FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

MATA AJAR KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Dian Nur Utami

NIM : 0433131420117051

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 59 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Marital : Menikah
Pendidikan Terakhir : S1 (Perguruan Tinggi)
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Udug-Udug, Rt/Rw : 006/003, Desa Mulyasejati, Kec.
Ciampel, Karawang
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
A. Status kesehatan umum tahun lalu : Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 3
tahun yang lalu, ia tidak pernah memeriksakan hipertensiya ke pusat pengobatan
(puskesmas/klinik/ tenaga kesehatan), klien sering megeluh pusing, sakit dari kepala
belakang sampai kepundak, saat diperiksa didapatkan TD klien 160/90 mmHg, Nadi
82 x/menit, suhu 36,7oC, RR 20 x/menit, klien menngatakan pusingnya akan sembuh
ketika ia cukup beristirahat, terdengar suara ronchi dan terdapat sputum dijalan nafas.
Klien mengatakan sudah 3 hari mengalami batuk dan sudah diperiksakan. Klien
mengatakan penglihatannya sering kabur jika tidak menggunakan kacamata. Saat ini
klien sering merasa cemas karena cucunya yang pertama baru melakukan sunat dan
sering menangis kesakitan, hal itu menyebabkan Ny, P sering melamun dan cemas
terjadi hal apa-apa terhadap cucunya.
B. Status kesehatan umum lima tahun lalu : tidak ada
C. Pengobatan saat ini yang dijalani : tidak ada
D. Riwayat kesehatan saat kanak-kanak : klien mengatakan mendapatkan
imunisasi lengkap pada saat ia kecil
 E. Penyakit serius/kronik yang pernah dialami : Klien memiliki riwayat
hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, ia tidak pernah memeriksakan hipertensiya ke
pusat pengobatan (puskesmas/klinik/ tenaga kesehatan)
F. Pengalaman kejadian traumatis : tidak ada
G. Riwayat hospitalisasi : tidak pernah.
H. Riwayat operasi : klien pernah menjalani operasi secar saat melahirkan anak
ke tiganya sejak 20 tahun yang lalu
I. Riwayat melahirkan/obstetrik : klien melahirkan sebanyak 3 kali anak pertama
dan kedua lahir secara normal, dan anak ketiga lahir secara secar dan sudah 20 tahun
yang lalu

III. RIWAYAT KELUARGA

a. Identifikasi tentang kakek/nenek, orang tua, bibi/paman, saudara kandung, anak-anak
Kedua orang tua klien sudah meninggal karena sudah tua, ayah klien meninggal 5
tahun yang lalu karena sudah tua, ibu klien menggal 7 tahun yang lalu karena jatuh
saat ikamar mandi, dan sakit selama 8 bulan. Klien memiliki seorang kaka perempuan
satu adik perempuan dan satu adik laki-laki. Suami klien masih sehat dan selalu
menemani harinya. Klien memiliki tiga orang putri, putri sulungnya telah menikah
dan memiiki 2 orang putra sedangkan kedua putrinya yang lain tengah mengejar
pendidikannya masing-masing di bangku kuliah.
b. Identifikasi penyakit dalam keluarga (kanker, DM, penyakit jantung, hipertensi,
penyakit ginjal, arthritis, alkoholism, masalah mental, anemia)
Kedua orang tua klien tidak memiliki riwayat hipertensi, ibu klien memiliki riwayat
penyakit astma, kakak perempuan klien memiliki riwayat DM, dan anak ke tiga klien
memiliki riwayat hipertensi seperti yang dialami klien

