Asuhan Keperawatan Gerontik Pada ny.

”E” Dengan Hipertensi Di

Kp.Warung Rt/Rw 001/002 Des.Cilelea Kec.cileles Kab.Lebak Banten

Disusun Untuk Memenuhi Hasil Laporan Ujian Keperawatan Gerontik

Disusu Oleh :

Nama : Dwi permana

Tingkat :3

NIM : 018.019

AKADEMI KEPERAWATAN YATNA YUANA LEBAK TAHUN AJARAN 2020/2021

LEBAK BANTEN

FORMAT PENGKAJIAN PADA LANSIA

1. Identitas Klien
a. Nama : ny.E
b. Umur : 50 th
c. Alamat :Kp.Warung Rt/Rw 001/002, Des.Cileles
Kec. Cileles Kab.Lebak Banten
d. Pendidikan : SMA
e. Jenis Kelamin : permana
f. Suku : Sunda
g. Agama : Islam
h. Status Perkawinan : Menikah
i. Tanggal pengkajian : 25 Febuari 2021
2. Status Kesehatan saat ini
Keluhan-keluhan kesehatan utama ( sekarang ) : PQRS
Klien mengatakan dirinya sakit kepala dan sakit dada bagian kiri, dada terasa sakit ketika
kambuh , rasa sakitnya hanya terfokus pada bagian 2 titik yaitu kepala dan dadanya saja,
nyeri bisa di perkirakan dengan nilai 6 jika dikasih rentang (0-10) oleh perawat, dan
sakitnya akan muncul apabila dia memakan daging kambing, jeroan dan ikan asin.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan tidak punya riwayat sakit menular seperti TBC, HIV dan riwayat
penyakit dalam/menurun seperti DM, HIPERTENSI, ASMA DLL.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
menular seperti TBC & HIV.
5. Tinjauan sistem ( Jelaskan kondisi-kondisi sistem di bawah ini yang terdapat pada klien )
:
a. Keadaan umum
Keadaan Klien saat ini bersih, baju tampak bersih, keadaan badan tampak bersih
tidak kotor dan tidak berbau
b. Sistem integumen
Warna kulit pasien berwarna sawo matang, kemudian kulit tampak lembab dan
elastis.
c. Kepala
Rambut klien tampak berwarna putih sebagian, saat di palpasi tidak terdapat
benjolan, polikel rambut masih utuh, tidak ada lesi dipermukaan kepala
d. Mata
Mata tampak elatis, konjungtiva anemis, sclera anlterik, penglihatan pasien mulai
menurun, pasien menggunakan alat bantu penglihatan ketika akan membaca saja
 e. Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir tampak lembab, warna bibir merah, adanya karang gigi, gigi tamak
kotor dan berwana kuning
f. Leher
Terdapat pelebaran vena jugularis, Tidak adanya pembengkaka KGB, terdapat reflek
menelan, dan tidak ada rasa nyeri saat menelan
g. Payudara
tidak ada pembengkakan,saat palpasi pasien merasakan sakit
h. Sistem pernapasan
RR 17x/menit,suara napas vesikuler, tidak ada gangguan pada sistem pernapasan
Sistem pencernaan
i. Sistem kardiovaskuler
Nadi 97x/menit, TD 130/90 mmhg, pada saat klien memakan daging kambing dan
jeroan TD klien akan menigkat sampai 150/90x/menit
j. System Gastrointentinal
Bising usus 6x/menit, klien tidak mengalami posifogi dan polidipsi
k. Sistem endokrin
Tidak ada gangguan pada system endokrinnya
l. Sistem perkemihan
Tidak kelainan pada system perkemihan
m. Sistem muskuloskeletal
Tubuh klien tampak masih untuh, otot-otot tampak masih kencang, dan tidak ada
keluhan apapun pada bagian sendi
n. Sistem saraf pusat
Tidak ada gangguan pada system saraf pusat
6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Psikososial
 Jelaskan kemampuan sosial klien pada saat sekarang
Klien dapat bersosialisasi dengan baik, dengan tetangga dan teman sebayanya
 Sikap klien pada orang lain
Klien bersikap baik, ramah terhadap semua orang
 Harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi
Klien berharap jika bersosialisasi dengan orang lain dapat membawa ketenangan
dan kebahagiaan kepadanya di usia nya sekarang
 Kepuasan klein dalam sosialisasi
Klien merasa sangat puas dengan banyak orang karena dapat membawa
kebahagiaan terhadap dirinya
b. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur
TIDAK
 Apakah klien sering mengalami gelisah
TIDAK
  Apakah klien sering murung atau menangis sendiri
TIDAK
 Apakah klien sering was-was atau kuatir
TIDAK
Lanjut ke pertanyaan ke tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan
1 jawaban ya
Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan
 Adakah masalah atau banyak pikiran = TIDAK
 Adakah gangguan/masalah dengan keluarga lain ?
TIDAK
 Adakah penggunaan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?
TIDAK
 Cenderung mengurung diri ?
TIDAK
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ya

Masalah emosional (+)

c. Identifikasi tingkat depresi lansia (lihat format untuk mengkaji status depresi
lansia)

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (SKALA DEPRESI LANSIA)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Tidak

2 Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan minat – minat Ya

anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Tidak
4 Apakah anda sering merasa hidup anda bosan? Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Tidak
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan akan terjadi pada Ya
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada pergi ke luar dan Ya
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingatan Tidak
anda di bandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Tidak
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Tidak
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Tidak
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada Tidak
anda?

*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ ( SATU ) :

SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI
SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI

7. Pengkajian fungsional klien

a. Katz indeks
Termasuk /kategori manakanh klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas (mandiri untuk 5
aktivitas)
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi yang lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi yang lain
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu
fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Lain-lain ( tidak termasuk kategori di atas )

Keterangan:
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain
seseorang yang menolak untuk melakukan fungsi dianggap tidak melakaukan fungsi
meskipun dianggap mampu.

b. Modifikasi dari barthel indeks

Termasuk yang manakah klien
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
bantuan
1 Makan 10 Frekuensi
jumlah
Jenis
2 Minum 10 Frekuensi
 jumlah
Jenis
3 Perpindah dari kursi roda ke TT
sebaliknya
4 Personal hygiene ( cuci muka, 10 Frekuensi:
menyisir rambut, gosok gigi )
5 Keluar masuk kamar mandi ( mencuci 15
pakaian , menyeka tubuh, menyiram )
6 Mandi 15
7 Jalan di permukaan datar 10
8 Naik turun tangga 10
9 Mengenakan pakaian 10
10 Kontrol bowel ( BAB/ inkontinensia. 10 Frekuensi :
Konsistensi
11 Kontrol bladder ( BAK) 10 Frekuensi :
Warna ;
12 Olah raga/latihan 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 10 Frekuensi :
Jenis :

Keterangan :

a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan Sebagian.
c. <60 : ketergantungan total
*NILAI BARTHEL INDEKS BERJUMLAH:120 KETERGANTUNGAN
SEBAGIAN*

8. Pengkajiam Status mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portabe
Mental Status Questioner ( SPMSQ)
Intruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan pertanyaan

Benar Salah No Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini
 2 Hari apa sekarang
 3 Apa nama tempat ini
 4 Dimana Alamat Anda
 5 Berapa Umur Anda
 6 Kapan anda Lahir ( minimal tahun lahir )
 7 Siapa presiden indonesia sekarang
 8 Siapa presiden indonesia sebelumnya
 9 Siapa nama ibu anda
  10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
baru semua secara menurun
∑= ∑=

Interprestasi hasil
1) Salah 0-3 ; fungsi intelektual utuh
2) Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3) Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4) Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini
Mental Status Exam )
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa

No Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria

maks klien

1 Orentasi 5 Menyebutkan dengan benar

 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orentasi 5 Dimanakah kita sekarang ??
 Negara
 Provinsi
 Kota

2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek ( oleh

pemeriksa ) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ke tiga obyek
tadi ( untuk disebutkan
 Sisir
 Jam tangan
 Kertas

3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka

kalkulasi 100 kemudian di kurangi 7 sampai 5
 kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
Apabila klien tidak dapat berhitung,
alternatif pemeriksaan adalah dengan
mengeja kata “WORLD” dengan terbalik:
D-L-R-O-W

4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulang ketiga

obyek pada no 2 ( registtrasi) tadi. Bila
benar, 1 poin untuk masing-masing
obyek

5 Bahasa 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan

tanyakan namanya pada klien
 ( misal jam tangan )
 Pensil
Minta pada klien untuk mengulang kata
berikut “ tak ada jika dan atau tetapi “
bila nilai benar satu poin
 Pertanyaan benar 2 buah: tidak ada,
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdidiri dari langkah : “
ambil krttas di tangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai “
 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintah pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin)
 Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk menulis
kalimat dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat (Subjek,
predikat harus ada)
 Menyalin gambar (10 garis dan 2
garis yang memotong harus
nampak)
 Total nilai 30

Interprestasi hasil:
 > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
 18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
 < 17 : Terdapat kerusakan aspek mental berat

9. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia ( Tennete, ME dan Gintet, SF,1998)

Pengkajian keseimbangan di Nilai dari dua komponen utama dalam gerak, dari kedua
kelompok tersebut di bagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu di observasi oleh
perawatat. Kedua komponen tersebut adalah
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien TIDAK menunjukkan kondisi di bawah ini atau beri nilai 1
jika klien menunjukan salah satu kondisi di bawah ini
Nilai = 5
 Bangun dari kursi ( dimasukan dalam analisa )
bangun dari duduk denngan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
 Duduk ke kursi ( di masukan dalam analisa )
Menjatuhkan diri di kursi, duduk di tengah kursi
Keterangan (*) kursi yang keras tanpa sandaran tangan
 Menahan dorongan pada sternum ( pemeriksa mendorong sternum
perlahan-lahan sebanyak 3 x ) Nilai 3
o Klien menggerakkan kaki
o Memegang obyek untuk dukungan
o Kaki tidak menyentuh sisi-sisnya
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tetapi klien di suruh menutup mata
(periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk keseimbangan)
 Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisnya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
  Gerakan menggapai sesuatu
mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi, sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki tidak stabil, memegang
sesuatu untuk dukungan
 Membungkuk
Tidak mampu mengambil obyek-obyek kecil ( misal mengambil bolpen dari
lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha
multiple untuk bangun )

