ASUHAN KEPERAWATAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

Ditujukan untuk memenuhi salah satu tugas

Keperawatan Gadar dan Kritis

Dosen Koordinator Mata Kuliah : M. Budi Santoso, S.Kep.,Ners.,M.Kep

Dosen Pembimbing : H. Hikmat Rudyana, S.Kp.,M.Kep

DISUSUN OLEH :
ALDY FEBRIYANA
214120066

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
IDENTITAS

Diagnosa Medis Chronic Kidney Disease (CKD)

Nama : Ny. X Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 56 tahun
Agama
TRIAGE : Tidak
P1 terkaji P2
Status Perkawinan
P3 : Tidak
P4 terkaji Pendidikan : Tidak

PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Klien mengeluh sesak napas

Mekanisme Cedera :

Tidak terkaji

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik Tidak Terkaji
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Tidak ada masalah keperawatan

Jalan Nafas : Paten Tidak Paten

Obstruksi : Lidah Cairan

Benda Asing

Suara Nafas: Stidor Snoring Gurgling

N/A

Keluhan Lain:
Diagnosa Keperawatan:
BREATHING
Pola napas tidak efektif
KriteriaHasil :
Gerakan dada : Simetris Asimetris - Frekuensi napas cukup
membaik
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
- Kedalaman napas cukup
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur membaik
- Dipsnea cukup menurun
Retraksi otot dada : Ada
Sesak Nafas :  Ada N/A
Batuk : Efektif
efektif
Hasil AGDA : Tidak terkaji
Bunyi nafas : Tidak terkaji
Keluhan Lain: Tidak terkaji
N/A
Intervensi :
RR : 26 x/mnt Manajemen jalan nafas
Tidak Observasi
- Monitor pola nafas (frekuensi
kedalaman, usaha nafas)
- Moitor bunyi nafas tambahan
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan
nafas dengan head-tilt dan
chind lift
- Posisikan semi-fowler atau
fowler
- Berikan minum hangat
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik. jika perlu
Pemantauan respirasi
Observasi
- Monitor frekuensi irama
kedalaman dan upaya nafas
- Monitor pola nafas (seperti
bradipneu, takipneu,
hiperventilasi, kusmaul)
- Monitor adanya sumbatan
jalan nafas
 - Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor AGD
Terapeutik
- Atur interval pemantauan
serpirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION
Tidak ada masalah keperawatan

Akral : Hangat Dingin


Nadi : Teraba Tidak teraba

Sianosis : Ya Tidak

CRT : < 2 detik > 2 detik

Pendarahan : Ya Tidak ada

Nyeri dada : Tidak terkaji

Karakteristik Nyeri : Tidak terkaji

Edema : Tidak terkaji

Lokasi Edema : Tidak terkaji

Keluhan Lain : Tidak terkaji

 Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY
PRIMER SURVEY
Tidak ada masalah keperawatan

Respon : Alert Verbal Pain

Unrespon

Kesadaran: CM Delirium Somnolen

Tidak sadarkan diri

GCS : Eye ... Verbal ... Motorik ...

Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint

Medriasis

Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada

Keluhan Lain :

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
Tidak ada masalah keperawatan

Deformitas : Ya

Tidak

Contusio : Ya Tidak

Abrasi : Ya Tidak

Penetrasi : Ya Tidak

Laserasi : Ya Tidak

Edema : Ya Tidak

Keluhan Lain: Tidak

Terkaji
SECONDARY SURVEY Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA
Risiko ketidakseimbangan cairan
Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :
- Tekanan darah cukup membaik
Saat masuk RS klien mengeluh sesak napas dan gatal
- Berat badan cukup membaik
di seluruh tubuh. Tampak luka bekas garukan di
- Haluaran urin cukup
sekujur tubuh klien. Klien tampak lemah dan pucat,
meningkat
kulit terlihat kehitaman. Sejak 3 minggu yang lalu
- Denyut nadi cukup membaik
klien terdiagnosis Coronary Arteri Disease (CKD).
- Membran mukosa cukup
Alergi :
membaik
Tidak Terkaji
- Turgor kulit cukup membaik
Medikasi : - Suhu tubuh cukup membaik

