LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN “POST SECTIO CESARIO”

ATAS INDIKASI POST OP KISTA VAGINA
DI RUANG BERSALIN
RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu Stase Keperawatan Maternitas

di Ruang Bersalin RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Oleh :
AMRI ARIFUDDIN
62019040002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2019
 I. DATA UMUM
Hari/ Tanggal : Kamis, 02/01/2020 Jam : 09.00 WIB
Inisial Klien : Ny. S
TTL / Usia : Kudus, 25 Maret 1993 / 26 tahun
Tgl Masuk RS : 01/01/2020 pukul 11.30 WIB
No RM : 823 ***
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswaata
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa Indonesia
Alamat : Papringan Kecamatan Kaliwungu
Diagnosa medis : P2 A0 H0 post SC dengan indikasi post op kista vagina
Inisial suami : Tn M
Usia suami : 28 tahun
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa Indonesia
Alamat : Kaliwungu
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Alasan Masuk RS
Pasien mengatakan perutnya terasa kencang dan mulas

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pengkajian saat di IGD : Pasien datang ke RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus diterima di IGD
pada tanggal 01 Januari 2020 pukul 11.30, pasien mengatakan perutnya kenceng - kenceng &
mulas belum memasuki tanggal taksiran persalinan memiliki riwayat post op kista vagiana.
Keadaan umum pasien composmetis pemeriksaan DJJ 174x/mnt kontraksi 2x10 menit kekuatan
30 TTV TD 120/80 mmHg HR 110x/mnt RR 24x/mnt S 36’C Spo2 99%. Setelah dilakukan
penanganan di IGD pasien dipindahkan di ruang bersalin untuk mendapatkan penanganan lebih
lanjut.
Pengkajian di Ruang Bersalin : Kondisi pasien post SC, pasien mengatakan dirinya merasa
lemas setelah proses SC dan teras nyeri di bagian perut, pemeriksaan TTV, TD : 120/80
mmHgN : 110 x/MenitS : 37,6 ºC RR : 20 x/Menit Spo2 : 98% terpasang oksigenasi
nasal kanul 3lt, perdarahan : Kala II : 50 cc, Kala III : 150 cc, Jadi total perdarahan : 200 cc,
bayi lahirTgl / Jam : 01/01/2020 Jam : 22.10 JK : Laki-laki , BB : 3361 gram, PB : 49 cm
 LD:34,6 cm, LK : 35 cm, setelah proses persalinan diruang OK selesai dan keadaan ibu dan
bayi baik maka ibu dan bayi di pindah ke ruang bersalin untuk memulihkan kondisi pasien
C. Riwayat Kehamilan Ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : pasien mengatakan rutin memeriksakan kehamilan,
pengawasan ANC > 4 kali, dilakukan setiap bulan di BPM Y dan dr M, Sp.OG.
2. Masalah / Keluhan Kehamilan : pasien mengatakan selama hamil tidak ada masalah hanya
mengalami mual muntah biasa pada awal kehamilan.

D. Riwayat Persalinan Ini

1. Jenis Persalinan : SC atas indikasi post op kista vagina
2. Tgl / Jam : 01/01/2020 Jam : 22.10
3. Jenis Kelamin Bayi : JK : L, BB : 3361 gram, PB : 49 cm
LD : 34,6 cm, LK : 35 cm
4. Perdarahan : Kala II : 50 cc, Kala III : 150 cc, Jadi total perdarahan : 200 cc
5. Masalah Dalam Persalinan :-

E. Riwayat Persalinan Yang Lalu

No Anak Penolong Jenis Umur Cara BBL Riwayat Riwayat

ke Kelamin Sekarang Lahir Nifas Kehamilan

1. I Bidan P 3 tahun Partus 2700 laktasi (+) H. aterm

spontan gram nifas baik
2. II Dokter & L 0 hari SC 2550 laktasi (+) laktasi (+)
Bidan gram nifas baik nifas baik