IV. KEBIASAAN SEHARI - HARI

A. Biologis
1. Pola Makan:
- Riwayat alergi makanan : klien tidak memliki alergi terhadap makanan
- Diet yang pernah dijalani/sedang dijalani : klien tidak sedang menjalani diet
apapun
- Nafsu makan : baik
 - Frekwensi makan tiap hari : klien mengatakan makan 2-3 kali sehari dengan
porsi setengah piring pun tidak dihabiskan
- Kebiasaan saat makan : Klien mengatakan bahwa ia sering makan sendirian
sembari menonton televisi, jika suaminya sudah pulang bekerja dan anak-
anaknya ada dirumah ia akan makan bersama dengan keluarganya itu
- Masalah dalam intake makanan : klien mengatakan tidak ada perubahan
dalam intake makanan
- Perubahan berat badan dalam satu tahun terakhir : klien mengatakan BB nya
dalam satu tahun terakhir ini adalah 66 kg
2. Pola Minum
- Riwayat alergi minuman : klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap minuman
- Frekwensi minum tiap hari : klien minum ketika merasa haus
- Kebiasaan saat minum kopi/teh : klien suka minum teh manis ketika ia merasa
lemas
- Masalah dalam intake minuman : tidak ada masalah dalam intake minuman
3. Pola Tidur
-Kebiasaan pola tidur : klien biasanya tidur selama 4-5 jam setiap hari di malam
hari dan terkadang tidur 1-2 jam di siang hari
-Kesulitan tidur : klien mengatakan tidal ada masalah dalam tidur, namun saat ini
klien merasa cemas karena takut umurnya pendek
-Keringat malam hari : klien tidak pernah megalami keringt dimlam hari
-Sering kedinginan, infeksi : klien tidak pernah mengalami kedinginan
4. Pola Eliminasi (BAB & BAK):
- BAB : klien buang air besar 1 hari sekali dengan konsistensi solid, feses berwarna
kuning pekak dan berbau khas
- BAK : klien buang air kecil 3 kali sehari dengan konsistensi kencang, urine
berwarna jernih dan berbau khas
5. Aktivitas Sehari – Hari: aktivitas sehari-hari di lakukan sendiri,
kadang kadang bermain bersama cucunya
6. Rekreas i : klien sudah 3 bulan tidak bmelakukan rekreasi keluar
ruma bersama keluarganya
7. Integumen :
-Lesi/luka : tidak ada lesi / luka -Pruritus : tidak ada
 -Perubahan pigmentasi : tidak -Perubahan rambut : rambut
ada perubahan pigmentasi klien mulai ada uban
-Perubahan teksture kulit : -Perubahan kuku : kuku klien
tekstur kulit klien mulai mulai menguning di ujung
mengendur kukunya
-Berkali-kali memar : tidak ada -Bengkak pada jari kaki, kutil:
memar pada tubuh klien tidak ada bengkat atau kutil
8. Hemopoetic :
-Perdarahan abnormal : tidak ada
-Memar : tidak ada
-Pembengkakan lymph (limfe) : tidak ada
-Anemia : saat di lakukan pemeriksaan di dapatkan tekanan darah klien 80/90
mmHg
-Riwayat transfusi darah : tidak ada
9. Head :
-Nyeri kepala : klien mengatakan sering meras pusing dan nyeri kepala bagian
belakang sampai dengan tengkuk
-Riwayat trauma kepala : tidak ada
-Pusing : klien mengatakan sering meras pusing dan nyeri kepala bagian
belakang sampai dengan tengkuk
-Ketombe, gatal-gatal kepala : tidak ada ketombe dan tidak ada gatal
10. Mata
-Perubahan penglihatan : klien -Gatal : tidak ada
mengatakan melihat tidak -Pembengkakan sekitar mata :
jelas tidak ada
-Penggunaan kacamata/kontak -Diplopia : tidak ada
lensa : klien menggunakan -Blurring : pelinghatan kurang
kacamata jelas
-Nyeri : tidak ada -Photophobia : tidak ada
-Nyeri : tidak ada nyeri -Katarak: tidak pernah
-Keluar air mata berlebihan
(tidak saat menangis/tertawa)
: tidak ada
 -Riwayat infeksi mata : tidak glaukoma tidak pernah
ada melakukan pemeriksaan
-Pemeriksaan mata terakhir -Dampak terhadap Activity
kapan? Pemeriksaan Daily Living nya: tidak da
perbahan terhadap aktivitas
kesehariannya
11. Telinga
- Perubahan pendengaran : - Riwayat infeksi telinga :
pendengaran klien masih tidak pernah mengalami
baik infeksi telinga
- Adakah yang keluar dari - Pemeriksaan telinga
telinga? Berapa banyak : terakhir kapan? : tidak
tidak ada pernah melakukan
- Tinnitus : tidak ada pemeriksaan
- Vertigo : tidak ada - Kebiasaan membersihkan
- Pendengaran sensitive : telinga : klien
tidak ada membersihkan telinga
- Penggunaan prostetik : ketika merasa gatal

tidak menggunakan - Dampak terhadap Activity

prostetik Daily Living nya : tidak
ada dampak terhadap
aktifitas hariannya
12. Hidung dan sinus
- Keluaran dari hidung : - Kebiasaan mendengkur :
tidak ada namun klien klien tidak tidur
menari serumen kedalam mendengkur
dar hidung - Nyeri pada sinus : tidak
- Epistaxis : tidak ada ada nyeri
- Obstruksi : tidak ada - Alergi : tidak ada
- Riwayat infeksi hidung /
sinus : tidak ada riwayat
infeksi
13. Mulut
 - Nyeri tenggorokan : tidak - Penggunaan prostetik :
ada nyeri tenggorokan tidak ada
- Lesi/ulcer : tidak ada lesi - Riwayat infeksi mulut :
- Suara serak/parau : tidak ada riwayat infeksi
terdapat suara serak - Pemeriksaan gigi terakhir
karena secret kapan? : tidak pernah
- Perubahan suara : suara melakukan pemeriksaan
klien terdengar serak - Pola memar pada mulut :
- Peradangan gusi : tidak ada tidak ada
- Kesulitan menelan : tidak - Kebiasaan membersihkan
ada mulut : klien
- Perubahan rasa : tidak ada membersihkan mulut