b. Komponen gaya berjalan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini atau beri nilai 1 jika
klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini
Nilai = 5
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Tidak memegang obyek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki ( mengangkat kaki saat melangkah )
Kaki naik dari lantai secara konsisten ( menggeser atau menyeret
kaki ) mengangkat kakai terlalu tinggi ( < 5 cm )
 Kontinues langkah kaki ( lebih baik di observasi dari samping klien )
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten,
memulai mengangkat satu kaki semnetara yang lain menyentuh lantai
)
 Kesimentrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping )
Tidak berjalan dengan lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik
Berhenti sebelum berbalik, jalan tegak, bergoyang, tidak memegang
obyek untuk dukungan
Interpretasi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang di peroleh klien dan dapat di interpretasikan sebagai
berikut :
 0-5 : Resiko jatuh rendah
 6-10 : Resiko jatuh sedang
 11-15 : Resiko jatuh tinggi
 10. PENGKAJIAN AKTIVITAS FISIK LANSIA SELAMA MASA PANDEMI
Lakukan pengkajian aktivitas lansia dalam 7 hari terakhir:
No Item Penilaian Skoring
Aktivitas di waktu luang
1 Seberapa sering lansia berpartisipasi dalam ( ) Tidak pernah 0
kegiatan misalnya membaca, menonton TV, ( ) jarang (1-2 hari) 5
atau membuat kerajinan? ( ) kadang (3 – 4 hari) 10
a) Kegiatan apa? ( ) sering (5-7 hari) 15
Menonton televisi
b) Rata-rata berapa jam lansia terlibat dalam
kegiatan tersebut?
( ) < 1 jam 1
( ) 1 jam sampai < 2 jam 2
( ) 2 – 4 jam 3
( ) > 4 jam 4
2 Seberapa sering lansia berjalan-jalan di luar ( ) Tidak pernah 0
rumah atau halaman? Misalnya untuk bekerja ( ) jarang (1-2 hari) 5
atau berjalan santai. ( ) kadang (3 – 4 hari) 10
( ) sering (5-7 hari) 15
a) Kegiatan apa
Membeli makan makan buat di rumah dan
menjenguk keponakan
b) Rata-rata berapa jam lansia terlibat dalam
kegiatan tersebut?
( ) < 1 jam 1
( ) 1 jam sampai < 2 jam 2
( ) 2 – 4 jam 3
( ) > 4 jam 4
3 Seberapa sering lansia terlibat dalam olahraga ( ) Tidak pernah 0
ringan atau kegiatan rekreasi? ( ) jarang (1-2 hari) 5
a) Kegiatan apa ( ) kadang (3 – 4 hari) 10
Membuat makan untuk keluarga dan ( ) sering (5-7 hari) 15
berjiarah
b) Rata-rata berapa jam lansia terlibat dalam
kegiatan tersebut? 1
( ) < 1 jam 2
( ) 1 jam sampai < 2 jam 3
( ) 2 – 4 jam 4
( ) > 4 jam
4 Seberapa sering lansia terlibat dalam olahraga ( ) Tidak pernah 0
sedang dan rekreasi? ( ) jarang (1-2 hari) 5
a) Kegiatan apa ( ) kadang (3 – 4 hari) 10
 Membuat makan untuk keluarga dan ( ) sering (5-7 hari) 15
berjiarah
b) Rata-rata berapa jam lansia terlibat dalam
kegiatan tersebut?
( ) < 1 jam
( ) 1 jam sampai < 2 jam 1
( ) 2 – 4 jam 2
( ) > 4 jam 3
4
5 Seberapa sering lansia terlibat dalam olahraga ( ) Tidak pernah 0
berat dan rekreasi kegiatan seperti jogging, ( ) jarang (1-2 hari) 5
berenang, bersepeda? ( ) kadang (3 – 4 hari) 10
a) Kegiatan apa = tidak pernah ( ) sering (5-7 hari) 15
b) Rata-rata berapa jam lansia terlibat dalam
kegiatan tersebut?
( ) < 1 jam 1
( ) 1 jam sampai < 2 jam 2
( ) 2 – 4 jam 3
( ) > 4 jam 4
6 Seberapa sering lansia melakukan Latihan ( ) Tidak pernah 0
yang secara khusus untuk meningkatkan ( ) jarang (1-2 hari) 5
kekuatan dan daya tahan otot seperti ( ) kadang (3 – 4 hari) 10
mengangkat beban atau push up dll? ( ) sering (5-7 hari) 15
Kegiatan apa = Tidak pernah
a) Rata-rata berapa jam lansia terlibat dalam
kegiatan tersebut?
( ) < 1 jam 1
( ) 1 jam sampai < 2 jam 2
( ) 2 – 4 jam 3
( ) > 4 jam 4
Aktivitas Rumah Tangga
7 Apakah lansia melakukan pekerjaan rumah ( ) Ya 5
tangga yang ringan seperti membersihkan
debu atau mencuci piring? ( ) Tidak 0
8 Apakah lansia melakukan pekerjaan rumah ( ) Ya 5
tangga yang berat seperti membersihkan
lantai, mencuci jendela, atau membawa kayu? ( ) Tidak 0
9 Apakah lansia terlibat dalam salah satu
kegiatan berikut ini?

