LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. L DENGAN DIAGNOSA MEDIS :

STROKE DI PANTI LANSIA RPL TITIAN BENTENG GADING

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Keperawatan Gerontik

Dosen Pembimbing:

Imam Abidin.,S.Kep.,Ners.,M.Kep

Disusun Oleh :

Tazkia Sapara Sofyan

211FK04059

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG

2022
1. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. L
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 67 tahun
Status Pekerjaan : Wirausaha
Agama : Katolik
Pendidikan Terakhir : SMA
Suku Bangsa :
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Bandung
Tanggal Masuk : 13 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 21 April 2022
Diagnosa Mesids : Hipertensi , Stroke
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Alamat : Bandung
Agama : Katolik
Suku / Bangsa :
No. Telepon : 0815637789

Hubungan Dengan Klien : Istri

C. Status Kesehatan
1. Keluhan utama
Keluhan utama pada Tn.L adalah Nyeri.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien menunjukan ekpresi nyeri saat dilakukan pengkajian, nampak
wajah meringis dan mengerang. Klien mengatakan dengan terbata-
bata bahwa nyeri dirasakan bertambah ketika banyak melakukan
 aktivitas dan sesekali berkurang ketika Tn.L beristirahat. Klien
mengisyaratkan nyeri yang dialami seperti ditusuk-tusuk. Letak nyeri
yang dialami klien berada pada bagian tangan dan kaki sebelah kanan,
skala nyeri berada pada skala 8 (0-10). Untuk mengatasi nyeri yang
dialami klien , perawat di Panti Lansia Benteng Titian Gading
melakukan kompres air hangat dan memberi klien obat. Klien juga
mengalami ketidak mampuan berbicara secara jelas, bicara pelo dan
sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh .
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut data Riwayat sederhana dari Pihak Panti Titian Benteng
Gading sekitar 3 tahun yang lalu pernah di bawa ke Rs karena stroke
dan pernah mempunyai penyakit hipertensi dan asam urat. Dan ketika
hal tersebut ditanyakan secara langsung kepada klien , Tn.L memberi
isyarat mengangguk atau membenarkan peryataan tersebut.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dengan terbata-bata bahwa tidak ada anggota
keluarga yang mengalami penyakit keturunan seperti : hipertensi
maupun stroke seperti yang dialami oleh klien.
D. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadarannya : composmentis
TD :169 / 80 mmHg
N : 84 x/mnt
RR : 28 x/mnt
S : 36ºC
b. Head to toe
1) Kepala :

Pada kepala klien tidak di temukan adanya benjolan, kulit

kepala nampak bersih, rambut mengalami perubahan warna
dari hitam menjadi putih pada beberapa bagian rambut klien.
2) Mata :
Simetris kiri maupun kanan , kunjungtiva Tn.L tidak anemis,
dilatasi pupil klien normal, tidak ada gangguan penglihatan pada
klien, serta tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata pada
klien saat dilakuakan pengkajian.
3) Hidung :
Hidung simetris dan tidak terdapat lesi , tidak terpasang alat bantu
nafas , tidak cuping hidung , hidung klien nampak bersih.
4) Telinga :
Simetris kiri maupun kanan, tidak ditemukan adanya serumen,
tidak ada gangguan pendengaran pada klien .
5) Mulut, gigi, dan bibir :
Mulut bersih, tidak ditemukan adanya luka , aroma mulut normal,
mukosa bibir lembab, gigi lengkap, caries gigi (+), tidak ada luka
diarea sekitar mulut,gigi, maupun bibir Tn.L.
6) Leher
Tidak terdapat pembesaran vena jugularis,Tidak ditemukan
adanya pembesaran kelenjar tiroid.
7) Dada
Dada simetris, retraksi dada sama antara kiri maupun kanan,
Tidak ditemukan penggunaan otot bantu pernafasan pada klien,
tidak ada nyeri tekan, suaranya sonor, vesikuler.
8) Abdomen
Abdomen simetris antara abdomen kiri maupun abdomen kanan,
bentuk abdomen datar .
Auskultasi : Bising Usus (+)
Thympani, Tida ada nyeri tekan dan tidak terdapat edema
9) Kulit : Berwarna sawo matang, Struktur Kulit Keriput
 10) Ekstermitas
Atas :
Tangan kanan mengalami kelemahan, geraknya terbatas
cenderung sulit digerakan . Tangan kiri bisa digerakan dan tidak
terdapat edema pada tangan kiri klien.
Bawah :
Kaki kanan mengalami kelemahan, gerakan sangat terbatas dan
cenderung sulit digerakan . Jalan di seret dan kaki kiri bisa
digerakan, tidak terdapat edema.
Kekuatan Otot :
5 3
5 3

