarga
1. Pasangan
a) Nama : Tn. A
b) Umur : 66 tahun
c) Pekerjaan : TNI
d) Alamat : Jakarta komples Cidodol Hankam
e) Hidup/mati : Mati
f) Kesehatan :-
2. Anak
a) Nama : Tidak memiliki anak
b) Alamat :-
c) Hidup/mati :-
C. Riwayat Pekerjaan : Sebagai ibu rumah tangga (IRT)
D. Riwayat Lingkungan Hidup : Pasien mengatakan hidup di panti kurang lebih 1
tahun dengan teman sekamarnya berjumalah 3 orang. Keadaan wisma bersih dan rapi.
E. Riwayat Rekreasi : Sebelum pasien masuk ke panti pasien mengatakan selama
hidupnya rekreasi ke Ancol, kebun binatang bersama suaminya.
F. Sumber Atau Sistem Pendukung Yang Digunakan :
G. Kebiasaan Ritual : Pasien mengatakan tidak pernah meninggalkan sholat 5 waktu
H. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan saat ini : Pasien mengatakan mudah lupa akan peristiwa yang
baru saya terjadi.
2. Obat-obatan :-
3. Status imunisasi :-
4. Alergi : Tidak memiliki alergi
5. Penyakit yang diderita : Tidak ada.
6. Nutrisi : Terpenuhi
7. Riwayat jatuh : Pernah, dikamar.
I. Status Kesehatan Masa Lalu : Tidak ada
J. Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD: 130/90 mmHg, N: 88x/menit, S: 37oC,
RR:22x/menit
4. Integument : Kelihatan kering, keriput.
5. Kepala : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan, beruban.
6. Mata : Simetris, konjungtiva merah muda , sklera tidak
ikterus,penglihatan pandangan kabur.
7. Telinga : Bentuk telinga simetris, tidak ada kotoran atau serum.
8. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada secret dan nyeri tekan.
9. Mulut : Simetris ,mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis,
gigi tidak lengkap.
10. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
11. Payudara : Simetris, tidak ada benolan.
12. Paru-paru :
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan ,tidak ada tarikan intercostae
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Tidak ada suara tambahan ( wheezing, ronchi )
 13. Jantung :
- I : Ictus cordis tidak tampak di ICS V clavicula.
- P : Ictus cordis teraba di ICS mid clavicula
- P : Terdapat bunyi mur-mur
- A : Bunyi jantung regular (lup dup)
14. Gastrointestinal :
- I : Bentuk simetris, datar.
- A : Peristaltik 8 kali/menit.
- P : Timpani.
- P : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
15. Perkemihan : Tidak nyeri saat berkemih, frekuensi berkemih 5-7
x/hari.
16. Genetalia : Tidak bisa dikaji.
17. Musculoskeletal : Pasien kurang seimbaang dalam berjalan karena pernh
jatuh, ekstermitas bawah lemah.
18. Sistem saraf pusat : Ny. W masih dapat membedakan beberapa jenis bau,
masih dapat berbicara dengan jelas dan baik.
19. Sistem endokrin : Tidak ada pembesaran tiroid.
20. Sistem imun : Menurun seiring dengan pertambahan usia.
21. Sistem pengecapan : Pengecapan pada pasien terganggu kaena tidak
utuhnya gigi atau mulai ompong.
22. Sistem penciuman : Penciuman pada pasien masih baik.
K. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif, Psikologi Dan Sosial
1. Pengkajian status fungsional

INDEKS KATZ
Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian dan mandi.
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan.
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan.
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
 berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada setidaknya dan fungsi, tetapi, tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C,D,E,F dan G
Penilaian indeks KATZ = Berdasarkan data, maka Ny. W memperoleh skor A.
maka lansia tersebut mempunyai kemandirian dalam aktivitas sehari-hari.
2. Pengkajian fungsi kemandirian dengan indeks BARTHEL (IB)

