KEP.

GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN FISIK PADA LANSIA

1. Identitas klien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 90th
c. Alamat : Kramatwatu. RTO2/RWO3
d. Pendidikan : SD (Kelas 4)
e. Tanggal masuk ke panti Wredha :-
f. Jenis kelamin : Perempuan
g. Suku : Jawa
h. Agama : Islam
i. Status perkawinan : Janda (Ditinggal Mati)
j. Tanggal pengkajian : Sabtu 31-08-2019

2. Status kesehatan saat ini

Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang): klien mengatakan mudah lupa
akan peristiwa yang baru saja terjadi, mengatakan tidak mampu mengenali
orang, tempat dan waktu, kesulitan berjalan karena adanya pembengkakan pada
betis sebelah kanan dengan skala nyeri 3, rasa nyeri seperti tersayat – sayat,
nyeri yang dirasakan hilang timbul.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat di Rumah Sakit Drajat
Prawiranegara di ruang Dahlia pada tahun lalu.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak memiliki penyakit
keturunan.

5. Tinjauan sistem (jelaskan kondisi-kondisi sistem dibawah ini yang

terdapat pada klien)
a. Keadaan umum: Baik.
b. Sistem integument: Kulit keriput.
c. Kepala: Rambut beruban, tidak ada nyeri tekan, rambut kotor, tidak ada
lesi
d. Mata: Mata terlihat kuning.
e. Telinga: Telinga kotor, Pendengaran kurang.
f. Mulut dan tenggorokan: Mulut terlihat bersih, berbicara terbata, gigi
tanggal keseluruhan.
g. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kemampuan menelan baik.
h. Payudara: Payudara mengecil, tidak ada pembengkakan.
i. Sistem pernafasan: RR: 26x/menit, pernafasan melalui dada.
j. Sistem cardiovascular: TD: 120/90 mmHg
k. Sistem gastrointestinal: Tidak memiliki masalah pada system pencernaan.
l. Sistem perkemihan: Sering BAK.
m. Sistem reproduksi: Sudah mengalami menopause.
n. Sistem musculoskeletal: adanya pembengkakan pada betis sebelah kanan
dengan skala nyeri 3, rasa nyeri seperti tersayat – sayat, nyeri yang
dirasakan hilang timbul.
o. Sistem saraf pusat: Terdapat gangguan pada nervus vestibule kokhlearis.
p. Sistem endokrin:

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
 Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang:
Klien berhubungan baik dengan keluarga dan tentangga.
 Sikap klien pada orang lain:
Klien bersikap terbuka kepada orang lain.
KEP.GERONTIK

 Harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi:

Klien berharap terjalinnya suatu hubungan yang baik.

 Kepuasan klien dalam sosialisasi:

Klien merasa senang pada saat bersosialisasi dengan tetangganya.

b. Identifikasi masalah emosional:

Pertanyaan tahap I:
 Apakah klien mengalami sukar tidur?
- Klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur
 Apakah klien sering merasa gelisah?
- Klien mengatakan tidak pernah mengalami gelisah
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
- klien mengatakan tidak pernah merasa murung atau menangis
sendiri
 Apakah klien sering was-was atau khawatir?
- Klien mengatakan tidak pernah merasa was-was atau khawatir.
Lanjutkan ke pertanyaan ke tahap 2 jika lebih dari atau
sama dengan 1 jawaban”ya”
 Pertanyaan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan
 Adakah masalah atau banyak pikiran?
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ‘ya”
Masalah emosional positif (+)

c. Spiritual;
 Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/ keyakinan klien tentang
kematian, harapan-harapan klien dll.

7. Pengkajian fungsional klien

a. Katz Indeks;
Termasuk/ kategori manakah klien? F
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C Mandiri, kecuali mandi dan salah satu fungsi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi yang lain
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi
yang lain
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan fungsi
yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
O Lain-lain (tidak termasuk kategori di atas)

Keterangan:
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi
dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

b. Modifikasi dari barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
KEP.GERONTIK

1. Makan 10 Frekuensi :3
Jumlah :1 Porsi
Jenis : Nasi dan
lauk pauk
2. Minum 10 Frekuensi : 5 gelas
Jumlah :800 ml
Jenis : air putih
3. Berpindah dari kursi 5
roda ke TT,
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 Frekuensi : 10x
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 Frekuensi : 2x
7. Jalan di permukaan 0
datar
8. Naik turun tangga 5
9. Mengenakan pakaian 5
10. Kontrol bawel 5 Frekuensi : 3x
(BAB)/ inkontinensia Konsistensi ;
lembek
11. Kontrol bladder 5 Frekuensi : 5x
(BAK) Warna ; kuning
12. Olah raga/ latihan 5 Frekuensi : -
Jenis ; -
13. Rekreasi/ 5 Frekuensi : -
pemanfaatan waktu Jenis ; -
luang

Keterangan;
a. 130 : Mandiri
b. 65- 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Total : 65 (ketergantungan sebagian).

8. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Intruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 1. Tanggal berapa hari ini?
 2. Hari apa sekarang?
 3. Apa nama tempat ini?
 4. Dimana alamat anda?
 5. Berapa umur anda?
 6. Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang?
 8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
9. Siapa nama ibu anda?
KEP.GERONTIK

 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru, semua secara menurun.
∑=0 ∑ = 10

Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 ; kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Total : 10 (kerusakan intelektual berat).

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan

MMSE (Mini Mental Status Exam)
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS KLIEN
1. Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 0 Dimanakah kita sekarang berapa?
 Negara
 Provinsi
 Kota
 Panti
 Wisma
2. Registrasi 3 1 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi.
(untuk disebutkan)
 Obyek
 Obyek
 Obyek
3. Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4. Mengingat 3 1 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no.2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.
KEP.GERONTIK

5. Bahasa 9 3 Tunjukan pada klien suatu benda

dan tanyakan namanya pada klien.
 (misal jam tangan)
 (missal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut ;” tak ada, jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai satu point
 Pernyataan benar 2 buah; tidak
ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah; “ambil kertas di tangan
anda, lipat dua dan taruh di
lantai.”
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
 “Tutup mata anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Total nilai 5 Terdapat kerusakan aspek fungsi
mental berat.

Interpretasi hasil :
 > 23 ; Aspek kognitif dari fungsi mental baik
 18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
 ≤ 17 ; terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

9. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia (Tenneti, ME, dan Ginter, SF,
1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponene utama dalam bergerak,
dari kedua kelompok tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu
diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah ;

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri
nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kodisi dibawah ini ;
 Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisa)*
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama
kali. : (1)

 Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisa)*

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi :(1)
 Keterangan ; (*) kursi yang keras dan tanpa tangan
KEP.GERONTIK

 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong

sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali)→ nilai 3
 Klien menggerakan kaki, (1)
 Memegang obyek untuk dukungan, (1)
 Kaki tidak menyentuh sisi-sisinya (1)

 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh
menutup mata (periksa kepercayaan pasien tentang input
penglihatan untuk keseimbangan) (1)

 Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan
tidak stabil (1)

 Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak
stabil, memegang sesuatu untuk dukungan. (1)

 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil
(missal mengambil pulpen dari lantai, memegang obyek untuk bisa
berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple untuk bangun) (1)

b. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri
nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini;
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan (1)

 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) (1)

 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping

klien)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten,
memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain
menyentuh lantai. (1)

 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping

klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. (1)

 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang obyek untuk dukungan. (1)

 Interpretasi hasil ;
Jumlah semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat
diinterpretasikan sebagai berikut;
 0-5 : resiko jatuh rendah
 6-10 : resiko jatuh sedang
 11-15 : resiko jatuh tinggi.
 Total 15 : resiko jatuh tinggi.
KEP.GERONTIK

A. Analisa Data
 Data Subjektif:
1. Klien mengatakan mudah lupa akan peristiwa yang baru saja terjadi.
2. Klien mengatakan tidak mampu mengenali orang, tempat dan waktu.

 Data Objektif:
1. Klien kehilangan kemampuanya untuk mengenali wajah, tempat dan
objek yang sudah dikenalna dan kehilangan suasana kekeluargaannya.
2. Klien sering mengulang – nguang cerita yang sama karena lupa telah
menceritakannya.
3. Terjadi perubahan ringan dalam pola berbicara: klien menggunakan kata
– kata yang lebih sederhana, menggunakan kata – kata yang tidak tepat
atau tidak mampu menemukan kata – kata yang tepat.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan memori berhubungan dengan proses penuaan.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