E. Pengkajian Psikososial
Klien tidak merasa cemas terhadap penyakitnya, dikarenakan penyakit
rhematik ini sudah diderita kurang lebih 2 tahun.
a. Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP I
1) Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ya
2) Apakah klien sering merasa gelisah ? Ya
3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Ya
4) Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Ya
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2, jika lebih dari atau sama dengan 1
jawaban “Ya”
PERTANYAAN TAHAP 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Ya
2) Ada masalah atau banyak pikiran ?
3) Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? Ya
4) Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ?
5) Cenderung mengurung diri ? Ya
 Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”Ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
F. Pengkajian Spiritual
Klien beragama katolik
G. Pengkajian Fungsional Klien
1) KATZ Indeks : Termasuk/Kategori yang manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi
yang lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan
satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain
Keterangan :
Klien dalam melakukan segala aktivitas atau kegiatan dibantu
oleh perawat.
2) Modifikasi dari Barthel Indeks, Termasuk yang manakah klien ?

No Kriteria Dengan Mandiri

bantuan
1 Makan  5 10 Frekuensi : 3x
Jumlah :
Jenis : nasi,
sayur, tahu, telur
2 Minum 5  10 Frekuensi : 5-6x
sehari
Jumlah :
 Jenis : Air putih
hangat
3 Berpindah dari  5- 15
kursi roda ke 10
tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet  0 5 Frekuensi : 1x
(cuci muka,
menyisir rambut,
gosok gigi)
5 Keluar masuk  5 10
toilet (mencuci
pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi  5 15
7 Jalan di  0 5
permukaan datar
8 Naik turun  5 10
tangga
9 Mengenakan  5 10
pakaian
10 Kontrol bowel  5 10 Frekuensi : 1x
(BAB) sehari
Konsistensi :
11 Kontrol bladder  5 10 Frekuensi : 6x
(BAK) sehari
Warna : kuning
jernih
12 Olahraga/ latihan 5 10 Frekuensi :
 Jenis :
13 Rekreasi/ 5 10 Frekuensi : setiap
pemanfaatan pagi
waktu luang Jenis : berkebun
Score total :
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
H. Pengkajian Status Mental
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua
jawaban. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

Benar Salah No Pertanyaan

 01 Tanggal berapa hari ini ?
 02 Hari apa sekarang ini ?
 03 Apa nama tempat ini ?
 04 Dimana alamat anda ?
 05 Berapa umur anda?
 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
 09 Siapa nama ibu anda?
 10 Kurangi 30 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Score total = 5
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam):
- Orientasi Kalkulasi
- Registrasi Mengingat kembali
- Perhatian Bahasa

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maks klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan
benar :
- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari
- Bulan
Orientasi 5 3 Dimana kita sekarang
berada ?
- Negara Indonesia
- Propinsi Jawa Barat
- Kota..........
- PSTW..........
- Wisma...........
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek
(oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk
 disebutkan)
- Obyek buku
- Obyek jam tangan
- Obyek pensil
3 Perhatian dan 5 1 Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
- 93
- 86
- 79
- 72
- 65
4 Mengingat 3 2 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
pada No.2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 2 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan
namanya pada klien.
o (misal jam tangan)
o (misal pensil) Minta klien
untuk mengulang kata
berikut : ”tak ada jika, dan,
atau, tetapi:. Bila benar,
nilai satu point.
o Pernyataan benar 2 buah:
tak ada, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
 dari 3 langkah : ”Ambil
kertas di tangan Anda, lipat
dua dan taruh di lantai”.
o Ambil kertas di tangan
Anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
o ”Tutup mata Anda”
Perintahkan pada klien
untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
Total Nilai
Interpretasi hasil : 15
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 - 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat.
I. Pengkajian Keseimbangan
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam
bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan
yang perlu diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah:
1) Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini :

Aktivitas Nilai
a. Bangun dari tempat tidur 0
 Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan,
akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan
tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
b. Duduk ke kursi 0
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
c. Menahan dorongan pada sternum 0
Klien menggerakkan kaki, memegangn obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
d. Mata tertutup 0
Melakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien
disuruh menutup mata
e. Perputaran leher 1
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk
dukungan kaki: Keluhan vertigo, pusing atau keadaan
tidak stabil
f. Gerakan menggapai sesuatu 0
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu
fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-
jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk
dukungan.
g. Membungkuk 0
Tidak mampu membungkus untuk mengambil objek-
objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang
objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-
usaha yang keras untuk bangun

2) Komponen gaya berjalan atau pergerakan

 Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau
beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah
ini:

Aktivitas Nilai
a. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan 1
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk
dukungan
b. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat 1
melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten
(menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki
terlalu tinggi (> 5 cm)
c. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari 0
samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten,
memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang
lain menyentuh lantai
d. Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari 1
samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi.
e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik 1
diobservasi dari samping kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi
f. Berbalik 1
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan.
Score total : 6
Interpretasi Hasil:
 Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan
sebagai berikut:
0–5 Resiko jatuh rendah
6 – 10 Resiko jatuh sedang
11-15 Resiko jatuh tinggi
J. Pengkajian Kondisi Depresi
INVENTARIS DEPRESI BECK
Petunjuk : Baca seluruh kelompok pertanyaan, kemudian pilih satu
pernyataan dalam kelompok tersebut sesuai yang dirasakan. Yakinkan
untuk membaca semua pertanyaan pada setiap kelompok sebelum
membuat pilihan.

Aspek yang ditanyakan Skore

A. Kesedihan
- Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya 3
tak dapat menghadapinya 2
- Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya 1
tidak dapat keluar darinya 0
- Saya merasa sedih dan galau
- Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme 3
- Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan tidak 2
dapat membalik 1
- Saya merasa tidak memiliki apa-apa untuk 0
memandang ke depan
- Saya merasa kecil hati mengenai masa depan
- Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang
masa depan
C. Rasa kegagalan 3
- Saya merasa benar-benar gagal sebagai orangtua, 2
suami/istri 1
 - Seperti melihat ke belakang, semua yang saya lihat 0
hanya kegagalan
- Saya merasa telah gagal melebihi orang pada
umumnya
- Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan 3
- Saya tidak puas dengan segalanya 2
- Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 1
- Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan 0
- Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah 3
- Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak 2
berharga 1
- Saya merasa sangat bersalah 0
- Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai
bagian dari yang baik
- Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri 3
- Saya benci diri saya sendiri 2
- Saya muak dengan diri saya sendiri 1
- Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 0
- Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri 3
- Saya akan membunuh diri sendiri jika ada 2
kesempatan 1
- Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan 0
bunuh diri
- Saya merasa lebih baik mati
- Saya tidak punya pikiran mengenai membahayakan
diri sendiri
H. Menarik Diri dan Sosial 3
 - Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain
dan tidak peduli pada mereka semua. 2
- Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain 1
dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka 0
- Saya kurang berminat pada orang lain daripada
sebelumnya
- Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan 3
- Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 2
- Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat 1
keputusan 0
- Saya berusaha mengambil keputusan
- Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri 3
- Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak 2
menjijikan 1
- Saya merasa ada perubahan-perubahan yang 0
permanen dalam hidup saya dan ini membuat
saya tidak menarik
- Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak
menarik
- Saya tidak merasa tampak lebih buruk daripada
sebelumnya
K. Kesulitan Kerja 3
- Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali 2
- Saya telah mendorong keras diri saya untuk 1
melakukan sesuatu 0
- Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai
melakukan sesuatu
- Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya
L. Keletihan 3
 - Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 2
- Saya lelah untuk melakukan sesuatu 1
- Saya lelah lebih dari yang biasanya 0
- Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia 3
- Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama 2
sekali 1
- Nafsu makan saya sekarang sangat memburuk 0
- Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
- Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya
Penilaian : 14
0 – 4 : Depresi tidak apa atau minimal
5 – 7 : Depresi ringan
8 – 15 : Depresi sedang
> 16 : Depresi berat

G. Analisis Data
No. Data Penunjang Etiologi Masalah
1 Ds : Hipertensi Nyeri kronis
Do: (D.0078)
- Klien tampak Hilangnya struktur
meringis dan pem.darah arteri
mengerang. normal
- Klien
mengisyaratkan Rupture pem.

tangdan kaki Darah serebral

nya seperti di
Hemoragic
tusuk-tusuk.
serebral
- Skla nyeri
berada pada
Iskemiia hipoksia
skla 8.
 - TD :169 / 80 jar serebral
mmHg (ggn. Perfusi
- RR : 28 x/mnt serebral)

Metabolism
anaerob meningkta

Asam laktat
meningkat

Nyeri kronis
2 DS : Hipertensi Gangguan
DO : mobilitas fisik
- Kekuatan otot Hilangnya struktur (0054)
5 3 pem.darah arteri
5 3 normal

- Dalam aktivitas Rupture pem.

dibantu Darah serebral
perawat
Atas Hemoragic

Tangan serebral

kanan
menekan jar otak
mengalami
kelemahan,
pada serebrum
geraknya
terjadi disfungsi
terbatas dan
otak
tangan kiri
bisa
 digerakan gangguan fungsi
dan tidak motoric
terdapat
edema
- Bawah : kelemahan

Kaki kanan anggota gerak

mengalami
gerak rom terbatas
kelemahan,
gerakan
hemiplegi
terbatas
jalan di
Gangguan
seret dan
mobilitas fisik
kaki kiri
bisa
digerakan,
tidak
terdapat
edema.

3 DS : Hipertensi Resiko jatuh

DO : (D.0143)
- Usia klien 67 tahun Hilangnya struktur
- Fungsi kognitif, pem.darah arteri
normal
SPSMQ score 5 (kerusakan
intelektual ringan) dan
Rupture pem.
MMSE score 15 (terdapat
Darah serebral
kerusakan aspek fungsi
mental berat) Hemoragic
serebral
 menekan jar otak

pada serebrum
terjadi disfungsi
otak

gangguan fungsi
motoric

kelemahan
anggota gerak

gerak rom terbatas

kekuatan otot
menurun

resiko jatuh
4 Ds : Gangguan pola
tidur
- Klien
(D.0055)
mengatakan
mengalami
kesulitan tidur
- Klien
mengatakn
mengeluh pola
tidur berubah

Do :
5 Ds : Hipertensi Gangguan
komunikasi
Do :
Hilangnya struktur verbal
- Klien pem.darah arteri (D.0119)
mengalami normal
ketidak
mampuan Rupture pem.
berbicara Darah serebral
secara jelas,
bicara pelo dan Hemoragic
sulit serebral
menggunakan
ekspresi wajah menekan jar otak
atau tubuh
pada serebrum
terjadi disfungsi
otak

gangguan pusat
bicara

gangguan bicara
tidak jelas dan
pelo

Disfasia, disartria

Gangguan
komunikasi verbal
I. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri kronis b.d kondisi muskoloskeletal kronis
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular d.d Tangan
dan kaki sebelah kanan mengalami kelemahan, geraknya terbatas
3. Resiko jatuh b.d kekuatan otot menurun d.d Klien mengatakan
nyeri pada bagian tangan dan kaki kanan Usia klien 67 tahun
Fungsi kognitif, SPSMQ score 5 (kerusakan intelektual ringan)
dan MMSE score 15 (terdapat kerusakan aspek fungsi mental
berat)
4. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d kliem mengeluh
sulit tidur dan mengeluh pola tidur berubah
5. Gangguan komunikasi verbal b.d kerusakan serebral d.d Klien
mengalami ketidak mampuan berbicara secara jelas, bicara pelo
dan sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh
 Intervensi Keperawatan