No Kriteria Mandiri Dengan bantuan Tidak bantuan

1 Makan 2 1 0
2 Mandi 1 0
3 Perawatan diri 1 0
4 Berpakaian 2 1 0
5 Buang air kecil 2 1 0
6 Buang air besar 2 1 0
7 Berpindah dari kursi roda 2 1 (menggunakan 0
ketempat tidur, sebaliknya kursi roda)
2 (berjalan
dengan bantuan
1 orang)
8 Personal toilet (cuci 3 1 0
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
9 Aktifitas duduk/transfer 3 1 (bantuan 2 0
orang)
2 (bantuan 1
orang)
10 Naik turun tangga 2 1 0
Penilaian : Dari hasil indeks Batrhel Ny. W memperoleh skor 20 artinya Ny. W
mandiri dalam aktivitas sehari-hari.
20 = Mandiri
12 - 19 = Ketergantunga Ringan
9 - 11 = Ketergantungan Sedang
5-8 = Ketergantunga Berat
0-4 = Ketergantungan Total
3. Pengkajian status kognitif dan afektif
 Short Portable Mentol Status Questionnaire (SPMSQ)
Skor No Pertanyaan Jawaban
+ -
√ Tanggal berapa hari ini ? Tidak ingat
√ Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun) Tidak ingat
√ Apa nama tempat ini? Panti
Potroyudan
√ Berapa nomor telepon anda? Tidak ingat
√ Dimana alamat anda? (tanyakan hanya bila klien Panti
tidak mempunyai telepon) potroyudan
√ Kapan anda lahir? 1956
√ Siapa presiden Indonesia sekarang? Tidak ingat
√ Siapa presiden sebelumnya? Tidak ingat
√ Siapa nama kecil ibu anda? Kartini
√ Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari Hanya dapat
dari setiap angka baru, semua secara menurun menjawab 1
pertanyaan
4 6 Jumlah kesalahan total
Penilain SPMSQ
1) Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh
2) Salah 4-5 : Kerusakan Intelektual Ringan
3) Salah 6-8 : Kerusakan Intelektual Sedang
4) Salah 9-10 : Kerusakan Intelektual Berat
Jadi Ny. W mendapatkan skor 6 benar dan 4 salah, maka menunjukkan fungs
entelektual ringan.
4. Pengkajian status psikologis
Skala depresi : Geriatric Depression Scale (GDS)

Skala depresi geriatric, bentuk singkat

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya
2. Apakah anda tidak dapat melakukan sebagian besar kegiatan anda? Tidak.
3. Apakah anda merasa sebagian hidup anda tidak berguna? Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan? Ya
5. Apakah anda hampir selalu bersemangat tinggi? Ya
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia hampir sepanjang masa? Ya
8. Apakah anda sering merasa bahwa tidak ada yang membantu anda? Tidak
9. Apakah anda lebih memilih diam didalam rumah daripada keluar rumah
untuk mencoba hal-hal yang baru? Ya
 10. Apakah anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda
dibandingkan biasanya? Ya
11. Apakah anda merasa bahwa hidup anda saat ini menyenangkan? Ya
12. Apakah anda merasa tidak berharga dengan keadaan anda saat ini? Tidak
13. Apakah anda merasa sangat kuat/bertenaga? Ya
14. Apakah anda merasa bahwa situasi anda tanpa harapan? Tidak
15. Apakah anda merasa bahwa kebanyakan orang lebih baik dari pada anda?
Tidak
Analisa hasil : Dari hasil GDS diatas dapat disimpulkan bahwa Ny. W
mendapatkan nilai 2, sehingga pasien tidak merasa depresi.
Nilai 3 atau lebih mendeteksi adanya kasus Depresi
5. Pengkajian status sosial

APGAR keluarga
No Fungsi Uraian Skore
0 = tidak pernah
1 = kadang-
kadang
2 = selalu
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali 2
pada keluarga (teman-teman) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman- 1
teman) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya.
3 Pertumbuha Saya puas bahwa keluarga (teman- 2
n teman) saya menerima dan mendukung
keinginan untuk melakukan aktifitas
atau arah baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman- 1
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai.
5 Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman 2
 saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama
Analisa nilai : Dari analisa diatas diapatkan skor Ny. W adalah 8 artinya fungsi
sosial Ny. W normal.
Skor 8-10 = Fungsi Sosial Normal
Skor 5-7 = Fungsi Sosial Cukup
Skor 0-4 = Fungsi Sosial Kurang/Suka Menyendiri
L. Analisa Data

Data Etiologi Problem

DS : Keluarga (teman- Perubahan proses pikir. perubahan fisiologis.
teman) pasien mengatakan
mudah lupa akan peristiwa
yang baru saja terjadi.
DO : TD :130/90 mmHg, S
: 37oC, N : 88x/menit,
RR : 22x/menit
DS : Keluarga (teman- Gangguan persepsi sensori perubahan persepsi.
teman) pasien mengatakan
tidak mampu mengenali
orang, tempat dan waktu
DO : TD :130/90 mmHg, S
: 37oC, N : 88x/menit
RR : 22x/menit
M. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan proses perpikir b.d perubahan fisiologis.
2. Gangguan persepsi sensori b.d perubahan persepsi.
N. Intervensi Keperawatan

No Dx.Kep Tujuan & kriteria hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Gangguan Setelah diberikan asuhan 1. Kembangkan 1. Untuk membina
proses keperawatan 1×24 jam lingkungan yang hubungan
perpikir diharapkan pasien mampu mendukung dan teraupetik antara
b.d memelihara fungsi hubungan klien. pasien dan
perubahan kognitif yang optimal. 2. Pertahankan perawat.
 fisiologis. Kriteria hasil : lingkungan yang 2. Membina
1. Mempertahankan menyenangkan hubungan antara
fungsi ingatan yang dan tenang. pasien dan
optimal. 3. Tatap wajah klien perawat.
2. Memperlihatkan ketika berbicara 3. Menghormati
penurunan dalam dan panggil klien pasien sebagai
prilaku yang bingung. dengan namanya. pasangan bicara.
4. Sebutkan nama 4. Melatih
perawat tiap kemampuan
bertemu dan pasien untuk
menyanakan mengingat
kembali ketika
berpisah.
2. Gangguan Setelah diberikan asuhan 1. Kembangkan 1. Untuk
persepsi keperawatan 1×24 jam lingkungan yang membangun
sensori b.d diharapkan pasien mampu suportif dan hubungan antara
perubahan mengingat Kriteria hasil : hubungan perawat- perawat dan
persepsi. 1. Mengembangkan stategi klien yang pasien.
psikososial untuk teraupetik. 2. Untuk
mengurangi stress. 2. Kaji gangguan mengetahui
2. Mendemonstrasikan persepsi pada penyebab dari
respon yang sesuai klien. stress.
stimulasi. 3. Ajarkan stategi 3. Untuk
untuk mengurangi mengurangi
stress. stress pada
4. Ajak klien untuk pasien.
keliling disekitar 4. Melatih
panti. kemampuan
pasien untuk
mengingat.

O. Implementasi Keperawatan

No Dx. Tanggal/ja Iplementasi keperawatan Evaluasi formatif TTD

Kep m
1. 1 25 1. Mengembangkan 1. DS : Pasien mengatakan
November lingkungan yang senang bila ada teman
2019 mendukung dan ngobrol.
10.00 hubungan klien. DO : Pasien tampak
WIB senang.
2. Mempertahankan 2. DS : -
lingkungan yang DO : Pasien tampak
menyenangkan dan senang.
tenang.
3. Menatap wajah klien 3. DS : -
ketika berbicara dan DO : Pasien tampak
panggil klien dengan gembira.
namanya.
4. Menyebutkan nama 4. DS : Pasien terkadang
perawat tiap bertemu dan masih lupa meskipun bru
menyanakan kembali perkenalan.
ketika berpisah. DO : Pasien tampak
tenang.

2. 2 25 1. Mengembangkan 1. DS : Pasien menerima

November lingkungan yang suportif peawat dengan senng
2019 dan hubungan perawat- hati.
10.10 klien yang teraupetik. DO : Pasien tampak
WIB senang.
2. Mengkaji gangguan 2. DS : Teman pasien
persepsi pada klien. mengatakan pasien
sering lupa nama teman
sekamarnya.
DO : Pasien tampak
bingung.
3. Menganjarkan stategi 3. DS : Teman pasien
untuk mengurangi stress. mengatakan pasien
bingung.
DO : Pasien tampak
 tenang.
4. Mengajak klien untuk 4. DS : Pasien mengatakan
keliling disekitar panti. senang bila diajak
keliling atau berbincang.
DO : Pasien tampak
senang.

P. Evaluasi Keperawatan

Tanggal Diagnose Keperawatan Evaluasi TTD

26 November Gangguan proses S : Teman pasien mengatakan
2019 perpikir b.d perubahan pasien terkadang lupa dengan nama
11.00 WIB fisiologis. teman sekamarnya.
O : TD : 120/80 mmHg, S : 36,8oC,
N : 90 x/menit, RR : 21 /menit.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.
26 November Gangguan persepsi S : Teman pasien mengatakan
2019 sensori b.d perubahan pasien ketika ditanya nama tempat
11.10 WIB persepsi. terkadang lupa dan terkadang suka
mengulang-ulang cerita.
O : TD : 120/80 mmHg, S : 36,8oC,
N : 90 x/menit, RR : 21 /menit.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.