RESUME TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal Pengkajian : 11 Maret 2020

Waktu : 09.30
Ruang : IGD
Tanggal Masuk : 11 Maret 2020
Waktu : 09.00
No. Registrasi :
Catatan Masuk : Klien masuk rumah sakit dibawa oleh keluarga
dengan keadaan tidak sadar dan sesak nafas.
A. Identitas
Nama : Tn. T
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku/bangsa :
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat :
Diagnosa Medis : CKD
B. Pengakajian
1. Airway
a. Sumbatan : Tidak ada
b. Benda Asing : Tidak ada
c. Bronkospasme : Tidak ada
d. Darah : Tidak ada
e. Sputum : Sedikit
f. Suara Nafas : Tidak ada tambahan
2. Breathing
a. Sesak nafas : Sesak nafas
b. Menggunakan Otot Pernafasan : Tidak ada
 c. Frequensi : 32 x/menit
d. Irama : Cepat
e. Kedalaman : Normal
f. Produksi Sputum : Sedikit
g. Bunyi Nafas/paru : Ronchi

3. Circulation
a. Nadi : 120 x/menit
b. Irama : Cepat
c. Denyut Jantung : Lemah
d. Tekanan Darah : 200/140 mmhg
e. Ekstremitas : Dingin
f. Warna Kulit : Pucat
g. Nyeri Dada : Tidak ada
h. CRT : > 2 detik

4. Disability
a. GCS : E2M1V1
b. Reflek Pupil : Ada

5. Data Subjektif
Keluarga klien mengatakan klien klien mengalami kejang dan
sesak nafas.

6. Data Objektif
Klien tampak sesak nafas dan tidak sadarkan diri, terdapat retraksi
dada dan penggunaan otot pernafasan.
Paru – paru
I    : nampak tidak ada lesi
P   . nafas
P   : retraksi dinding dada, perkembangan dada seimbang
A : bunyi nafas paru
 Jantung
 I    : dada simetris
A : S1 S2 takikardi
P   : nadi perifer teraba lebih jelas
P   : redup

TD : 200/140 mmHg
N : 120x permenit
S : 35, 5
RR : 50 x permenit
SPO2 : 80%

7. Analisa Data
8. No. Data Problem Etiologi
1. Data Subjektif : Ketidakefektifa Obstruksi jalan
Keluarga klien mengatakan n Bersihan nafas dan
klien klien mengalami kejang Jalan Nafas produksi secret
dan sesak nafas.
Data Objektif :
Klien tampak sesak nafas
dan tidak sadarkan diri, terdapat
retraksi dada dan penggunaan
otot pernafasan. Auskultasi paru
ronchi.
TD : 200/140 mmHg
N : 120x permenit
S : 35, 5
RR : 50 x permenit
SPO2 : 80%

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi
jalan nafas dan produksi secret
9. Rencana Keperawatan
No. Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf
1. Selasa, Setelah dilakukan Airway Management
10/03/20 tindakan keperawatan 1. Pantau Ku pasien
20 selama proses 2. Buka jalan nafas, look,
keperawatan diharapkan listen n feel
keefektifan bersihan jalan 3. Kelola oksigenasi
nafas teratasi dengan sesuai advice dokter
kriteria Hasil : Airway Suctioning
       Bernafas dengan mudah 1. Pastikan kebutuhan
      Suara nafas bersih suction
Tidak ada sianosis 2. Monitor status
Frekuensi nafas dalam oksgenasi
rentan normal
Tidak muncul otot bantu
nafas saat bernafas

10. Tindakan Keperawatan

Hari/Tgl No Dx Tindakan Keperawatan Respon Paraf
Selasa 1. 1. Memantau Ku pasien Do: Klien tidak sadar
10/03/2 2. Membuka jalan nafas, Do : terdapat sedikit
020 look, listen n feel mucus dimulut, klien
nampa sessak nafas, RR
3. Mengelola oksigenasi 50 x/menit
sesuai advice dokter Do : Klien terpasang
4. Memastikan canul oksigen 4 lpm
kebutuhan suction Do : klien dilakukan
5. Memonitor status suction untuk
oksgenasi menghilangkan mucus

11. Evaluasi
No. Evaluasi Paraf
1. S  :-
O:
       KU lemah
       Kesadaran sopor
       Tidak ada muntahan, Secret bersih
       Auskultasi paru ronkhi
       Terpasang kanul 02 4lpm
       TD 210/120
       S 35,9 C
       RR 40x per menit
       Terpasang NGT
A : Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor status pernafasan klien
Pantau bersihan jalan nafas
Rencanakan pemakaian sungkup
Rencanakan pemakaian mayo
Pasang oksimetri