N Diagnosa Perencanaan
o Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri kronis b.d kondis Tujuan umum Manajemen Nyeri (I.08238)
muskoleskeletal kronis Nyeri kronis dapat Observasi
teratasi - Identifikasi lokasi, karakteristik, - Untuk mengetahui
Ds : durasi, frekuensi, kualitas intensitas keadaan nyeri yang
Do: Tujuan khusus nyeri dirasakan
- Klien Setelah dilakukan - Identifikasi skala nyeri - Untuk memberikan
tampak tindakan keperawatan tindakan pereda nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
meringis dan selama 2 x 24 jam yang diketahui
- identifikasi pengaruh nyeri pada
mengerang. diharapkan tingkat nyeri - Untuk mengetahui
kualitas hidup
- Klien berkurang. tingkat nyeri yang
- monitor efek samping penggunaan
mengisyaratka Kriteria hasil : dirasakan
analgetik
n tangdan kaki - Keluhan nyeri - Untuk mengetahui
Terapeutik
nya seperti di menurun sejauh mana nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
tusuk-tusuk. - Skala nyeri terhadap kualitas hidup
mengurangi rasa nyeri dengan teknik
- Skla nyeri menurun pasien
relaksasi nafas dalam
berada pada
skla 8. - Untuk mengetahui
- TD :169 / Edukasi sejauh mana pemberian
80 mmHg - Jelaskan penyebab, periode dan analgetik dapat
- RR : 28 pemicu nyeri mempengaruhi terhadap
x/mnt - Jelaskan strategi meredakan nyeri penurunan rasa nyeri
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri - Dengan melakukan
Kolaborasi teknik relaksasi nafas
- Kolaborasi pemberian analgetik dalam dapat
mengurangi nyeri
- Klien dapat mengetahui
penyebab rasa nyeri itu
timbul
- Dengan melakukan
teknik relaksasi nafas
dalam klien dapat
mengetahui cara
meredakan nyeri
- Klien dapat mengetahui
 tingkat rasa nyeri
- Dengan diberikan
analgetik rasa nyeri
akan berkurang
2 Gangguan mobilitas fisik Tujuan umum Dukung mobilisasi ( I.05173)
b.d gangguan Gangguan mobilitas Observasi
neuromuskular d.d Tangan fisik dapat meningkat - Identiikasi adanya keluhan - Menentukan

dan kaki sebelah kanan nyeri atau keluhan fisik lainnya batas gerak yang

mengalami kelemahan, Tujuan khusus - Identifikasi toleransi fisik akan di lakukan

