Web Of Caution Primary Survey A. Bersihan jalan nafas efektif B .keterbatasan aktivitas c. trauma yang jelas pada abdomen d. Pola nafas efektif (tidak menggunakan alat bantu dan otot bantu pernafasan) RR = 26x/i Suara nafas yang didapatkan saat melakukan tindakan auskultasi yaitu ronchi C. HR : 80x/i Suara jantung terdengar jelas, D. Klien tampak lemah Tingkat Kesadaran : komposmentis dengan nilai GCS : 15 Diagnosa keperawatan dan data penunjang (subjectif dan objectif) 1. Gangguan volume cairan : kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan mengkonsumsi makanan keras - Subjectif Klien mengatakan perutnya sakit saat makan makanan keras Klien mengatakan susah untuk menggerakkan bergerak miring kiri dan miring kanan Klien mengatakan hanya menghabiskan porsi makan yang telah tersedia Klien mengatakan badannya letih - Objectif Klien tampak kesakitan ketika makan Klien susah beraktivitas Klien hanya menghabiskan porsi makanan nya Klien tampak lesu Tujuan dan criteria hasil tindakan Tujuan Cairan daalam tubuh dapat terpenuhi sesuai kebutuhan klien kriteria hasil - membrane mukosa lembab - TTV stabil - Turgor kulit baik - Bisa beraktivitas secara normal Prinsip-prinsip tindakan dan rasional Pemasangan kateter prinsipnya steril Rasional: kateter harus steril karena selang yang dimasukan kedalam penis tidak terkontaminasi bakteri Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya - kalau pemasangan kateter tidak teliti dalam memasukkan selang ke penis maka urin yang keluarkan merembes keluar dan pencegahannya dengan memasukan teliti jika sudah masuk selang kateternya bisa di tarik, apabila tertahan maka pemasangan kateter tepat - pencegahannya, ketika selang sudah masuk anjurkan pasien supaya tidak menahan buat berkemih Hasil yang didapat dan maknanya Jika kateter sudah terpasang dengan baik dan benar maka klien bias berkemih dengan baik
Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah /diagnose tersebut(mandiri dan kolaborasi) prinsip rasional Pantau TTV Mengetahui keadaan umum pasien Observasi bekas operasi Takut adanya terjadi perdarahan Observasi pengeluaran dan pemasukan Memberikan informasi tentang kekurangan cairan. Observasi kulit kering dan mukosa bibir kering, penurunan turgor kulit.
menunjukan kehilangan cairan berlebihan/dehidrasi
Evaluasi diri - kateter terpasang dengan baik - Semua tindakan sesuai prinsip - Klien tampak lebih nyaman setelah pemasangan kateter