LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. MAHDAVIA ARYA DEWA AHMAD DENGAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh:
KHAIRUNISA FADHILA HIDAYATI
221030230318

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
2022/2023
 LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG POLI KLINIK

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : 28 November 2022
Oleh : Khairunisa Fadhila H
Sumber Data : pasien
Metode Pengumpulan Data : buku status pasien
Identitas Pasien
Nama : MARDIYATUL AINI FAUZIAH
Umur : 17 tahun
Status Perkawinan : belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
No. RM 094513
Dx. Medis : pasien mengatakan batuk, 1 minggu lalu sudah berobat tapi masih
batuk Pasien mengatakan pilek saat ini

Penanggung jawab
Nama :-
Alamat : perum arya, kelurahan kedaung, kecamatan ciputat
Pekerjaan :-
Hubungan dengan pasien :-

B. Pengkajian Data Dasar

Keadaan Umum : pasien tampak lemas

Tingkat Kesadaran : compos metis

Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Sekarang : pada tanggal 05 oktober 2022 datang ke UGD pasien
mengatakan batuk, 1 minggu lalu sudah berobat tapi masih batuk Pasien mengatakan
pilek saat ini
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Allergies :-
Medication :-
Pertinent Past History : -
Makan terakhir :-
Event Lead to Injury : -

1. Pemeriksaan Fisik
TD: 112 / 885 N: 81 RR: 20 S: 36 ,5 GDS: -
- Kepala : rambut tampak pendek , kulit kepala bersih tidak ada ketombe, rambut tidak
mudah di cabut, tidak ada lesi dan odema pada kulit kepala, tida ada pembengkakan,
tidak ada nyeri tekan

Leher : warna kulit sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk leher tampak
simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran kelenjar typoid, tidak ada pembesaran
 kelenjar limfe

Thoraks  Inspeksi : bentuk dada normal

Palpasi : integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
tanda tanda peradangan, ekspansi simetris
Perkusi : terdengar bunyi sonar
Auskultasi : bunyi nafas normal, tidak ada bunyi nafas tambahan
- Abdomen Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada inflamasi, abdomen
simetris kiri kanan dan tidak ada lesi tidak ada bekas oprasi dan warna kulit tidak
merata
Auskultasi : suara bising usus normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani disemua
kuadran
- Genital : Normal

- Ekstremitas:Ektermitas atas dan bawah lengkap, tidak ada bengkak tida ada
pendarahan

2. Terapi yang didapat

.

3. Data Penunjang

ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi
Bersihan jalan nafas Hiyper sekresi
05- 10- DS : pasien mengatakan batuk, 1 tidak efektf jalan nafas
2022 minggu lalu sudah berobat
tapi masih batuk
Jam 15. Pasien mengatakan pilek saat
16 ini

DO : TD : 112/ 85
N : 81
S : 36,5
SPO2 : 97

Prioritas Masalah
1. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan hiyper sekresi jalan nafas ditandai dengan
batuk tidak efektif
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi :
Kriteria Hasil:
Bersihan jalan nafas berhubungan Setelah dilakukan Manajeman Jalan
tindakan selama Nafas (1.01011)
dengan hiyper sekresi jalan nafas
1 x 4 jam diharapkan
ditandai dengan batuk tidak bersihan jalan nafas Observasi
meningkat dengan - Monitor pola
efektif
keriteria hasil : nafas (frekuensi,
(L.01001) kedalaman, usaha
nafas)
Frekuensi nafas - Monitor bunyi
membaik (5) nafas tambahan
(mis, gurgling,
Batuk efektif mengi, wheezing,
membaik (5) ronkhi kering)
- Monitor seputum
Frekuensi nafas (jumlah, warna,
membaik (5) aroma)

Pola nafas Terapetik

membaik (5) - Pertahankan
kepatenaan jalan
nafas dengan
head-tilt dan
chin-lifh (jaw-
thrust jika curiga
trauma servikal)
- Posisikan semi
fowler atau
fowler
- Berikan minum
hangat
- Lakukan pisio
terapi dada,
jika perlu
- Lakukan
penghisapan
lendir kurang
lebih 15
detik
- Berikan oksigen
jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan
cairan
2000ml/hari , jika
tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik
batuk efektif

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,muk
olitik, jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Bersihan jalan nafas Manajeman Jalan Nafas S : pasien mengatakan
(1.01011) batuk, 1 minggu lalu
berhubungan dengan hiyper sudah berobat tapi
sekresi jalan nafas ditandai Observasi masih batuk
- memonitor pola Pasien mengatakan
dengan batuk tidak efektif nafas pilek saat ini
(frekuensi,
kedalaman,
usaha nafas) O : Pada saat pengkajian
- memonitor TTV
bunyi nafas TD : 142/ 85
tambahan (mis, N : 81
gurgling, S : 36,5
mengi, SPO2 : 97
wheezing,
ronkhi kering)
- memonitor
seputum A : pasien pulang
(jumlah, warna,
aroma) P : intervensi diberhentikan

Terapetik
-
mempertahanka
n kepatenaan
jalan nafas
dengan head-tilt
dan chin-lifh
(jaw-thrust jika
curiga trauma
servikal)
- memposisikan
semi fowler
atau fowler
- memberikan
minum hangat
- melakukan pisio
terapi dada, jika
perlu
- melakukan
penghisapan
lendir kurang
lebih 15 detik
 - memberikan
oksigen jika
perlu

Edukasi
- menganjurkan
asupan cairan
2000ml/hari ,
jika tidak
kontraindikasi
- mengajarkan
teknik batuk
efektif

Kolaborasi
- mengkolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,muk
olitik, jika perlu

Catatan :
1. Laporan kasus dibuat dalam 2 rangkap (fotokopi), 1 eksemplar dikumpulkan pada
pembimbing klinik dan 1 eksemplar dikumpulkan pada pembimbing akademik
2. Laporan kasus untuk pembimbing klinik diserahkan pada akhir dinas di masing-masing
ruangan.