geraknya terbatas Setelah dilakukan melakukan pergerakan - Mengetahui

DS : pengkajian 2x24 jam - Monitor prekuensi jantung dan perkembangan

DO : diharapkan mobilitas tekanan darah sebelum klien

-Kekuatan otot fisik dapat meningkat memulai mobilisasi

5 3 dengan kriteria hasil : - Monitor kondisi umum selama
5 3 - Kekuatan melakukan mobilisasi
-Dalam aktivitas dibantu otot Terapeutik
perawat meningkat - Fasilitasi mobilisasi dengan
Ektremitas Atas: - Nyeri alat bantu
Tangan kanan mengalami cmenurun - Mobilisasi melakukan
kelemahan, geraknya - Rentang pergerakan - Agar pasien dan
terbatas dan tangan kiri bisa gerak rom - Libatkan keluarga untuk keluarga
digerakan dan tidak meningkat membantu pasien dalam memahamidan
terdapat edema - Pergerakan melakukan pergerakan mengetahui
Ektremitas Bawah : ekstremitas Edukasi alasan
Kaki kanan mengalami meningkat - Jelasakan tujuan dan prosedur pemberian
kelemahan, gerakan mobilisasi latihan
terbatas jalan di seret dan - Anjurkan untuk melakukan - untuk
kaki kiri bisa digerakan, mobilisasi dini membantu klien
tidak terdapat edema. - Anjurkan mobilisasi sederhana dalam
yang harus di lakukan meningkatkan
(mis.duduk di tempat pergerakan
tidur,duduk di sisi tempat tidur, - untuk
pimdah dari tempat tidur ) mempertahanka
n dan dan
memulihkan
fleksibilitasi
sendi
- untuk
 meningkatkan
atau
memulihkan
pergerakan
tubuh terkendali
3 Resiko jatuh b.d kekuatan Setelah dilakukan Pencegahan jatuh (I.14540)
otot menurun d.d Klien tidakan keperawatan Observasi
mengatakan nyeri pada 2x24 jam diharapkan - Identifikasi faktor resiko jatuh - Untuk mengetahui

bagian tangan dan kaki klien terhindar dari jatuh faktor resiko apa yang
- Identifikasi faktor lingkungan yang
kanan Usia klien 67 tahun Kriteria hasil : menyebabkan resiko
meningkatkan resiko jatuh
Fungsi kognitif, SPSMQ - Jatuh saat berdiri jatuh
- Monitor kemampuan berpindah dari
score 5 (kerusakan tidak terjadi (5) - Untuk mengetahui
tempat tidur ke kursi roda atau
intelektual ringan) dan - Jatuh saat duduk lingkungan yang dapat
sebaliknya
MMSE score 15 (terdapat tidak trjadi (5) meningkatkan resiko
Terapiutik
kerusakan aspek fungsi - Jatuh saat berjalan jatuh
- Orientasikan ruangan pada pasien atau
mental berat) tidak terjadi (5) - Untuk mengetahui
keluarga
kemampuan klien dalam
DS : - Pastikan roda tempat tidur dan kursi
berpindah tempat
- Klien memberikan roda selalu dalam kondisi terkunci

isyarat nyeri pada

 bagian tangan dan kaki - Pasang handrail tempat tidur
kanan - Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh - Untuk memberi
DO : ke dekat dengan pantauan perawat dari informasi setiap
- Usia klien 67 tahun nurse station ruangan
- Fungsi kognitif, - Gunakan alat bantu berjalan - Untuk memastikan

- Dekatkan bel pemanggil dalam keselamatan pasien agar

SPSMQ score 5 (kerusakan
jangkauan pasien tidak terjadi resiko jatuh
intelektual ringan) dan
Edukasi - Untuk menghindari
MMSE score 15 (terdapat
- Anjurkan memanggil perawat jika resiko jatuh
kerusakan aspek fungsi
membutuhkan bantuan untuk - Untuk memantau pasien
mental berat)
berpindah yang beresiko tinggi

- Anjurkan penggunaan alas kaki yang jatuh

tidak licin - Untuk membantu pasien

- Anjurkan berkonsentrasi untuk dalam berjalan

menjaga keseimbangan tubuh - Untuk memudahkan

- Anjurkan untuk melebarkan jarak pasien dalam keadaan

kedua kaki untuk meningkatkan darurat

keseimbangan saat bediri - Agar klien aman dalam

- Ajarkan cara menggunakan bel

 pemanggil untuk memanggil perawat berpindah tempat

- Agar klien tidak

mengalami resiko jatuh
- Agar klien tidak mudah
terjatuh
- Agar klien bisa menjaga
keseimbangan tubuh
saat berdir
- Agar klien mudah
dalam meminta bantuan
kepada perawat
4 Gangguan pola tidur b.d Tujuan umum Dukungan Tidur (I09265)
kuran kontrol tidur d.d Ganguan pola menjadi Edukasi
kliem menatakan sulit tidur teratur - Identifikasi pola aktivitas dan tidur - Mengurangi

dan mengeluh pola tidur Tujuan khusus - Identiikasi faktor penganggu tidur gangguan pada pola

berubah. Setelah dilakukan Terapeutik tidur.

Tindakan keperawatan - Modifikasi lingkungan

2x24 jam gangguan tidur (mis.pencahayaan,kebisingan suhu,
 dapat membaik dengan matras dan tempat tidur)
Ds kriteria hasil: - Fasilitasi menghilangkan stress
- Memberikan
- Klien mengatakan - Keluhan sulit sebelum tidur
kenyamanan untuk
mengalami tidur meningkat - Tetapkan jadwal tidur rutin
tidur.
kesulitan tidur - Keluhan pola - Lakukan prosedur untuk
tidur berubah meningkatkan kenyamanan (mis - Meningkatkan pola
- Klien mengatakan
meningkat pijat,pengaturan posisi,terapi tidur.
pola tidur berubah
akupresure) - Memberikan
Do :
- Sesuaikan jadwal pemberian obat informasi rencana
Klien nampak Lelah .
dan atau tidaknya untuk menunjang keperawatan
katung mata hitam.
siklus tidur terjaga
Edukasi - mengatur pola tidur

- Jelaskan pentingnya tidur cukup

selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
- Ajarkan relaksasi otot autogenic
atau cara nonfarmakologi lainya
5 Gangguan komunikasi Tujuan umum Promosi komunikasi defist bicara
verbal b.d kerusakan gangguan komunikasi (I.13492)
serebral d.d Klien verbal membaik Edukasi - perubahan

mengalami ketidak - monitor kecepatan, tekanan, dalam isi

mampuan berbicara secara Tujuan khusus kuantitas, volume, dan diksi kognitif dan

jelas, bicara pelo dan sulit setelah di lakukan bicara bicara

menggunakan ekspresi Tindakan keperawatan - monitor proses merupakan

wajah atau tubuh 2x24 jam di harapkan kognitif,anatomis, dan indicator dari

Ds : komunikasi verbal dapat fisiologis yang berkaitan derajat

Do : meningkat dengan dengan gangguan

kriteria hasil : bicara(mis.memori,pendengara
- Klien
- Kemampuan - melakukan
n dan Bahasa)
mengalami
berbicara penilaian
- monitor rustasi marah,depresii,
ketidak
dapat terhadap adanya
atau hal lain yang menganggu
mampuan
meningkat kerusakan
bicara
berbicara
- Bicara pelo sensorik
- identifikasi prilaku emosional
secara jelas,
dapat dan isik sebagai bentuk
bicara pelo dan - untuk melakukn
menurun komunikasi
sulit bahsa isyarat
- pengggunaa Terapeutik
menggunakan
ekspresi wajah n ekspresi - gunakan metode komunikasi membantu
atau tubuh wajah atau alternatif (mis.menulis,mata untuk
tubuh berkedip.papa komunikasi menyampaikan
meningkat dengan gambar dan isi pesan yang di
huruf,isyarat tangan dan maksud
computer)
- sesuaikan gaya komuniksi
- untuk
denan kebutuhan (mis.berdiri
mengetahu
didepan pasien dengarkan
kekurangan atau
dengn sesksama tunukan satu
kebutuhan terapi
tunjukan satu gagasan atau
pemikiran sekaligus bicara
dengan perlahan sambil
menghindari teriakan, gunakan
komunikasi tertulis atau
meminta bantuan keluarga
untuk memahami ucapan
pasien)
- ulangi apa yang di sampaikan
 pasien
- modiikasi linkungan untuk
meminimalkan bantuan

Edukasi
- anjurkan berbicara perlahan
- ajarkan pasien dan keluarga
proses kognitif, anatomis, dan
fisiologis yang berhubungan
dengan kemampuan berbicara
Kolaborasi
- rujuk keahli patologi atau
terapis