FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA RUANG GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Wenty Anggraini

Tanggal : 9 Maret 2022
Initial Pasien : Tn. M
Usia : 40 tahun
Diagnosa Medis : Asma Bronkial
Tindakan Keperawatan : Nebulizer

1. Pengkajian Primer
- Airway : Jalan nafas bebas, tidak ada benda asing.
- Breathing : RR : 28 x/menit, pola napas dispnea
- Circulation : Baik, akral hangat, pucat (+), sianosis (-), kapilari refielk <2
Detik), Nadi : 95 x/menit dengan irama reguler, TD : 130/80, turgor
Kulit normal.
- Disability : Tingkat kesadaran (CM) dengan nilai GCS 15 : eye : 4, verbal : 5, mot-
orik : 6
- Exposure : Lingkungan aman, tidak ada trauma pada tubuh klien.
- Folley Catheter : Tidak terpasang kateter
- Gastric Tube : Tidak terpasang NGT
- Heart monitor : Tidak terpasang EKG

2. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan

-Pemeriksaan TTV ( RR : 28x/menit)
-Pemberian obat
-Pemasangan infus RL
-Anamesis klien

3. Evaluasi Hasil Tindakan

Subjektif : Klien mengatakan sesak nafas
Objektif : Klien tampak sesak dengan RR : 28x/menit dan terlihat klien hanya
berbaring setengah duduk (semifowler).
Analisa : Klien dicurigai mengalami asma bronkial
Planning : Klien sementara di ruang IGD dan dipantau dan di anamnesa.

4. Diagnosa Keperawatan
- Bersihan jalan napas tidak efektif
- Pola napas tidak efektif

5. Pengkajian Sekunder
A. Riwayat Penyakit
Alergi : Tidak ada alergi obat dan makanan
Medikasi : Tidak ada minum obat sebelumnya
Post Illnes : mempunyai riwayat Hipertensi
Last Meal : tidak ada asupan makanan sebelumnya
Event/Environtment :-
 B. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
Kepala : Simetris
Wajah : Tidak sianosis
Mata : Tidak anemis
Telinga : Simetris
Bibir : Mulut bersih
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Dada : Simetris dan tidak ada jejas
Ekstremitas atas : Tonus otot tidak lemah dan tidak ada luka
Ekstremitas bawah : Tonus otot tidak lemah dan tidak ada luka

6. Pemeriksaan Penunjang
a. pemasangan infus
b. perekaman ECG dan GDS
c. pemberian terapi nebulizer

7. Diagnosa Keperawatan ( 2 Diagnosa Utama )

- Bersihan jalan napas tidak efektif
- Pola napas tidak efektif

8. Prinsip-Prinsip Tindakan ( Mandiri dan Kolaborasi serta Rasional Tindakan )

Mandiri : - Pemeriksaan TTV
R : Untuk mengetahui keadaan umum klien
- Anamesis klien
R : Untuk mengetahui riwayat penyakit klien sebelumnya
Kolaborasi :
- Perekaman ECG dan GDS
R : Agar mengetahui keadaan jantung dan glukosa darah sewaktu
- Pemberian cairan infus RL
R : Agar cairan klien adekuat
- Pemberian obat salbutamol melalui nebulizer
R : membantu mengencerkan dahak sehingga melapangkan saluran pernapasan

9. Monitor Klien
- Monitor TTV
- Monitor pola napas
- Keluhan yang dirasakan klien
- anamnesa klien.

10. Evaluasi Diri

- Sudah bisa kerja sama dengan teman sejawat dengan baik
- Komunikasi yang terapeutik dengan klien dan teman sejawat
- Perhatikan APD
- Melakukan tindakan harus lebih cepat dan juga tepat
- Mampu mengetahui tanda-tanda intoleransi dan kekurangan oksigen.