a) Memperbaiki rumah seperti mengecat ( ) Ya 5

rumah, memperbaiki dinding dll? ( ) Tidak 0
b) Perawatan halaman dan berkebun? ( ) Ya 5
( ) Tidak 0
 c) Merawat orang lain seperti anak, cucu, ( ) Ya 5
atau orang dewasa? ( ) Tidak 0
Aktivitas Kerja
10 Apakah dalam 7 hari terakhir lansia bekerja
untuk dibayar atau sebagai relawan?
a) Berapa jam per minggu lansia bekerja ( ) Ya 5
untuk dibayar dan atau sebagai ( ) Tidak 0
sukarelawan
b) Manakah dari kategori berikut yang
terbaik menjelaskan jumlah aktivitas fisik
yang dibutuhkan pada pekerjaan lansia
dan atau pekerjaan sukarela (pilih salah
satu) :
1. Duduk dengan Gerakan lengan yang ( ) Ya 5
sedikit seperti pekerja kantor, pembuat ( ) Tidak 0
jam, sopir bus dll
2. Duduk atau berdiri dengan sedikit ( ) Ya 5
berjalan seperti kasir, pekerja kantor ( ) Tidak 0
umum, pekerja mesin dll
3. Berjalan, dengan beberapa penanganan ( ) Ya 5
bahan umumnya dengan berat kurang ( ) Tidak 0
dari 50 pound seperti tukang pos,
pelayan, pekerja konstruksi dll
4. Berjalan, dengan beberapa penanganan ( ) Ya 5
bahan umumnya dengan berat lebih ( ) Tidak 0
dari 50 pound seperti penebang, tukang
kayu, petani, dan buruh.

TOTAL SKOR 68
Klasifikasi : total skor maksimal 400

Analisa Data

No. Data Penunjang Etiologi Problem

1. Ds : Perubahan afterload Penurunan Curah

Jantung
a.Klien mengatakan dirinya sakit
kepala dan.

b.Klien mengatakan kepalanya terasa

sakit ketika kambuh dan dadanya terasa
berat seperti ada yang menekan.
 Do :

a.130/90 mmhg.

c. Vena Jugularis tampak melebar

d.Nadi 97

2. Ds : Agen pencedera Nyeri Akut

fisiologis
a.Klien mengatakan dirinya sakit
kepala dan nyeri di bagian dada.

b.Klien mengatakan kepalanya terasa

sakit ketika kambuh dan dadanya terasa
berat seperti ada yang menekan.

c.Klien mengatakan rasa sakitnya

hanya terfokus pada 2 titik yaitu kepala
dan dada saja, nyeri bisa di perkirakan
dengan nilai 7 jika dikasih rentang (0-
10).

Do :

a.TD 130/90 mmhg.

c.Skala nyeri 7 (0-10)

3. Ds : Klien mengatakan sakitnya akan Kurang terpapar Defisit Pengetahuan

muncul apabila dia memakan daging informasi
kambing, jeroan dan ikan asin.

Do : Klien tampak tidak tahu bahwa

makanan yang sering dia makan yang
akan menyebabkan hipertensinya
semakin parah
Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan Curang Jantung b.d Perubahan overload