Tidak Terkaji
Intervensi :
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Manajemnen cairan
Tidak Terkaji Observasi
- Monitor status hidrasi (mis.
Makan Minum Terakhir:
Frekuensi nadi kekuatan nadi,
Klien mengatakan dalam 3 hari minum lebih dari 3
akral, pengisian kapiler,
gelas karena merasa haus sekali. kelembaban mukosa, turgor
kulit tekanan darah)
Output pasien ± 100 cc
- Monitor berat badan harian
Even/Peristiwa Penyebab:
- Monitor berat badan sebelum
Tidak Terkaji dan sesudah dialisis
- Monitor hasil pemeriksaan
Tanda Vital :
laboratorium (Na, K, Cl, Berat
BP: 160/90 mmHg N: 96x/menit S: 36,7oC
jenis urin, BUN)
RR: 26x/menit - Monitor status hemodinamik
(mis. MAP, CVP, PAP,
PCWP, jika tersedia)
Terapeutik
- Catat intake out put dan hitung
 balance cairan 24 jam
- Berikan asupan cairan, sesuai
kebutuhan
- Berikan cairan intravena, jika
perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik,
jika perlu

Pemantauan Cairan
Observasi
- Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor
kulit
- Monitor jumlah, warna dan
berat jenis urin
- Monitor kadar albumin dan
protein total
- Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolaritas
serum, hematokrit, natrium,
kalium, BUN)
- Monitor intake dan output
cairan
- Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan
 (mis. penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
Gangguan integritas kulit
Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :
SECONDARY SURVEY

Tidak terkaji - Sensasi cukup membaik

- Kerusakan lapisan kulit cukup
Dada: menurun
Tidak terkaji
Intervensi :
Abdomen: Perawata integritas kulit
Tidak Terkaji Observasi
- Identifikasi penyebab
Pelvis: gangguan integritas kulit (mis.
Tidak Terkaji Perubahan sirkulasi, perubahan
status nutrisi, penurunan
Ektremitas Atas/Bawah dan kulit: kelembaban, suhu lingkungan
Tampak luka bekas garukan di sekujur tubuh. ekstrem, penurunn mobilitas)
Klien mengeluh Edukasi
- Anjurkan menggunakan
Punggung : pelembab (mis. Lotion, serum)
Tidak Terkaji - Anjurkan meningkatkan
 asupan nutrisi
Neurologis : - Anjurkan meningkatkan
Tidak Terkaji asupan buah dan sayur
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

Perawatan Kuku
Observasi
- Monitor kebersihan dan
kesehatan kuku
Edukasi
- Anjurkan memotong dan
membersihkan kuku secara
rutin

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RONTGEN

Hasil:

CT-SCAN

Hasil:

USG

Hasil:

EKG

Hasil

ENDOSKOPI

Hasil:
 AGDA

Hasil:

Darah Lengkap

Hasil:

Nilai
Hasil Ketera
Pemeriks Normal
aan (Satuan) ngan
(Satuan)
Hemoglob 9,6 g/dl 11,5 – 13,5 g/dl Rendah
in
10.000/mm 6.000- Normal
Leukosit 3 17.500mm3
Normal
Trombosit 175.000/m 150.000-
m3 440.000/ mm3
GDS 180

Enzim jantung

Hasil:…………..

Lain-lain, ... ...

Hasil :
TERAPI:
Nama Dosis Indikasi
obat Cara
pembe
rian
Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam :
Keterangan :
NAMA TERANG : Aldy Febriyana
 ANALISA DATA

Nama Klien : Diagnosa Medis :

Ruang : No. MR :

DATA Etiologi Masalah

Keperawatan
DS : Coronary Kidney Disease
- Klien mengeluh gatal
di seluruh tubuh Kerusakan fungsi ginjal

DO : Kerusakan glomerulus
- Tampak luka bekas
garukan di sekujur
Protein/albumin dapat melewati
tubuh
- Kulit terlihat kehitaman glomerulus

Proteinuria

Gangguan integritas
Hipoalbuminemia kulit

Katabolisme protein dalam sel

Ureum meningkat

Masuk kulit

Kulit kering dan pruritus

Gangguan integritas kulit

DS : Coronary Kidney Disease Pola Napas Tidak
Efektif
- Klien mengeluh sesak
napas Kerusakan fungsi ginjal
DO : Kerusakan glomerulus
RR = 26x/menit
Protein/albumin dapat melewati
glomerulus

Proteinuria

Hipoalbuminemia

Katabolisme protein dalam sel

Ureum meningkat

Asidosis metabolic

Kompensasi respiratorik

Hiperventilasi

Pola napas tidak efektif

DS : Coronary Kidney Disease Risiko
ketidakseimbangan
- Klien mengatakan
cairan
dalam 3 hari ini Kerusakan fungsi ginjal
minum lebih dari 3
gelas karena merasa Kerusakan glomerulus
haus sekali
Protein/albumin dapat melewati
DO : glomerulus
- Output urine pasien
±100 cc Proteinuria
 Kadar protein dalam darah turun