Pengalaman Menyusui : Ya Berapa lama : 1 tahun

F. Riwayat Ginekologi
1. Riwayat Menstruasi :
Menarche : 13 tahun, Siklus Haid : 30 hari, Lama Haid : 7 hari,
Amenore : HPHT 23 Maret 2019
Perkawinan : 1 kali, Usia Perkawinan : 5 tahun
Keluhan : nyeri haid saat menstruasi hari pertama
2. Riwayat KB : suntik Berapa Tahun : 3
3. Keterangan Operasi : Pernah
Kehamilan Sekarang : Taksiran Tanggal Persalinan : HPL 01-01-2020
4. Penyakit Ginekologi : ada riwayat kista
III. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
A. Status Obstetrik : G2P2A0 ; Bayi Rawat Gabung : Ya ; Hari Nifas ke : 0
B. Keadaan Umum : Compos Mentis Kesadaran : E4M6V5
BB : BB sekarang : 76 kg, BB sebelum hamil : 61 kg
TB : 150 cm
Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 110 x/Menit
Suhu : 36,6 ºC RR : 20 x/Menit
C. Kepala Leher
1. Kepala : Simetris, Mesocephal, , tidak terdapat luka / benjolan, rambut warna
hitam, kulit kepala bersih
2. Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, Refleks Cahaya
+/+, penglihatan (+), tidak memakai alat bantu penglihatan, tidak
terdapat secret pada mata, lapang pandang normal.
3. Hidung : Simetris, Tidak teraba massa, tidak ada polip, tidak sinusitis, tidak ada
deformitas, pembauan (+), bersih, tidak terpasang O2
4. Mulut : Bersih, Bibir merah dan lembab, tidak ada sianosis, gigi lengkap, tidak
ada stomatitis, tidak menggunakan gigi palsu.
5. Telinga : Simetris, pendengaran (+), tidak ada serumen / pengeluaran cairan, tidak
ada nyeri tekan pada tulang mastoid.
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada hiperpigmentasi, tidak
ada peningkatan JVP
7. Masalah khusus : Tidak ada
D. Dada
1. Jantung :I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus Cordis teraba di IC IV & V
P : Pekak
A : BJ S1 & S2 Reguler
2. Paru :I : Simetris, ekspansi dada segmen kanan & kiri sama
P : Vokal Fremitu kanan & kiri sama
P : Sonor
A : Vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
3. Payudara : Simetris, tidak ada pembengkakan,tidak ada lesi, terjadi
hiperpigmentasi.
4. Aerola mammae : Hitam, bersih
5. Putting Susu : Menonjol dan bersih, ASI baru keluar sedikit-sedikit
6. Pengeluaran Asi : Belum lancar
7. Masalah Khusus : -
E. Abdomen
1. Involusi Uterus : TFU 2 jari dibawah pusar, posisi ditengah. Kontraksi: keras
2. Kandung kemih : Kosong
3. Diastatis rektus abdominalis : pemisahan otot rektus abdominalis > 2,5 tepat setinggi
umbilikus
4. Fungsi Pencernaan : Bising Usus 15 x/menit, Mual (-), Muntah (-).
5. Tanda infeksi : Tidak ada kemerahan, ekimosis, terdapat darah, Kerekatan
jahitan : kuat pada abdomen, pasien mengatakan masih nyeri.
6. Masalah khusus : luka jahatian post SC
7. keadaan luka : bersih, tidak terdapat tanda infeksi
8. pemeriksaan nyeri P : perut Q: tajam R : perut menjalar ke punggung S : 5 T: hilang timbu

F. Perineum dan Genital

1. Vagina : Integritas kulit baik, tidak edema, memar, maupun hematom.
Tanda REEDA :-
2. Pemeriksaan pendarahan vagina (PPV) : terdapat darah bercampur lender dengan jumlah
5cc berwarna merah segar.
3. Hemorrhoid : Tidak ada tanda atau riwayat hemoroid.
4. Masalah Khusus : tidak ada.

G. Ekstrimitas
1. Ekstrimitas atas : Tidak edema, pergerakan aktif
2. Ekstrimitas bawah : tidak ada edema, tidak varises
3. Tanda human :-
4. Masalah khusus : tidak ada
H. Eliminasi
1. Urine
Kebiasaan BAK : Pasien BAK 5-6 kali sehari, warna kuning keputih-putihan, bau khas,
terpasang DC dengan jumlah urin 500 cc/24 jam.
BAK saat ini : Setelah melahirkan frekuensi 3-5x/ hari, warna : kuning jernih khas
urin
2. BAB
Kebiasaan BAB : Pasien BAB 1 kali sehari, konsistensi padat warna kuning kecoklatan,
bau khas feses
BAB saat ini : Setelah melahirkan frekuensi 2-4 hari sekali, konsistensi lembek
berair, warna kuning kecoklatan khas feses
3. Masalah Khusus : -
I. Istirahat dan Kenyamanan
1. Pola Tidur
Kebiasaan tidur malam, lama ±8jam.
Pola Tidur Saat Ini : Malam tidur 5 jam, siang tidur 1 jam
2. Keluhan ketidak nyamanan : ya,
Provoking : luka post SC
Sifat : Tipe nyeri tajam menusuk / sayat tertusuk-tusuk
Lokasi : daerah perut, punggung
Intensitas : Skala nyeri 5
Waktu : Intermitten, saat His dan ketika bergerak dan ganti balut.
J. Mobilisasi dan latihan
1. Kemampuan mobilisasi : pasien belum mampu duduk
2. Latihan yang diberikan : latihan mobilisasi miring kanan kiri
3. Masalah khusus : gangguan mobilisasi berhubungan dengan post SC
K. Nutrisi dan Cairan
1. Asupan Nutrisi : Frekuensi 3x sehari, jenis nasi, lauk pauk, sayur nafsu makan sedang,
pantangan tidak ada
2. Asupan cairan : Jumlah perhari 6 gelas/hari, jenis air putih,
3. Masalah khusus :-
L. Keadaan mental
1. Adaptasi psikologis : Pasien mengatakan bahagia anak sudah lahir dengan selamat, dan
ini merupakan anak ketiganya.
2. Kehamilan yang direncanakan : ya
3. Masalah khusus :-
M. Kemampuan menyusui : Pasien sudah mulai menyusui bayinya meskipun ASI baru keluar
sedikit pasien dengan telaten menyusui.
N. Obat- Obatan :
- Ceftriaxone 2x/ hari : 2 vial
1 vial = 1gram
- Tramadol 3x1 50 mg

O. Jenis Persalinan : SC
P. Proses Persalinan : Kala I : 5 jam
Kala II : 20 menit
Kala III : 10 menit
 Q. Komplikasi Persalinan Ibu : Tidak Ada
Janin : Tidak Ada
R. Lamanya ketuban Pecah : 15 menit

IV. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

A. Lahir Tanggal : 01 Januari 2020 Pukul: 22.10
B. Kelahiran : Tunggal / Gameli
C. Tindakan Resusitasi :-
Membersihkan jalan nafas bayi dengan mengeluarkan ledir suction.
D. Plasenta : Berat : 500 gr Tali pusat panjang : 33 cm
bentuk : utuh, bulat Jumlah pembuluh darah :
Kelainan : Tidak Ada ukuran : 20x20 tebal : 2cm

NILAI APGAR

Nilai Jumlah Nilai (menit)

Tanda
0 1 2 1 5 10
Denyut
( ) Tidak Ada ( ) < 100 ( ) > 100 2 2 2
Jantung
( ) Menangis
Usaha Napas ( ) Tidak Ada ( ) Lambat 1 2 2
Kuat
( ) Ekstremitas ( ) Gerakan
Otot Tonus ( ) Lumpuh 2 2 2
Fleksi Sedikit Aktif

( ) Tidak ( ) Gerakan ( ) Reaksi

Reflex 2 2 2
Bereaksi Sedikit Melawan
( ) Tubuh
Kemerahan,
Warna ( ) Biru / Pucat ( ) Kemerahan 1 1 2
tangan dan kaki
biru
Jumlah Nilai 8 9 10
 V. HASIL PENUNJANG :
Hasil Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan darah tanggal 01-01-2020 jam 12.20
Nilai Normal
Pemeriksaan Nilai Satuan
Perempuan
- Haemoglobin 12,1. * gr % 12 - 16
- Leucoccyt 8.580 mm3 5.000 - 10.000
- Trombocyt 230.000 mm3 150.000 - 400.000
- Hematokrit 31,7. * % 37 – 43
- Golongan darah -AB- RH (+)
- Waktu Pembekuan (CT) 4’ 05’’
- Waktu Perdarahan (BT) 2’ 00’’
- GDS 66.* mg % 80 - 150
- HBSAG Negatif