2. Nyeri Akut b.d Agen pencedera Fisiologis

3. Defisit Pengetahuan b.d Kurang Terpapar Informasi

Intervensi

No. Dx Tujuan Intervensi

Keperawatan

1. Penurunan Curah Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor bunyi

Jantung b.d keperawtan selama 3 x 24 jam jantung
Perubahan afterload diharapkan masalah Penurunan
Curah Jantung b.d Perubahan 2. Monitor adanya
Ds : afterload dapat teratasi dengan perubahan Tekanan
darah
a.Klien mengatakan kriteria hasil :
dirinya sakit kepala 1. Sakit kepala dan sakit 3. Monitor pola
dan sakit bagian dada berkurang pernafasan
dada. abnormal
2. TD kembali normal
b.Klien mengatakan minimal 120/80 4. Monitor suara paru
kepalanya terasa
sakit ketika kambuh 3. Nadi periver teraba stabil 5. Berikan parudan
dan pundaknya timun
terasa berat seperti
ada yang menekan.

c. klien mengatakan
kadang-kadang
dirinya mengalami
sesak nafas
(dyspnea)

Do :

a.130/90 mmhg.

c. Vena Jugularis
tampak melebar

d.Nadi periver
teraba lemah
2. Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Ajarkan tentang
Agen pencedera keperawtan selama 3 x 24 jam teknik
Fisiologis diharapkan masalah Nyeri Akut nonfamakologik
b.d Agen pencedera Fisiologis : untuk mengurangi
Ds : Iskemia dapat teratasi dengan nyeri yaitu relaksasi
a.Klien mengatakan kriteria hasil : nafas dalam
dirinya sakit kepala 1. Mampu mengatasi nyeri 2. Control longkingan
dan sakit dada. yang dapat
2. Sakit kepala dan berat memepengaruhi
b.Klien mengatakan pundak mulai berkurang
kepalanya terasa nyeri seperti suhu
sakit ketika kambuh 3. TD kembali normal ruangan,
dan dadanya terasa dengan kriteria 130/90 pencahayaan dan
berat seperti ada mmhg kebisingan
yang menekan. 3. Identifikasi sakala
4. Sakala nyeri berkurang
c.Klien mengatakan 5(0-10) nyeri
rasa sakitnya hanya 4. Anjurkan
terfokus pada 2 titik memonitor nyeri
yaitu kepala dan secara mandi
dadanya saja, nyeri
bisa di perkirakan 5. Berika parudan
dengan nilai 7 jika timun untuk
dikasih rentang (0- menurunkan TD
10).

Do :

a.TD 130/90 mmhg.

c.Skala nyeri 7 (0-

10)

3. Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan penilaian

b.d Kurang Terpapar keperawtan selama 3 x 24 jam tentang tingkat
Informasi diharapkan masalah Defisit pengetahuan pasien
Pengetahuan b.d Kurang Terpapar tentang proses
Ds : Klien Informasi dapat teratasi dengan penyakit yang
mengatakan sakitnya kriteria hasil : spesifik
akan muncul apabila
dia memakan daging 1. Pasien dan keluarga 2. Jelaskan
 kambing, jeroan dan menyatakan pemahaman patofisiologi dan
ikan asin. tentang penyakit, kondisi, gejala yang biasa
prognosis dan program muncul pada
pengobatan penyakit
Do : Klien tampak
2. Pasien dan keluarga 3. Gambarkan tanda
tidak tahu bahwa
mampu melaksanakan dan gejala yang bia
makanan yang prosedur yang dijelaskan muncul pada
sering dia makan secara benar penyakit

yang akan 3. Pasien dan keluarga 4. Gambar proses

menyebabkan mampu menjelaskan penyakit
kembali apa yang
hipertensinya 5. Identifikasi
dijelaskan perawat
semakin parah kemungkinan
penyebab penyakit

Implementasi dan Evaluasi

No. Dx Implementasi Tanggal Evaluasi

&
Keperawatan
waktu

1. Penurunan 1. Memonitor bunyi jantung 24/02/21 S : Klien

Curah Jantung mengatakan dirinya
b.d Perubahan RS : - 09.00 masih merasa
afterload RO : 1. BJ2 katup Aorta seperti kelelahan
trdengan Dub dan merasakan
masih sedikit sesak
2.BJ2 Katup Pulmonal nafas
terdengar Dub
O : Klien tampak
3.BJ1 Katup Trikuspid lelah dan pola nafas
terdebgar dub klien tampak masih
cepat dan dangkal
4.BJ1 Katup Mitral
tredengar Dub A : masalah belum

2. Memonitor adanya
 perubahan Tekanan darah 24/02/21 teratasi

RS : - 09.10 P : Intervensi
dilanjutkan
RO : TD 130/90 mmhg
1.Memonitor
adanya
3. Memberikan terapi masae perubahan
bagian kaki Tekanan
24/02/21 darah
RS : -
09.15
RO : Klien tampak
memahami cara
melakukan masae

1. Memonitor adanya
perubahan Tekanan darah

RS : -

RO : TD = 120/80 mmhg

2. Memberikan terapi masase

bagian kaki 24/02/21

09.18

24/02/21

09.20

S : Klien
mengatakan dirinya
sudah tidka merasa
Penurunan lelah dan sesak
Curah Jantung nafas lagi
b.d Perubahan 25/02/21
O : klien tampak
afterload 14.00 tenang
 A : masalah teratasi

P : Intervensi
dihentikan

2 Nyeri Akut b.d 1. mengajarkan tentang 24/02/21 S : Klien

Agen pencedera teknik nonfamakologik mengatakan
Fisiologis : untuk mengurangi nyeri 09.23 Nyerinya sudah
Iskemia yaitu relaksasi nafas dalam mulai berkurang

RS : Klien mengatakan O : - Skala Nyeri 5

sudah mengetahuan cara (0-10)
relaksasi nafas dalam
- Klien
RO : klien tampak tampak
melakukan relaksasi nafas tenang
dalam secara mandiri
A : Masalah teratasi
2. mengontrol lingkungan
yang dapat P : Intervensi
memepengaruhi nyeri dihentikan
seperti suhu ruangan, 24/02/21
pencahayaan dan
09.25
kebisingan

RS : -

RO : keluarga klien
tampak merapihkan rumah
sesuai dengan anjuran
perawat

3. mengidentifikasi sakala
nyeri

RS : Klien mengatakan 24/02/21

nyerinya sudah mulai
berkuranga 09.29

RO : - sakala Nyeri 6(0-

10)

- kalien tampak tenang

4. menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 RS : Kien mengatakan
ketika dirinya merasakan
nyeri akan segera 24/02/21
melakukan relaksasi nafas 09.34
dalam

RS : klien tampak
mengerti

5. mengajar masae kaki

untuk menurunkan TD

RS : -

RO : Klien tampak
24/02/21
memhami cara masase
kaki 09.20

3. Defisit 1. menjelaskan patofisiologi 24/02/21 S : Klien dan

Pengetahuan b.d dan gejala yang biasa keluarga
Kurang muncul pada penyakit 09.00 mengatakan dirinya
Terpapar sudah mengerti
Informasi RS : - tentang penyakit
RO : Klien dan keluarga dan makanan yang
tampak mengeri harus di pantang

2. menggambarkan tanda dan 24/02/21 O : Klien dan

gejala yang bia muncul keluarga tampak
pada penyakit 09.05 mengerti

RS : - A : Masalah teratasi

RO : Klien dan keluarga O : Intervens

tampak mengerti dihentikan

3. menggambar proses
24/02/21
penyakit
09.10
RS : -

RO : Klien dan keluarga

tampak mengerti

4. memberikan penilaian 24/02/21

tentang tingkat
pengetahuan pasien 09.15
tentang proses penyakit
 yang spesifik

RS : Klien dan keluarga

mengatak sesdudah
diberikan penjelasa sudah
mengetahui tentang
penyakit dan patangan
makanan

RO : Klien dan keluarga

tampak mengerti

24/02/21
5. mengidentifikasi
09.20
kemungkinan penyebab
penyakit

RS : -

RO : -