PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : 332686 Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat

IDENTITAS

Nama : Tn. B Jenis Kelamin : L Umur : 39th

Agama : Islam Status Perkawinan: Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerja Sumber informasi: Kepolisian Alamat:Jl.Jendral Suprapto
TRIAGE √P1 P2
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien tampak tidak sadar dan terdapat luka dibagian pelipis, hidung, bibir, dan lidah

Mekanisme Cedera : Pasien mengalami KLL, pasien diantar oleh pihak kepolisian, pasien mengalami
KLL di rel kereta api kuripan, pasien mengalami cedera kepala

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, pasien mengalamni penurunan
kesadaran

AIRWAY Diagnosa Keperawatan:

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
(D.0001)

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Tujuan Keperawatan : Bersihan

Jalan Nafas
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 1. Sianosis menurun (5)
Spasme jalan nafas Lendir/sputum, warna…… 2. Frekuensi nafas membaik
Auskultasi (5)
3. Pola Nafas Membaik (5)
Suara Nafas :  Snoring Gurgling  Stridor 4. Produksi sputum mnurun (5)
 Normal
Intervensi : Manajemen Jalan Nafas
Keluhan Lain: Observasi
Pasien tampak mengorok dan tersentak saat menarik nafas 1. Monitor pola nafas
2. Monitor sputum

Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan
napas
2. Lakukan penghisapan
lenddir

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
brochodilator, ekspektoran,
mukolitik
 BREATHING Diagnosa Keperawatan:
Pola nafas Tidak Efektif
PRIMER SURVEY

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Tujuan Keperawatan : Pola Nafas

1. Penggunaan otot bantu
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
napas menurun (5)
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 2. Pemanjangan fase ekspirasi
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada menurun (5)
3. Frekuensi napas membaik
Sesak Nafas :  Ada  Tidak ada  Apneu (5)
 Dyspneu  Bradypneu  Tachypneu 4. Kedalaman napas membaik
 Orthopneu  Kussmaul Cheyne Stokes (5)

Palpasi :
Vokal fremitus: Intervensi : Pemantauan Respirasi
Observasi
1. Monitor Pola nafas
Perkusi: 2. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
 Resonan  Hiperresonan  Pekak
Auskultasi: Terapeutik
1. Atur iterval pemantauan
 Normal  Wheezing  Ronkhi respirasi sesuai kondisi
 Rales  Krekels RR: 28x/mnt pasien
2. Dokumentasi hasil
pemantauan

Edukasi
1. Informasikan hasil
pemantauan

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:

Nadi : Teraba  Tidak teraba Tujuan :

 Teraba lemah  Teraba kuat
Akral :  Hangat  Dingin
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Intervensi :
Pendarahan :  Ya, lokasi: kepala, hidung, lidah  Tidak ada
Pucat :  Ya  Tidak
Kehilangan cairan :  Diare  Muntah  Perdarahan
 Luka Bakar …..%
Kelembaban cairan :  Lembab  Kering
Turgor :  Normal  Kurang
Nyeri dada :  Ada  Tidak ada
TD : 118/66 x/menit

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Respon : Alert  Verbal  Pain Unrespon Tujuan : Perfusi serebral

1. Tingkat kesadaran
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen Koma
meningkat (5)
GCS :  Eye 1  Verbal 1  Motorik 1 2. Kesadaran menurun (5)
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis 3. Kesadaran membaik (5)
4. Reflek syaraf membaik (5)
Refleks Cahaya:  Ada Tidak Ada
Kelumpuhan :  Ada, lokasi ……. Tidak ada Intervensi :
Observasi
Nyeri muskuloskeletal :  Ada  Tidak ada 1. Identifikasi penyebab
peningkatan TIK
2. Monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK

Terapeutik
1. Pertahankan suhu tubuh
normal
2. Cegah terjadinya kejang

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:

Deformitas:  Ya  Tidak Tujuan :

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : YaTidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak Intervensi :
Keluhan Lain:
……
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : pasien dengan keluhan post KLL
dengan hematom kepala, memar di bahu, luka robek di bibir,
pelipis, dan lidah. Pasien mengalami penurunan kesadaran

Alergi :

Medikasi : Melakukan tindakan heacting di kepala, bibir dam

membersihkan luka

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab: Pasien mengalami KLL

Tanda Vital :
BP : 118/66 mmHg N : 56x/mnt S: 36,6 C
RR : 22x/mnt SPO2: 89%

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher: Tujuan :

Inspeksi: terdapat hematom di kepala, luka di bibir, pelipis, dan
lidah
Palpasi: terdapat perdarahan di hidung dan krepitasi akibat
Intervensi :
fraktur di hidung
Dada:
Inspeksi: terdapat retraksi dinding dada dan retraksi otot bantu
pernapasan
Palpasi: pergerakan asimetris kanan dan kiri, taktil fremitus
sama antara lapang dada kanan dan kiri
Perkusi: suara sonor kedua paru dan redup pada perbatasan
 paru, jantung dan hepar
Auskultasi : suara ronchi
Abdomen:
Inspeksi: tidak ada lesi, tidak asites, bentuk normal
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: tympani
Auskultasi: bising usus 15x/mnt
Pelvis:
Inspeksi: tidak terkaji
Palpasi: tidak terkaji
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi: ekstermitas atas dan bawah terdapat luka, belum
terpasang infus
Palpasi: tidak terkaji
Punggung :
Inspeksi: tidak terkaji
Palpasi: tidak terkaji
Neurologis :
GCS: 3 E1 V1 M1
NYERI Diagnosa Keperawatan:

Nyeri :  Tidak  Ya Tujuan :

Tidak Nyeri Nyeri

Nyeri Menggang Berat

Intervensi:

 Nyeri kronis: Lokasi.............. Frekuensi..........

Durasi.............
 Nyeriakut : Lokasi.............. Frekuensi........... Durasi...........
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral
4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri hilang:
 Minum obat  Tidur  Istirahat  Berubah posisi
 Lain-lain, sebutkan ......................

Nyeri mempengaruhi:
 Aktivitas  Tidur  Emosi  Nafsu makan  Emosi
 Lainnya ...........................................

RESIKO CEDERA/JATUH Diagnosa Keperawatan:

Isi formulir monitoring pencegahan jatuh Tujuan:

Resiko cedera/jatuh:  Tidak  Ya,
Jika Ya, gelang resiko jatuh warna kuning harus dipasang Intervensi:

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPILain-lain: Laboratorium
Hasil :

Tindakan:
 Infus  Heacting  Tranfusi  Pembedahan
 Reposisi  Gips  Lainnya: Pemasangan ETT
Pengobatan:

Tanggal Pengkajian : 13 April 2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 21.45 WIB
Keterangan : NAMA TERANG : Arizal, Annisa,
Ajeng, Fiorentina, Lia, Dita, Rizal,
Defindra