Penurunan tekanan osmotic

Cairan keluar ke ekstravaskular

Risiko ketidakseimbangan cairan

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. X Diagnosa Medis : Coronary Kideney Disease
Ruang : No. MR :
DIAGNOSA
NO TUJUAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas
hambatan upaya nafas selama ..x24 jam pola napas membaik Observasi
dengan kriteria hasil : - Monitor pola nafas (frekuensi kedalaman, usaha
- Frekuensi napas cukup membaik nafas)
- Kedalaman napas cukup - Moitor bunyi nafas tambahan
membaik Terapeutik
- Dipsnea cukup menurun - Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
head-tilt dan chind lift
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik. jika perlu

Pemantauan respirasi

2. Risiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
cairan b.d penyakit ginjal ...x24 jm ketidakseimbangan cairan
teratasi dengan kriteria hasil :
- Tekanan darah cukup membaik
- Berat badan cukup membaik
- Haluaran urin cukup meningkat
Observasi
- Monitor frekuensi irama kedalaman dan upaya
nafas
- Monitor pola nafas (seperti bradipneu,
takipneu, hiperventilasi, kusmaul)
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor AGD
Terapeutik
- Atur interval pemantauan serpirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Manajemnen cairan
Observasi
- Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi
kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembaban mukosa, turgor kulit tekanan
darah)
- Denyut nadi cukup membaik - Monitor berat badan harian
- Membran mukosa cukup - Monitor berat badan sebelum dan sesudah
membaik dialisis
- Turgor kulit cukup membaik - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (Na,
- Suhu tubuh cukup membaik K, Cl, Berat jenis urin, BUN)
- Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP,
PAP, PCWP, jika tersedia)
Terapeutik
- Catat intake out put dan hitung balance cairan
24 jam
- Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
- Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

Pemantauan Cairan
Observasi
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor pengisian kapiler

3. Gangguan integritas kulit b.d
kelebihan volume cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …x24 jam integritas kulit
teratasi dengan kriteria hasil :
- Sensasi cukup membaik
- Kerusakan lapisan kulit cukup
menurun
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
- Monitor kadar albumin dan protein total
- Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
Osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
kalium, BUN)
- Monitor intake dan output cairan
- Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan
cairan (mis. penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
Perawata integritas kulit
Observasi
- Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
(mis. Perubahan sirkulasi, perubahan status
nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunn mobilitas)
 Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion,
serum)
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya

Perawatan Kuku
Observasi
- Monitor kebersihan dan kesehatan kuku
Edukasi
- Anjurkan memotong dan membersihkan kuku
secara rutin

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. X Diagnosa Medis : Coronary Kideney Disease

Ruang : No. MR :
No Diagnosa Implementasi SOAP Ttd
. Keperawatan
1. Pola napas tidak - Memonitor pola nafas (frekuensi S: Pipih
efektif b.d - Klien mengatakan sesak napas
kedalaman, usaha nafas)
hambatan upaya berkurang
nafas - Memoitor bunyi nafas tambahan
O:
- Memposisikan semi-fowler atau fowler
- RR 26x/mnt
- Memonitor saturasi oksigen
A : Masalah belum teratasi
- Memonitor AGD
- Memberikan oksigen P : Intervensi dilanjutkan
2. Risiko - Memonitor status hidrasi (mis. S: Pipih
ketidakseimbangan
Frekuensi nadi kekuatan nadi, akral,
cairan b.d penyakit O:
ginjal pengisian kapiler, kelembaban mukosa, - BB : 60 KG (berat badan sebelum
HD 56 Kg)
turgor kulit tekanan darah)
- TD : 160/90 mmHg
- Memonitor berat badan sebelum dan - Nadi : 96 x/menit
- Suhu : 36.7 C
sesudah dialisis
- Memonitor elastisitas atau turgor kulit A : Masalah belum teratasi
- Memonitor jumlah, warna dan berat
P : Intervensi dilanjutkan
jenis urin
- Memonitor intake dan output cairan
3. Gangguan - Menganjurkan menggunakan pelembab S : Pipih
integritas kulit b.d - klien mengatakan gatal berkurang
(mis. Lotion, serum)
kelebihan volume
cairan - Menganjurkan meningkatkan asupan O:
- Tampak luka bekas garukan
nutrisi
- Kulit terlihat kehitaman
- Menganjurkan meningkatkan asupan
A : Masalah belum tertasi
buah dan sayur
- Memonitor kebersihan dan kesehatan P : Intervensi dilanjutkan
kuku
- Menganjurkan memotong dan
membersihkan kuku secara rutin