- Carries : tidak ada setiap kali mandi dan

sebelum tidur

14. Leher
- Pengerasan pada leher : tidak ada
- Nyeri : tidak ada
- Pembengkakan leher : tidak ada
- Pergerakan leher terbatas : tidak ada
15. Payudara
- Kekakuan payudara : Tidak - Perubahan pada putting :
ada tidak ada
- Nyeri : tidak ada - Kebiasaan SADARI :
- Pembengkakan : tidak ada jarang melakukan kebiasaan
- Pengeluaran dari puting SADARI
yang abnormal : tidak ada
16. Sistem pernafasan
- Batuk : tedapat sputum dan terdengan ronchi
- Nafas pendek : tidak ada
- Batuk berdarah : tidak ada
- Wheezing : tidak ada
- Asthma/alergi : tidak ada
 - Pemeriksaan sistem pernafasan terakhir kapan? Rontgen : tidak pernah
melakuka pemeriksaam
17. Cardiovaskuler
- Chest pain : tidak ada - Murmur : tidak ada
- Palpitasi : tidak ada - Edema : tidak ada
- Nafas pendek : tidak ada - Varises : tidak ada
- Dispnoe : tidak ada - Parestesis : tidak ada
- Paroksimal nokturnal - Perubahan saat berjalan
dispnoe : tidak ada kaki : tidak ada
- Orthopnoe : tidak ada
18. Sistem gastrointestinal
- Disfagia : tidak ada - Kramp/kaku pada perut :
- Heartburn : tidak ada tidak ada
- Mual muntah : tidak ada - Perubahan dalam kebiasaan
- Muntah disertai darah: BAB : tidak ada
tidak ada - Diare: tidak ada
- Perubahan nafsu makan : - Konstipasi : tidak ada
tidak ada - Melena : tidak ada
- Intoleransi makanan: tidak - Ambeien: tidak ada
ada - Perdarahan per rektal :
- Ulcers : tidak ada tidak ada
- Nyeri: tidak ada - Kebiasaan pola BAB : klien
- Penyakit kuning : tidak biasa BAB sebanyak 1 kali
ada dalam sehari
19. Sistem urinary
-Disuria : tidak ada -Berkemih yang mendesak tak
-Frekwensi berkemih : klien tertahan : tidak ada
mengtakan BAK -Berkemih berdarah : tidak ada
sebanyak 4-5 kali dalam -Poliuria : tidak ada
sehari -Oliguria : tidak ada
-Berkemih yang ragu-ragu : -Nokturia : tidak ada
tidak ada -Inkontinensia : tidak ada
 -Nyeri saat berkemih: tidak ada -Terdapat batu saat berkemih :
tidak ada
-Riwayat infeksi : tidak ada
20. Sistem genitoreproductive
a. Laki-laki b. Perempuan
- Lesi : - Lesi : tidak ada
- Pengeluaran abnormal : - Pengeluaran abnormal : tidak
- Nyeri testis : ada
- Masa pada testis : - Dispareunia : tidak ada
- Masalah pada prostat : - Postcoitus bleeding : tidak ada
- Penyakit kelamin : - Nyeri pelvis : tidak ada
- Perubahan dalam kehidupan sexual: - Prolaps rahim
- Impotensi : - Penyakit kelamin : tidak ada
- Aktivitas sexual : - Infeksi : tidak ada
- Perubahan aktivitas sexual :
klien masih melakukan
aktivitas seksual dengan
suaminya dirumah dengan
cara berpegangan tangan
- Riwayat menstruasi : klien
sudak tidak mengalami
menstruasi sejak usia 48 tahun
- Riwayat menopouse : saat ini
klien berusia 57 tahun, tanda-
tanda yang terlihat munculnya
rambut beruban, dan memiliki
riwayat hipertensi sejak 3
tahun lalu
- Pemeriksaan papsmear terakhir :
tidak pernah
- Riwayat kehamilan, abortus,
persalinan : Klien pernah
mengalami persalinan 3 kali
 21. Muskuloskeletal
- Nyeri sendi : tidak ada - Back pain : tidak ada nyeri
- Kekakuan : tidak ada - Penggunaan prostetik :
- Pembengkakan : tidak ada tidak ada
- Deformitas: tidak ada - Kebiasaan olahraga:
- Spasme : tidak ada berjalan santai

- Kramping : tidak ada mengelilingan halaman

- Kelemahan otot : tidak ada rumah dipagi hari

- Masalah saat berjalan (gaya - Dampak terhadap Dampak

berjalan) : tidak ada terhadap Activity Daily

Living nya : tidak ada
22. Sistem syaraf pusat
- Nyeri kepala : tidak ada - Tic/tremor/spasme : tidak
- Sinkope : tidak ada ada
- Paralisis : tidak ada - Head injury : tidak ada
- Paresis : tidak ada - Masalah dalam ingatan
- Masalah dalam koordinasi: (memory) : tidak ada
tidak ada
23. Sistem endokrin
- Intoleransi panas : baik
- Intoleransi dingin : baik
- Goiter : tidak ada
- Perubahan pigmentasi kulit/teksture : tidak ada
- Perubahan rambut : terdapat rambut yang berubah warna menjadi putih/uban
- Polifagia : tidak ada
- Polidipsi : tidak ada
- Poliuria : tidak ada
B. Psikologis
1. Penampilan : penampilan baik nampak segar, terbuka, ramah
2. Cemas : klien mengatakan cemas dan takut terjadi sesuatu kepada
cucu pertamanya yang tengah disunat
3. Depresi : tidak ada
4. Insomnia : tidak ada
 5. Menangis kecil : tidak ada
6. Nervous : tidak ada
7. Penakut : terkadang
8. Kesulitan mengambil keputusan : tidak ada
9. Kesulitan konsentrasi : tidak ada
10. Pernyataan verbal tentng perasaan frustasi: tidak ada
11. Koping mekanisme yang sering digunakan : tidak ada
12. Pikiran terhadap kematian : klien merasa takut jika meninggal dan
meninggalkan anak-anak beserta cucu nya
13. Stressor secara langsung : tidak ada
14. Dampak terhadap Dampak terhadap Activity Daily Living nya : tidak
ada
C. Sosial
1. Dukungan Keluarga : suaminya selalu bersama dengan Ny. P, dan
anak-anaknya akan selalu ada untuk beliau ketia ia membutuhkannya
2. Hubungan Antar Keluarga : baik
3. Hubungan Dengan Orang Lain : baik
4. Keikutsertaan dalam aktivitas sosial : klien mengikuti kegiatan yang
diadakan dilingkungan masyarakt seperti pengajian ibu-ibu setiap hari jumat pagi
5. Teman dekat : klien tidak memiliki teman dekat dan dia sangat dekat
dengan suai dan anak-anaknya
6. Jabatan sosial : tidak ada
D. Spiritual / Kultural
1. Pandangan terhadap Tuhan : klien percaya tuhan selalu bersamanya
2. Pelaksanaan Ibadah : klien melakukan shalat 5 waktu di setiap hari
3. Keyakinan tentang Kesehatan : klien percaya bahwa kesehatannya
adalah anugrah dari Tuhan
4. Pandangan tentang hidup : hidup harus di jalani dnegan ikhlas agar
terasa nyaman setiap harinya
5. Pandangan tentang menua : klien megatakan jika sudah tua berarti
umurnya sudah tidak panjang lagi
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
1. Keadaan Umum : baik
 2. Tingkat Kesadaran : composmentis
3. Suhu : 36,7 0C TD klien
4. Nadi : 82 x/menit
5. Tekanan Darah : 160/90 mmHg
6. Pernafasan : 20 x/mnt
7. Tinggi Badan : 150 Cm
8. Berat Badan : 67 kg
9. Status Gisi : Baik/sedang/kurang
B. Pemeriksan Fisik dan Kebersihan Perorangan
1. Kepala
a. Rambut : terdapat uban, tidak ada ketobe ataupun
kutu
b. Mata : simetris, pandangan klien nampak kabur,an
anemis,
c. Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada
pembengkakan
d. Mulut : mukosa mulut normal, tidak ada karies, gigi
masih lengkap
e. Telinga : semetris, tidak ada penumpukan srumen
2. Leher : tidak ada pembengkakan, tidak ada
nyeri telan
3. Dada / Thorax
a. Dada : simetris tidak ada lesi, kadang terasa nyeri
pada dada sebelah kanan dan berdebar debar
b. Paru – Paru : inspirasi dan ekspirasi normal
c. Jantung : denyut nadi 60-100x/menit
4. Abdomen : tidak ada lesi, bising usus 4x/menit
5. Muskuloskeletal : sendi baik, aktivitas normal
6. Ekstremitas Atas dan Bawah : aktivitas dilakukan secara andiri
7. Genetalia : normal
VI. PENGKAJIAN IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL
Pertanyaan Tahap I :
1. Apakah klien mengalami sukar tidur ? tidak
 2. Apakah klien sering merasa gelisah ? klien merasa cemas karena khawatir
dengan cucunya yang telah di sunat
3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? tidak
4. Apakah klien sering was – was atau khawatir ? iya
Lanjutkan ke pertanyaan 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ YA
“

Pertanyaan Tahap II :
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? tidak ada
2. Ada masalah atau banyak pikiran ? klien cemas dan takut meningal
3. Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? tidak
4. Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ? tidak
5. Cenderung mengurung diri ? tidak

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ‘ YA “

Masalah Emosional Positif ( + )

VII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. Katz Indeks
Termasuk / kategori apa yang manakah klien ? klien sangat mandiri melakukan
aktivitas harian sendiri tanpa bantuan sang istri ataupun perawat
A. Madiri dalam makan, kontinensia, (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Manidiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori di
atas)
Keterangan :
 Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

2. Modifikasi Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi : 3 x
sehari
Jumlah : sedang
Jenis : nasi,
lauk pauk
2. Minum 5 10 Frekuensi : ketika
haus
_+
Jumlah : 2000
ml
Jenis : air putih
dan kopi
3. Berpindah dari kursi 5-10 15 Tidak menggunakan
roda ke tempat tidur, kursi roda
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi : 2 kali
muka, menyisir rambut, sehari
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10 2 kali sehari
(membuka pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi : 2 kali
sehari
7. Jalan dipermukaan 0 5
datar
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1 kali
sehari
 Konsistensi : solid
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 3 kali
sehari
Warna : jernih
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi : 1 minggu
sekali
Jenis : senam
lansia
13. Rekreasi / pemanfaatan 5 10 Jenis : piknik taman
waktu luang Frekuensi : ketika
ingin
SCORE 130

Kesimpulan : klien mandiri dan melakukan aktivitasnya secara mandiri

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

VIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1 Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short
Portable
Mental Status Quesioner (SPMSQ)
Instruksi : ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan jawaban
dalam interpretasi
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
o 01 Tanggal berapa hari ini ?
o 02 Hari apa sekarang ?
o 03 Apa nama tempat ini ?
o 04 Dimana alamat Anda ?
o 05 Berapa umur Anda ?
o 06 Kapan anda Lahir ? (minimal tahun lahir)
o 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
o 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
o 09 Siapa nama ibu Anda ?
o 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua secara
 menurun
Σ = 10 Σ =0

Score Total : 9
Kesimpulan : fungsi intelektual klien utuh klien dapat menjawab 10 dari 10
pertanyaan
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat

2 Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam)
Langkah 1 : Pengurutan Tiga Kata
- Lihatlah langsung partisipan dan katakan “Tolong dengarkan baik-baik. Saya akan
mengatakan tiga kata yang saya ingin anda ulangi kembali dan coba ingat kembali”
- Adapun kata-kata tersebut (pilih daftar kata-kata dari versi di bawah ini)
Versi-1 Versi-2 Versi-3 Versi-4 Versi-5 Versi-6
Pisang Pemimpin Desa Sungai Kapten Saudara
Matahari Musim Dapur Negara Kebun Surga
Kursi Meja Bayi Jari Gambar Gunung

Jika individu tidak dapat mengulang kata-kata kitaitu setelah tiga kali mencoba,
lanjutkan ke langkah kedua (gambar jam)
Langkah 2 : Gambar Jam
- Katakan : “Selanjutnya, saya ingin anda menggambarjam untuk saya. Pertama,
tuliskan semua angka didalam jam ini”
- Ketika selesai, katakan : “ Sekarang, gambarkan jarum jam pada pukul 10 lewat
11”
- Gunakan lingkaran pracetak (lihat gambar berikutnya) untuk latihan ini. Ulangi
intruksi ini karena ini bukan tes memori”. Pindah ke langkah ke tiga jika jam tidak
lengkap dalam tiga menit.
Langkah 3 : Mengingat Tiga Kata
Mintalah partisipan untuk mengingat tiga kata yang anda nyatakan di langkah-1.
Katakan : “Sebutkan tiga kata yang saya minta ingat sebelumnya”. Catat nomor urut
daftar kata dan jawaban orang dibawah ini
1 Pisang,
2 Kursi
3 Meja

Scooring
Pengurutan tiga kata Skor : (0-3) 1 point untuk setiap kata yang teringat
spontan tanpa petunjuk
Gambar Jam Skor : (0 atau 2) Jam normal bernilai 2 point. Jam normal
memiliki semua nomor yang ditempatkan
pada urutan yang benar (misalnya 12, 3, 6
dan 9 berada dalam posisi jangkar) tanpa
nomor yang hilang atau berulang, jarum
jam menunjuk ke 11 dan 2 (11 :10).
Panjang dan pendek jarum tidak dinilai.
Ketidakmampuan atau penolakan
menggambar jam (abnormal) bernilai 0
point
Mengingat tiga kata Skor : (0-3) 1 point untuk setiap kata yang teringat
spontan tanpa petunjuk
Total Skor (0-5) Total skor = pengurutan tiga kata+gambar
jam+mengingat tiga kata. Titik potong <
3 pada mini-cogTM telah divalidasi untuk
sreening dimensia, tetapi banyak individu
dengan gangguan kognitif bermakna
akan mencetak lebih tinggi. Bila
sensitivitas lebih besar diinginkan, titik
 potong < 4 direkomendasikan sebagai ini
mungkin menunjukkan perlunya evaluasi
lebih lanjut status kognitif

1. Orientasi
2. Registrasi
3. Perhatian
4. Kalkulasi
5. Mengingat kembali
6. Bahasa
Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteri
Maksimal Klien
1 Oreintasi Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
5 5
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi Dimana sekarang kita berada?
o Negara Indonesia
o Propinsi Jawa Barat
5 4
o Kota karawang
o PSTW karawang
o Wisma haji
2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
3 3 kepada klien ketiga obyek tadi.
(untuk disebutkan)
o Obyek.meja
o Obyek. gunung
o Obyek.taman
3 Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk memulai
 kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 kali /
tingkat.
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2
3 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.
5 Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien.
o (misal jam tangan)
o (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang

kata berikut : “tak ada, jika,
dan, atau, tetapi”. Bila benar
nilai 1 point
o Pernyataan benar 2 buah
(contoh : tak ada, tetapi)

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh di lantai”.
o Ambil kertas di tangan
anda
 o Lipat dua
o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1 point)
o Tutup mata Anda

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI 25
Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤18 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

IX. PENGKAJIAN RESIKO JATUH MORSE FALL SCALE (MFS)

No PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak 0

0
bulan terakhir? Ya 25
2 Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0
15
lebih dari satu penyakit? Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0
- Bed rest/ dibantu perawat
- Kruk/ tongkat/ walker 15 15 0
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, 30
lemari, meja)
4 Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0
0
Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah : 0
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri)
 - Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6 Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
TOTAL NILAI 15
KETERANGAN
TINGKATAN NILAI TINDAKAN
Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

X. PENGKAJIAN RESIKO DEPRESI : GERIATRIC DEPRESSION SCALE (SHORT FORM)

N PERTANYAAN JAWABAN SCORE
O
1 Apakah Anda pada dasarnya puas dengan hidup Anda? YA /TIDAK
2 Berapa banyak kegiatan yang anda lakukan dan anda minati? YA /TIDAK
3 Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? YA /TIDAK
4 Apakah Anda sering merasa bosan? YA /TIDAK
5 Apakah Anda merasa bersemangat pada sebagian besar YA /TIDAK
waktu?
6 Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi YA /TIDAK
pada Anda?
7 Apakah Anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu? YA /TIDAK
8 Apakah Anda sering merasa tak berdaya? YA /TIDAK
9 Apakah Anda lebih memilih untuk tinggal di rumah, daripada YA /TIDAK
pergi keluar dan melakukan hal-hal yang baru?
10 Apakah Anda merasa Anda memiliki lebih banyak masalah YA /TIDAK
memori/ingatan diandingkan orang lain?
11 Apakah Anda pikir hidup itu indah? YA /TIDAK
12 Apakah Anda merasa cukup berharga dengan keadaan Anda YA /TIDAK
sekarang?
13 Apakah Anda merasa penuh energi? YA /TIDAK
14 Apakah Anda merasa bahwa situasi saat ini tidak ada harapan? YA /TIDAK
15 Apakah Anda berpikir bahwa kebanyakan orang akan lebih YA /TIDAK
baik daripada Anda?
TOTAL
Petunjuk : Tanyakan tentang bagaimana perasaan klien dalam seminggu belakangan ini
Catatan : diisi oleh pemeriksa
(Sheikh & Yesavage, 1986)

SCORING : (Scoring: Answers indicating depression are in bold and italicized; score one point
for each one selected)
 0-5 = Normal
≥ 5 = Terindikasi depresi

