FORMAT LAPORAN

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

DI UNIT GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa
Tanggal
Initial Pasien
Usia
Diagnosa Medis

: Christianto Mikhaline
: 8 Januari 2015
: Tn. MS
: 64 tahun
: Vertigo

1. Pengkajian Primer
- Airway
- Breathing
- Circulation
-

Disability

Exposure
Folley Catheter
Gastric Tube
Heart monitor

: Jalan nafas bebas, tidak ada benda asing.

: RR : 24 x/menit, tidak ada sesak
: Baik, akraal hangat, pucat (+), sianosis (-), kapilari refielk (<2
Detik), Nadi : 84 x/menit dengan irama reguler, TD : 130/70, turgor
Kulit normal.
: Tingkat kesadaran (CM) dengan nilai GCS 15 : eye:4;verbal:5;mot
Orik:6)
: Lingkungan aman, tidak ada trauma pada tubuh klien.
: Tidak terpasang kateter
: Tidak terpasang NGT
: Tidak terpasang EKG

2. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan

-Pemeriksaan TTV ( RR : 24x/menit)
-Pemberian obat
-Pemasangan infus RL
-Anamesis klien

3. Evaluasi Hasil Tindakan

Subjektif
: Klien mengatakan pusing berputar, ngambang, mual(+), muntah (-).
Objektif
: Klien tampak pusing dengan TD:130/70 dan terlihat klien hanya bar
Ing saja.
Analisa
: Klien dicurigai terkena vertigo.
Planning
: Klien sementara di ruang IGD dan dipantau dan di anamnesa.

4. Diagnosa Keperawatan
- Gangguan keseimbangan
-Kekurangan volume cairan

5. Pengkajian Sekunder
A. Riwayat Penyakit
Praktikum Komprehensif_ Stase KGD PSIK
Universitas Tanjungpura Pontianak

Alergi
Medikasi
Post Illnes
Last Meal
Event/Environtment

: Tidak ada alergi obat dan makanan

: Tidak ada minum obat sebelumnya
: mempuinyai riwayat Diabetes millitus.
: tidak ada asupan makanan sebelumnya
:-

B. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Kepala
: Simetris
Wajah
: Tidak sianosis
Mata
: Tidak anemis
Telinga
: Simetris
Bibir
: Mulut bersih
Leher
: Tidak ada pembesaran vena jugularis
Dada
: Simetris dan tidak ada jejas
Ekstremitas atas
: Tonus otot tidak lemah dan tidak ada luka
Ekstremitas bawah
: Tonus otot tidak lemah dan tidak ada luka

6. Pemeriksaan Penunjang
a. pemasangan infus

7. Diagnosa Keperawatan ( 2 Diagnosa Utama )

- Gangguan keseimbangan
-Kekurangan volume cairan

8. Prinsip-Prinsip Tindakan ( Mandiri dan Kolaborasi serta Rasional Tindakan )

Mandiri : - Pemeriksaan TTV
R : Untuk mengetahui keadaan umum klien
- Anamesis klien
R : Untuk mengetahui riwayat penyakit klien sebelumnya
Kolaborasi :
- Pemberian obat
R : Agar mengurangi mual dan nyeri pada ulu hati
- Pemberian cairan infus RL
R : Agar cairan klien adekuat
- Pemberian obat ondancentron, nifelidrim.
R : Antibiotik untuk mengurangi mual.

9. Monitor Klien
- Monitor TTV
- Monitor tanda-tanda gangguan keseimbangan
- Keluhan yang dirasakan klien
- anamnesa klien.
Praktikum Komprehensif_ Stase KGD PSIK
Universitas Tanjungpura Pontianak

10. Evaluasi Diri

- Sudah bisa kerja sama dengan teman sejawat dengan baik
- Komunikasi yang terapeutik dengan klien dan teman sejawat
- Perhatikan APD
- Melakukan tindakan harus lebih cepat dan juga tepat
- Mampu mengetahui tanda-tanda kekurangan cairan dan kekurangan oksigen.

Praktikum Komprehensif_ Stase KGD PSIK

Universitas Tanjungpura Pontianak