C. Intervensi Keperawatan

No Dx. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

1. Ganggauan Setelah dilakukan tindakan 1. Stimulus memori

memori keperawatan selama 2 x 24 jam dengan mengulangi
berhubungan diharapkan gejala berkurang, pembicaraan secara
jelas diakhir pertemuan
dengan dengan kriteria hasil:
dengan klien.
proses 1. Mengenal kapan klien lahir.
2. Mengenang
penuaan 2. Mengenal orang atau hal
pengalaman masa lalu
penting.
dengan klien.
3. Mengenal hari, bulan, dan
3. Menyediakan gambar
tahun dengan benar.
untuk mengenal
4. Klien mampu
ingatannya kembali.
memperhatikan dan
4. Monitor perilaku pasien
mendengarkan dengan baik.
selama terapi.
5. Klien mampu melaksanakan
5. Monitor daya ingat
intruksi sederhana yang
klien.
diberikan.
6. Kali kemampuan klien
6. Klien mampu mengenal
dalam mengingat
identitas dirinya dengan
sesuatu.
baik.
7. Ingatkan kembali
7. Kien mampu mengenal
pengalaman masa lalu
identitas dirinya dengan
klien.
baik.
8. Implementasikan teknik
8. Klien mengenal identitas
mengingat dengan cara
orang disekitarnya dengan
yang tepat.
tepat\baik.
9. Latih orientasi klien.
9. Klien mampu
10. Beri kesempatan
mengidentifikasikan tempat
kepada klien untuk
dengan benar.
melatih konsentrasinya.
10. Klien mampu
Dengan
mengidentifikasikan waktu
dengan benar.
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Nic Label Exercise
mobilitas keperawatan selama 2 x 24 jam Therapy : Joint
fisik diharapkan gejala berkurang,
KEP.GERONTIK

berhubungan dengan kriteria hasil: Mobility

dengan 1. Kaji keterbatasan
penurunan NOC Label : Body mechanics gerak sendi
performance 2. Kaji motivasi klien
kekuatan
 Menggunakan posisi untuk
otot duduk yang benar mempertahankan
 Mempertahankan pergerakan sendi
kekuatan otot 3. Jelaskan alas
 Mempetahankan an/rasional
fleksibilitas sendi pemberian latihan
kepada pasien
/keluarga
4. Monitor lokasi
ketidaknyamanan
atau nyeri selama
aktifitas
5. Lindungi pasien dari
cedera selama
latihan
6. Bantu klien ke
posisi yang optimal
untuk latihan
rentang gerak
7. Anjurkan klien
untuk melakukan
latihan range of
motion secara aktif
jika memungkinkan
8. Anjurkan untuk
melakukan range of
motion pasif jika di
indikasikan
9. Beri reinforcement
positif setiap
kemajuan klien

D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Dx. Implementasi Evaluasi

Keperawatan

1. Ganggauan 1. Menstimulus memori S:

memori dengan mengulangi
berhubungan pembicaraan secara jelas O:
diakhir pertemuan dengan
dengan
klien. A:
proses
penuaan R/S : P:
R/O :

2. Mengenang pengalaman
masa lalu dengan klien.

R/S :
R/O :

3. Menyediakan gambar untuk

KEP.GERONTIK

mengenal ingatannya
kembali.
R/O :
R/S :

4. Monitoring perilaku pasien

selama terapi.
R/S :
R/O :

5. Monitoring daya ingat klien.

R/S :
R/O :

6. Kali kemampuan klien

dalam mengingat sesuatu.
R/S :
R/O :

7. Ingatkan kembali
pengalaman masa lalu klien.
R/S :
R/O :

8. Implementasikan teknik
mengingat dengan cara yang
tepat.
R/S :

9. Latih orientasi klien.

Beri kesempatan kepada klien
untuk melatih konsentrasinya.
Dengan
R/S :
R/O :

2. Gangguan 1. Mengkaji keterbatasan gerak S : klien mengatakan

mobilitas sendi kekakuan sendinya mulai
fisik R/S : klien mengatakan berkurang
berhubungan kekakuan sendinya mulai
O : klien tampak berusaha
dengan berkurang dan mulai bisa untuk
penurunan R/O : - menggerakan tubuhnya
kekuatan 2. Mengkaji motivasi klien untuk
otot mempertahankan pergerakan A : Tujuan tercapai
sendi sebagian
R/S : -
R/O : Klien tampak berusaha P : Intervensi dilanjutkan
dan mulai bisa dan mulai bisa
untuk menggerakan tubuhnya
3. Menjelaskan alas an/rasional
pemberian latihan kepada
pasien /keluarga
R/S : -
R/O : -
4. Monitoring lokasi
KEP.GERONTIK

ketidaknyamanan atau nyeri

selama aktifitas
R/S : -
R/O : -
5. Melindungi pasien dari
cedera selama latihan
R/S : -
R/O : -
6. Membantu klien ke posisi
yang optimal untuk latihan
rentang gerak
R/S : -
R/O : -
7. Menganjurkan klien untuk
melakukan latihan range of
motion secara aktif jika
memungkinkan
R/S : -
R/O : -
8. Menganjurkan untuk
melakukan range of motion
pasif jika di indikasikan
R/S :
R/O :

9. Memberikan reinforcement
positif setiap kemajuan klien
R/S :
R/O :
KEP.GERONTIK