VI. ANALISA DATA (02-01-2020 jam 09.00)

No Data focus Problem Etiologi
1. 1 DS : Nyeri akut Agen injuri fisik
- Pasien mengatakan perutnya sakit
terutama pada luka jahitan SC
Karakteristik nyeri:
DO :
- Pasien tampak menahan nyeri
- Terdapat laserasi pada perut bekas SC
- P : pada perut
- Q : nyeri seperti di sayat dan ditusuk-
tusuk
- R : daerah perut menjalar ke punggung
- S : skala nyeri 4
- T : Intermiten, saat His, dan ketika
bergerak maupun saat dibersihkan.

3. 2 DS : Kurang pengetahuan Kurangnya sumber

- Pasien mengatakan belum tahu cara post oprasi SC informasi
membersihkan merawat luka hecting
post oprasi SC
DO : pasien menanyakan bagaimana cara
merawat luka hecting post oprasi SC

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Nyeri akut b.d agen injuri fisik
B. Resiko infeksi b.d luka hecting
C. Defisit pengetahuan SC b.d kurangnya sumber informasi post partum SC
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan - Monitor vital sign - Mengetahui status hemodinamika per
dengan agen injuri keparawatan selama 2 x 24 jam - Kaji nyeri yang dirasakan pasien 4 jam
fisik nyeri berkurang/hilang dengan dengan cara komprenshif - Mengetahui tingkat, skala nyeri,
indikator : - Kaji skala nyeri yang dirasakan waktu nyeri, cara mengontrol nyeri,
- Pasien nampak rileks pasien dll.
- Nyeri berkurang/hilang - Anjurkan pasien untuk posisi yang - Dengan posisi yang nyaman, pasien
skala 1-2 nyaman untuk pasien akan merasa nyaman dan nyeri akan
- Ajarkan pasien untuk tehnik berkurang
nonfarmakologis (relaksasi, - Dengan menggunakan teknik
biofeedback, TENS, akupressure, relaksasi akan mengurangi sensasi
hypnosis) nyeri yang dirasakan
- Kolabirasikan dengan dokter obat - Analgetik akan mengurangi rasa nyeri
analgetik
2. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan - Observasi tanda dan gejala infeksi - Mengetahui tingkat resiko infeksi
luka hecting keperawatan selama ± 3x24 seperti kemerahan, panas, nyeri, - Suhu yang meningkat merupakan
jam resiko infeksi terkontrol tumor, dan adanya fungsiolaesa salah satu tanda terjadinya infeksi
dengan indikator - Kaji temperatur pasien - Mencegah terjadinya infeksi
- Tidak ada tanda-tanda - Cuci tangan sebelum dan sesudah nosokomial
infeksi (kalor, rubor, melakukan tindakan - Untuk mencegah adanya infeksi
dolor, tumor) - Pastikan tehnik perawatan luka - Pasien mampu mencegah infeksi
- Vital sign dalam batas secara tepat (steril) secara mandiri
normal - Ajarkan pasien untuk membersihkan
- TD : 120/80, N : 60-100, dan merawat luka jahitan
S: 36,5-37,5 - Kolaborasi untuk pemberian
- Penyatuan jaringan kulit antibiotik
dan membran mukosa
- Penyembuhan luka
3. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan - Kaji tingkat pengetahuan pasien - Untuk mengetahui tingkat
b.d kurangnya keperawatan selama 2x24 - Jelaskan fisiologis post partum, pengetahuan pasien
sumber informasi pasien menunjukan tanda dan gejala serta tanda bahaya - Agar pasien mendapat informasi
post partum SC post partum mengenai kondisinya
 pengetahuan tentang proses - Jelaskan dan ajarkan cara merawat - Agar pasien mampu dan mandiri
post partum dengan indikator : luka post SC dalam merawat perineum
 Pasien menyatakan - Berikan konseling KB - Agar pasien mendapat informasi yang
pemahaman tentang - Beri kesempatan pasien untuk tepat
penyakit, kondisidan bertanya
prognosis - Sediakan informasi pada pasien
 Pasien mampu tentang kondisi
melaksanakan prosedur
yang dijelaskan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam Dx. Kep Implementasi Respon TTD

