FORMAT PENGKAJIAN PASIEN G A W A T D A R U R A T

I. DATA
DEMOGRAFI

Nama :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Rekam Medik :

Tanggal Masuk RS :

Tanggal :
Pengkajian

II KELUHAN : Keluhan pasien/alasan utama pasien membutuhkan

UTAMA perawatan/datang ke RS

III TRIAGE PRIMER :

Gunakan Emergency Severity Index

ESI Level 1 (Biru)

ESI Level 2 (Merah)

ESI Level 3 (Kuning)

ESI Level 4 (Hijau)

ESI Level 5 (Putih)

IV SURVEI PRIMER
Airway :  Look:
 Listen:
 Feel:
 Servical-spine control

Kondisi jalan nafas

 Hasil pemeriksaan lainnya bila ada:

Breathing :  Look :
 Listen:
 Feel:

 Kondisi pernafasan

 Ekspansi dada: kanan dan kiri

 Auskultasi: kanan dan kiri
 Saturasi Oksigen (%)
 Hasil pemeriksaan lainnya bila ada:

Circulation :  Look:
  Listen:
 Feel:


Disability
Exposure Laserasi, kontusio, abrasi, deformitas

Tanda-tanda TD : (mmHg) S :
vital
N : (x/menit) R :

Skor Nyeri: 0
 P :-

Q :-

R :-

S :-

T :-

Hasil pemeriksaan lainnya bila ada: -

V SURVEI : 1. Keluhan Utama:
SEKUNDE 2. Riwayat penyakit sekarang:
R 3. AMPLE:
 Alergi : tidak ada
 Medication :
 Postilness:
 Last meal : jam
 Event:
4. Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Bentuk kepala mesochepal - Wajah
tampak sesak - Tidak ada jejas - Bentuk wajah
simetris - Rambut hitam - Terdapat pernapasan
cuping hidung - Bibir lembab, gigi tidak ada
caries
 Leher dan Cervical spine :
 Thoraks:
Paru I : tidak ada jejas, tidak ada otot bantu
napas, frekuensi nafas 28 x/menit, tidak ada
riwayat cedera area dada P : tidak ada nyeri
tekan ,perkembangan simetris , vocal vermitus
teraba P : suara sonor A : suara bronchovaskuler
Jantung I : ictus cordis tampak, tidak ada jejas P :
iktus kordis teraba intercosta ke 4 midklavikula
sinistra P : suara pekak A : irama reguller S1 S2
 Abdomen:
 Pelvis :
 Ekstremitas:
 BB dan TB
Hasil pemeriksaan lainnya bila ada:
- Akral dingin
- CRT >detik
- Kulit pucat
- Turgor tidak elastis
- Keadan umum buruk
VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium Darah
Tanggal Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
VII TERAPI REKOMENDASI:

No Obat Dosis Indikasi

1
2
3
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasionalisasi
Ditegakkan/Kode (SLKI) (SIKI)
Diagnosa Keperawatan
(SDKI)
1 26 Maret 2023 Bersihan Jalan Nafas b.d Setelah dilakukan Management Jalan Nafas - Untuk memonitor
Pukul 08.30 spasme jalan napas intervensi keperawatan (I.01011) pola nafas seperti
(D.0001) selama 8 jam maka Observasi frekuensi,
Bersihan Jalan Napas (L. - Monitor pola nafas kedalaman, usaha
DS : 01001) meningkat dengan (frekuensi, kedalaman, nafas
- Orang yang kriteria hasil : usaha nafas) - Untuk memonitor
mengantar pasien - Poduksi sputum - Monitor bunyi nafas sputum yang
mengatakan bahwa menurun (5) tambahan (mis mengi, keluar
pasien ditemukan di - Frekuensi napas ronkhi kering) - Untuk melakukan
pabrik gula PT. H membaik (5) - Monitor sputum (jumlah, pembersihan
pada kondisi - Pola napas membaik warna, aroma secret
kebakaran (5) Terapeutik - Memberikan
- Posisikan semi fowler atau oksigen kepada
DO : fowler klien
- Pasien dalam - Berikan oksigen - Untuk
keadaan tidak sadar Edukasi meningkatkan
- Tampak adanya - Anjurkan asupan cairan oksigen ke dalam
luka bakar di semua 2000 ml/hari otak
area kepala, tangan - Untuk mencukupi
kanan dam kedua kebutuhan
tungkai kaki oskigen kedalam
- Tampak ada tanda- tubuh
tanda trauma - Untuk mencukupo
inhalasi (tampak kebutuhan cairan
bibir, wajah dan yang hilang
Managemen Jalan Napas
semua area kepala karena luka bakar
Buatan (I.01012)
bewarna hitam)
Observasi
- Terdapat suara
- Monitor posisi selang
nafas ronkhi (grok-
endotracheal (ETT),
grok seperti - Untuk mengetahui
terutama setelah mengubah
mengorok) posisi selang ETT
posisi
- TTV pasien - Untuk
Terapeutik
menunjukkan TD : membebaskan
- Pasang oropharyngeal
80/40 mmHg, N : jalan nafas dan
(OPA) untuk mencegah
125x/menit, SpO2: mencegah ET
 85% ET tergigit tergigit
- Berikan pre oksigenasi
100% selama 30 detik (3-6
kali ventilasi) sebelum dan
setelah penghisapan
- Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
Edukasi
- Jelaskan pasien dan atau
keluarga tujuan dan
prosedur pemasangan jalan
napas buatan

2 Ahad, 26 Maret Hipovolemia b.d Setelah dilakukan Tindakan Managemen Hipovolemia -Untuk mengetahui
2023 kehilangan cairan aktif d.d keperawatan selama 8 jam (I.03116) tanda dan gejala
Pukul 08.30 luka bakar (D.0023) maka status cairan membaik Tindakan hipovolemia
dengan kriteria hasil Observasi
DS : Status Cairan (L.03028) -Periksa tanda dan gejala
- -Dispnea menurun (5) hipovolemia (mis. frekuensi
-Frekuensi nadi membaik (5) nadi meningkat, nadi teraba
DO : -Tekanan darah membaik (5) lemah, tekanan darah
- Frekuensi nadi menurun, tekanan nadi
 125x/menit -Kekuatan nadi meningkat (5) menyempit, turgor kulit
- Tekanan darah -Output urine meningkat (5) menurun, volume urine
menurun 80/40 mmHg menurun)
- Nadi teraba lemah - Monitor intake dan output
cairan
Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified
Trendelenburg
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis (RL)

Managemen Syok
Hipovolemik (I.02050)
Observasi
- Monitor status
kardiopulmonal (frekuensi
 dan kekuatan nadi, frekuensi
napas, TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi
(oksimetri nadi)
- Monitor status cairan
(masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT)
- Periksa tingkat kesadaran
dan respon pupil
Terapeutik
- Pertahankan jalan napas
paten
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
- Persiapkan intubasi dan
ventilasi mekanis
- Berikan posisi syok
(modified trendelenberg)
- Pasang jalur IV berukuran
besar (mis. No 14 atau 16)
- Pasang kateter urine untuk
 menilai produksi urine
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian infus
cairan kristaloid 1-2 L pada
dewasa

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Implementasi Evaluasi (Perbandingan Skor Nama dan TTD

Keperawatan Tanggal dan Tindakan Akhir Terhadap Skor Awal Perawat
Ditegakkan/Kod Jam dan Skor Target)
e Diagnosa
 Keperawatan
1. Bersihan Jalan
Nafas Tidak S:
Efektif b.d Sekresi
yang tertahan d.d O:

suara nafas grok-

grok (D.0001) A:

P: