LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. A

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SERPONG 1

TAHUN 2022

OLEH :

ANISA PUTRI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

PROGRAM STUDI NERS

TAHUN 2022
 FORMAT PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK

1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan (P)
Umur : 69 tahun
Suku : Sunda
Alamat : Cilenggang
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Kawin
Pengkajian : Rabu, 18 Mei 2022
2. Status Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan jika anggota tubuhnya dipaksa gerak klien merasakan sakit
P : Klien mengatakan pusing jika tensi darah nya naik
Q : Rasanya seperti kliyengan
R : Pusingnya tidak teridentifikasi
S : Skala nyerinya berada pada skala 5 (nyeri sedang)
T : Pusing ketika tensi darah nya naik saja.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya memiliki penyakit anemia
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di keluarga nya tidak memiliki penyakit yang sama
5. Tinjauan sistem (jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang
terdapat dibawah pada klien)

 Keadaan umum : Composmentis

 Integument : Bersih tidak terdapat lesi

 Kepala : Bersih

 Mata : Klien mengatakan sedikit kurang dalam pengliihatan

  Telinga : Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pendengaran

 Mulut dan tenggorokan : Bersih, tidak terdapat lesi

 Sistem pernafasan : Pengembangan dada simetrsi, Tidak terdapat suara

nafas tambahan

 Sistem kardiovaskuler : Tekanan darah 130/70mmHg, Nadi 88x/menit

6. Pengkajian Psikososial

6.1 Psikososial :
Klien mengatakan mengisi waktu luangnya dengan mengikuti pengajian di
lingkungan rumah
6.2 Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur? Ya

 Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak

 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak

 Apakah klien sering was-was atau khawatir? Tidak

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Tidak

 Ada masalah atau banyak fikiran? Tidak

 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak

 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak

 Cenderung mengurung diri? Tidak

Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Masalah emosional negatif (-)
6.3 Spiritual :
Klien mengatakan beragama islam dan suka ikut pengajian
7. Pengkajian Fungsional Klien
 7.1 KATZ Indek :
Termasuk / Kategori manakah klien ?
 Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
 Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
 Mandiri kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian ke toilet berpindah dan satu fungsi yang
lain
 Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
 Lain-lain (tidak termasuk kategori diatas) keterangan :
Mandiri berarti : tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

7.2 Modifikasi dari bathel indek

Termasuk yang manakah klien?

No KRITERIA
DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN

1. Makan 5 10 Frekuensi : Sering

Jumlah : 2 kali
Jenis :
2. Minum 5 10 Frekuensi : Sering
Jumlah : 5-7
gelas/hari
Jenis : air putih
3. Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur, sebalik-nya
4. Personal toilet ( cuci muka, 5 5 Frekuensi : 2x/hari
menyisir rambut, gosok gigi )
5. Keluar masuk toilet (men cuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram )
6. Mandi 5 15 Frekuensi : 2x/hari
7. Jalan dipermukaan datar 0 15
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel ( BAB) 5 10 Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : tidak
tentu
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12 Olah raga/ latihan 5 10
13 Rekreasi /pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi : setiap
luang hari
Jenis : Klien
mengatakan
mengisi waktu
luang dengan
menonton tv dan
istirahat dan
terkadang diajak
jalan-jalan oleh
anak-anaknya
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

8. Pengkajian Status Mental Gerontik

8.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan short
portable mental status questioner (SPMSQ)
Intruksi :
 Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.

 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 01 Tanggal berapa hari ini
 02 Hari apa sekarang ini
 03 Apa nama tempat ini
 04 Dimana alamat anda
 05 Berapa umur anda
 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
 09 Siapa nama ibu anda
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
 = 10 =0

Score total = 0

Interpretasi hasil :

a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 7 – 10 : Kerusakan intelektual berat

8.2 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan

MMSE ( Mini Mental Status Exam)
  Orientasi

 Registrasi

 Perhatian

 Kalkulasi

 Mengingat kembali

 Bahasa
No ASPEK KOGNITIF NILAI NILAI KRITERIA
MAKS KLIEN
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
✓ Tahun
✓ Musim
✓ Tanggal
✓ Hari
✓ Bulan

Orientasi 5 3 Dimana kita sekarang berada?

✓ Negara Indonesia
✓ Provinsi Banten
✓ Kota Tangerang Selatan
 PSTW .........
 Wisma

2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh

pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing – masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi (untuk disebutkan)
✓ Obyek meja
 ✓ Obyek bangku
✓ Obyek kerudung

3. Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk memulai dari angka

kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
✓ 93
✓ 86
X 79
X 72
✓ 65

4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk megulangi ketiga

obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila
benar. 1 point untuk masing-masing
obyek.
5. Bahasa 9 7 Tunjukkan pada klien atau benda dan
tanyakan namanya pada klien
✓ Jam tangan
✓ Tas
Minta klien untuk mengulangi kata
berikut : “tak ada jika, dan atau,
tetapi”. Bila benar, nilai satu point.
✓ Pertanyaan benar 2 buah : tak ada,
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai”
✓ Ambil kertas di tangan anda
 ✓ Lipat dua
✓ Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai point 1)
✓ “Tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar

30 24
TOTAL NILAI
Interpretasi hasil :
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

9. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA

(TINNETI,ME,DAN GINTER,SF, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari
kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang pelu
diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan komponen dibawah ini, atau beri nilai
1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
 Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisis)*
Tidak bangun dari duduk dengan satu gerakan, tetapi mendorong tubuh
keatas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat pertama kali berdiri. (0)
 Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis)
Menjatuhkan-diri ke kursi, tidak duduk ditengah
(0)
  Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum
perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya. (0)
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien disuruh menutup mata
(periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangannya) (0)
 Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, kelelahan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil.
(0)
 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang
sesuatu untuk dukungan (0)
 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misl
pulpen) dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha multiple untuk bangun (0)
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan (0)
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kai), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) (0)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai (0)
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari dari samping klien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi (0)
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari
belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi (0)
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang obyek untuk dukungan (0)
Intervensi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat diinterpretasikan sebagai
berikut :
 0–5 : Risiko jatuh rendah (4)
 6 – 10 : Risiko jatuh sedang
 11 – 15 : Risko jatuh tinggi
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds: Hipertensi Nyeri akut
1. Klien mengatakan
pusing kepala seperti Kerusakan vaskuler
kliyengan pembuluh darah
Do:
1. Klien nampak Perubahan struktur
lesu
2. P : Klien Penyumbatan pembuluh
mengatakan darah
pusing lebih
terasa saat Vasokonstriksi
tekanan
darahnya naik Gangguan sirkulasi
S : Skala
Otak
nyerinya berada
Resistensi pembuluh darah
otak 
 pada skala 5
Nyeri Kepala
(nyeri sedang)
T : Pusing nya
hilang timbul
berdurasi tidak
menentu
3. Tekanan darah
130/70 mmHg
2 Ds : Hipertensi Gangguan pola
1. Klien tidur
mengatakan Kerusakan vaskuler
susah tidur pembuluh darah
2. Klien mengeluh
jika tidur sering Perubahan struktur
terbangun tengah
malam dan Penyumbatan pembuluh
setelah itu tidak darah
bisa tidur lagi
Do : - Vasokonstriksi

Gangguan sirkulasi

Otak

Resistensi Pembuluh darah

otak 

Gangguan Pola Tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut (D.0077)

2. Gangguan pola tidur (D.0055)

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Rencana keperawatan

keperawatan Tujuan Intervensi
1 (D.0077) (L.08066) Manajemen Nyeri
Nyeri akut Setelah diberikan (I. 08238)
Ds: asuhan keperawatan Observasi
1. Klien mengatakan diharapkan nyeri 1. Identifikasi lokasi,
pusing kepala seperti berkurang/terkontrol karakteristik,
kliyengan dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi,
Do: 1. Gelisah menurun kualitas, intensitas
1. Klien nampak dari skala 1 nyeri
lesu menjadi 5 2. Identifikasi skala
2. P : Klien 2. Kesulitan tidur nyeri.
mengatakan menurun dari 3. Identifikasi respon
pusing lebih skala 1 menjadi nyeri non verbal
terasa saat 5 4. Identifikasi faktor
tekanan 3. Tekanan darah yang memperberat
darahnya naik membaik dari dan memperingan
S : Skala skala 1 menjadi nyeri.
nyerinya berada 5 5. Identifikasi
pada skala 5 4. Nafsu makan pengaruh nyeri
(nyeri sedang) membaik dari pada kualitas
T : Pusing nya skala 1 menjadi hidup.
hilang timbul 5 6. Monitor
berdurasi tidak keberhasilan terapi
menentu komplementer
Tekanan darah yang sudah
130/70 mmHg diberikan.
7. Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
8. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
Kompres dingin /
hangat, terapi
bermain, hipnotis,
distraksi)
9. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyaman nyeri
(mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan )
10. Fasilitasi istirahat
dan tidur.
11. Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemelihin strategi
meredakan nyeri.
Edukasi
 12. Jelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
13. Jelaskan strategi
nyeri
14. Anjurkan monitor
nyeri secara
mandiri
15. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat.
16. Ajarkan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
17. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
2 (D.0055) (L.05045) Dukungan tidur
Gangguan pola tidur Setelah diberikan (I.05174)
Ds : asuhan keperawatan Observasi
1. Klien diharapkan pola tidur 1. Identifikasi pola
mengatakan teratasi dengan aktifitas dan tidur
susah tidur kriteria hasil:
2. Identifikasi faktor
2. Klien mengeluh 1. Keluhan sulit pengganggu tidur
jika tidur sering tidur menurun
terbangun dari 5 menjadi 3. Identifikasi

tengah malam 1 makanan dan

minuman yang
dan setelah itu 2. Keluhan tidak
puas tidur menggangu tidur
 tidak bisa tidur menurun dari 4. Identifikasi obat
lagi 5 menjadi 1 tidur yang
Do : - 3. Keluhan pola dikonsumsi
tidur berubah
Terapeutik
menurun dari
5 menjadi 1 5. Modifikasi

4. Keluhan lingkungan

istirahat tidak 6. Batasi waktu tidur

cukup siang, jika perlu
menurun dari
7. Fasilitasi
5 menjadi 1
menghilangkan
stress sebelum
tidur

8. Tetapkan jadwal
tidur rutin

9. Lakukan prosedur
untuk
meningkatkan
kenyamanan

10. Sesuaikan jadwal

pemberian obat
dan atau tindakan
untuk menunjang
siklus tidur terjaga

Edukasi

11. Jelaskan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
12. Anjurkan
menepati
kebiasaan waktu
tidur

13. Anjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang menggangu
tidur

14. Ajarkan faktor-

faktor yang
berkonstribusi
terhadap
gangguan pola
tidur

15. Ajarkan relaksasi

otot autogenik atau
nonfarmakologi
lainnya