01/01/2019 Dx .1 Memonitor vital sign DS : pasien mengatakan bersedia dilakukan
09.00 pemeriksaan.
DO : vital sign dalam batas normal.
- TD : 120/80 mmHg
- N : 110 x/Menit
- S : 37,6 ºC
- RR : 20 x/Menit
- Spo2 : 98%
09.00 Dx .1 Mengkaji nyeri yang DS : pasien mengatakan nyeri pada bekas oprasi.
dirasakan pasien DO : pasien tampak menahan nyeri.
Karakteristik nyeri:
P : episiotomi pada perut
Q : nyeri seperti di sayat dan ditusuk-tusuk
R : daerah perut menjalar ke punggung
S : skala nyeri 4
T : Intermiten, saat His, dan ketika bergerak maupun
saat dibersihkan.
DO :
- Pasien tampak menahan nyeri
- Terdapat laserasi pada perut bekas SC
09.00 Dx .1 Mengajarkan pasien untuk DS : pasien mengatakan bersedia diajarkan teknik
tehnik nonfarmakologis relaksasi.
(relaksasi nafas dalam) DO : pasien mengikuti intruksi dan sudah bisa
melakukan teknik relaksasi nafas dalam.
09.00 Dx .1 Berkolaborasi dengan DS : pasien mengatakan bersedia diberikan obat
dokter obat analgetik analgesic.
- Pemberian obat DO: pasien mulai bisa istirahat setelah diberikan obat.
tramadol 3x1
09.00 Dx .2 Mengobservasi tanda dan DS : pasien mengatakan bersedia dilakukan
gejala infeksi seperti pemeriksaan.
kemerahan, panas, nyeri, DO :
tumor, dan adanya - Kemerahan : (+)
fungsiolaesa - Panas (-)
- Tumor (-)
- Fungsiolaesa (+)
09.00 Dx .2 Mengkaji temperatur DS : pasien mengatakan bersedia dilakukan
pasien pemeriksaan.
DO : S : 36,6 ºC
09.00 Dx .2 Kolabirasikan dengan DS : pasien mengatakan bersedia diberikan obat
dokter dalam pemberian antibiotic.
obat antibiotik DO : nyeri pada luka sudah berkurang.
Pasien nampak mulai bisa istirahat.
09.00 Dx .3 Mengkaji tingkat DO : pasien mengatakan kurang pengetahuan tentang
pengetahuan pasien post SC dan bagaimana perawatan luka post SC
DS :
Pasien baru pertama melakukan persalinan SC
Pasien tidak tau bagaimana cara perawatan luka post SC
09.00 Dx .3 Menjelaskan fisiologis DO : pasien mengatakan belum mengetahui tanda dan
post partum, tanda dan gejala infeksi pada luka
gejala serta tanda bahaya DS : setelah dijelaskan pasien sudah mengerti tanda dan
post partum gejala infeksi pada luka post CS setelah dijelaskan
 EVALUASI

Hari/Tanggal/Jam DX Pemeriksaan TTD

Kamis, 02/01/2020 Dx.1 - S : pasien mengatakan nyeri berkurang

- O:
14.00 Sekala nyeri sebelumya 6 menjadi 3
Pasien mulai bisa beristirahat tidur
- A : masalah teratasi
- P : lanjutkan intervensi
- S : pasien mengatakan nyeri berkurang
- O:
- Sedikit kemerahan : (+)
- Panas (-)
- Tumor (-)
- Nyeri menurun : skala 3
Dx .2
- Fungsiolaesa (+)
- A : masalah teratasi sebagian
- P : lanjutkan intervensi
- S : pasien mengatakan sudah mengerti tanda dan gejala
infeksi pada luka post SC
- O : pasien bisa menjawap pertanyaan tanda dan gejala
infeksi pada luka post SC
Dx .3 - A : masalah teratasi
- P : lamjutkan intervensi