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Analisa Data

No Data Senjang Masalah

Ds :
- Klien mengatakan memiliki riwayat
hipertensi sejak 3 tahun yang lalu
- Ia tidak pernah memeriksakan hipertensiya ke
pusat pengobatan (puskesmas/klinik/ tenaga
1 kesehatan) Defisit pengetahuan
- klien mengatakan pusingnya akan sembuh
ketika ia cukup beristirahat
Do :
- TD klien 160/90 mmHg

Ds :
- Klien mengatakan sering merasa cemas
karena cucunya yang pertama baru melakukan
sunat dan sering menangis kesakitan
2 Ansietas
- Klien cemas jika terjadi hal apa-apa terhadap
cucunya.
Do :
- Klien tampak melamun
Ds :
- Klien mengatakan memiliki riwayat
hipertensi sejak 3 tahun yang lalu
- Klien sering megeluh pusing, sakit dari
Risiko perfusi serebral tidak
3 kepala belakang sampai kepundak
efektif
- klien mengatakan pusingnya akan sembuh
ketika ia cukup beristirahat
Do :
- TD : 160/90 mmHg
4 Ds : Bersihan Jalan nafas Tidak
- Klien mengatakan sudah 3 hari mengalami efektif
batuk dan sudah diperiksakan
Do :
- Terdengar suara ronchi dan terdapat sputum
 dijalan nafas
Ds :
- Klien mengatakan penglihatannya sering
kabur jika tidak menggunakan kacamata
Do : Gangguan Persepsi sensori :
5
- Saat tidak menggunakan kacamata, klien Penglihatan
nampak menyipitkan matanya untuk melihat
dengan jelas
- Klien nampak sering melamun

B. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit pengetahuan b.d kekeliruan mengikuti anjuran
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d hipertensi
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas
4. Ansietas b.d kebutuhan tidak terpenuhi
5. Gangguan persepsi sensori : penglihatan b.d usia lanjut

C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Kep Tujuan dan Kh (SLKI) Intervensi (SIKI)
1 Defisit Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan (I.12383)
pengetahuan keperawatan selama ... x 24 Observasi
b.d kekeliruan jam diharapkan bahwa  identifikasi kesiapan dan
mengikuti defisit pengetahuan b.d kemampuan menerima informasi
anjuran kekeliruan mengikuti  identifikasi faktor-faktor yang dapat
anjuran dapat teratasi dengan meningkatkan dan menurunkan
kriteria hasil : motivasi perilaku hdup bersih dan
Tingkat pengetahuan sehat
(L.12111) Terapeutik
- Perilaku sesuai  sediakan materi dan meda
anjuran meningkat dalam pendidikan kesehatan
rentan 3-4  jadwalkan pendidikan kesehatan
- Verbalilsasi sesuai kesepakatan
minal dalam belajar  berikan kesempatan untuk bertanya
meningkat dalam rentan Edukasi
3-4  jelaskan faktor resiko yang dapat
- Perilaku sesuai mempengaruhi kesehatan
dengan pengetahuan  ajarkan perilaku hidup bersih dan
meningkat dalam rentan sehat
4-5  ajarkan strategi yang dapat
- Persepsi yang digunakan untuk meningkatkan
keliru terhadap masalah perilaku hidup bersih dan sehat
menurun dalam rentan 4-
5
- Perilaku
membaik dalam rentan 3-
5
2 Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Pemantauan tanda vital (I. 14529)
 serebral tidak keperawatan selama ... x 24 Observasi
efektif d.d jam diharapkan bahwa  Monitor tekanan darah
hipertensi Resiko perfusi serebral tidak Monitor nadi (frekuensi, irama,
efektif d.d hipertensi dapat kekuatan)
teratasi dengan kriteria  Monitor pernafasan (frekuensi,
hasil : kedalaman)
Perfusi Serebral (L.02014)  Monitor suhu tubuh
- sakit kepala  Monitor oksimetri nadi
menurun dala rentan 3-4  Identifikasi penyebab perubahan
- nilai rata-rata tanda vital
tekanan darah membaik Terapeutik
dalam rentan 3-4  Atur interval pemantauan sesuai
- tekanan darah kondisi pasien
sistolik membaik dalam  Dokumentasikan hasil pemantauan
rentan 3-4 Edukasi
- tekanan darah  Jelaskan tujuan dan prosedur
diastolik membaik dalam pemantauan
rentan 3-4  Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
3 Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas (I. 09314)
ancaman keperawatan selama ... x 24 Observasi
terhadap jam diharapkan bahwa  Identifikasi saat tingkat ansietas
kematian Ansietas b.d ancaman berubah ( kondisi, waktu, stressor)
terhadap kematian  Monitor tanda-tanda ansietas
dapat teratasi dengan (verbal dan nonverbal)
kriteria hasil : Terapeutik
tingkat Ansietas (L.09093)  Ciptakan suasana terapeutik untuk
- Verbalisasi menumbuhkan kepercayaan
khawatir akibat kondisi  Temani pasien untuk mengurangi
yang dihadapi menurun kecemasan, jika memungkinkan
dalam rentan 4-5  Pahami situasi yang membuat
- Perilaku gelisah ansietas
menurun dalam rentan 3-  Dengarkan dengan penuh perhatian
4 Edukasi
- Perilaku tegang  Anjurkan keluarga untuk tetap
menurun dalam rentan 3- bersama pasien, jika perlu
5  Anjurkan melakukan kegiatan yag
- Konsentrasi tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
membaik dalam rentan 4-  Anjurkan mengungkapkan perasaan
5 dan persepsi
 Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
 Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat ansietas,
jika perlu
4 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk efektif (I. 01006)
nafas tidak keperawatan selama ... x 24 Observasi
 efektif b.d jam diharapkan bahwa
hipersekresi Bersihan jalan nafas tidak
jalan nafas efektif b.d hipersekresi jalan
nafas
dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
Bersihan jalan nafas
(L.01001)
- Produksi sputum
menurun dalam rentan 3-
4  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
- Ronchi menurun
dalam rentan 3-4
5 Gangguan Setelah dilakukan tindakan
persepsi sensori keperawatan selama ... x 24
: penglihatan jam diharapkan bahwa
b.d usia lanjut Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d hipersekresi jalan
nafas
dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
Bersihan jalan nafas
(L.01001)
- Verbalisasi
melihat bayangan
menurun dalam rentan 3-
4 stimulus
- Respons sesuai
stimulus membaik dalam
rentan 3-4
D. Implementasi
 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya retensi spotum
 Monitor input dan output cairan
(mis. Jumlah, karakteristik)
Terapeutik
 Atur posisi semi-fowler atau fowler
 Pasang perlak dan bengkok
dipangkua pasien
 Buag sekret pada tempat sputum
Edukasi
efektif
 Anjurkan tarik nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan megulangi tarik nafas
dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas dalam
yang ke-3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspektoran, jika perlu
Minimalisasi rangsangan (I.08241)
Observasi
 Periksa status mental, status sensori,
dan tingkat kenyamanan (mis.
Nyeri, kelelahan)
Terapeutik
 Diskusikan tingkat toleransi
terhadap beban sensori (mis. Bising,
terlalu terang)
 Batasi stimulus lingkungan (mis.
Cahaya, suara, aktivitas)
Edukasi
 Ajarkan cara meminimalisasi
(mus. Mengatur
pencahayaan ruangan, mengurangi
kebisingan, membatasi kunjungan)
Kolaborasi
 Kolaborasi dalam meminimalkan
prosedur/tindakan
No Diagnosa keperawatan Implementasi
Defisit pengetahuan b.d Melakukan Penyuluhan mengenai penyakit hipertensi
1 kekeliruan mengikuti
anjuran
Risiko perfusi serebral Melakukan senam hipertensi
2 tidak efektif d.d
hipertensi
Bersihan jalan nafas Melakukan latihan batuk efektif
3 tidak efektif b.d
hipersekresi jalan nafas
Ansietas b.d kebutuhan Melakukan senam jari (ansietas)
4
tidak terpenuhi
Gangguan persepsi Melakukan senam mata
5 sensori : penglihatan
b.d usia lanjut

E. Evaluasi

No Diagnosa keperawatan Evaluasi

Defisit pengetahuan b.d S : Klien mengatakan mengerti tetang apa yang
kekeliruan mengikuti dijelaskan perawat
anjuran O : Klien mengikuti anjuran perawat memeriksakan TD
1
rutin
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi di lanjutkam
Risiko perfusi serebral S : Klien mengerti tujuan dilakukannya senam hipertensi
tidak efektif d.d Klien merasa lebih nyaman setelah melakukan senam
hipertensi O: klien melakukan senam hipertensi
2
TD klien saat ini 140/100 mmHg
A : Masalah Teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Bersihan jalan nafas S : Klien merasa nyaman setelah melakukan latihan
tidak efektif b.d batuk efektif dan mengeluarkan secret
hipersekresi jalan nafas O : Klien mengeluarkan secren dan melakukan latihan
3
batuk efektif
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Ansietas b.d kebutuhan S : Klien mengetahui cara untuk mengurangi cemas
tidak terpenuhi dapat meggunakan senam jari
Klien mengatakan lebih rileks dan santai
4
O : klien melakukan senam lima jari dan lebih rileks
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
5 Gangguan persepsi S : Klien mengatakan sedikit pusing saat melakukan
sensori : penglihatan senam mata
b.d usia lanjut O : klien melakukan senam mata
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan