RESUME

LAPORAN   ASUHAN KEPERAWATAN GAWATDARURAT

Nama Mahasiswa   :
Nama Pasien : Tn.L
Diagnosa medis : Suspect cidera kepala berat, suspect fraktur tibia
distal dextra
Tanggal pengkajian : 08 Juli 2021

HASIL TRIAGE : MERAH

Initial Assesment
1. a. Pengkajian primer : (pengkajian Airway, Breathing, Circulation, dan
Disability)
A : jalan nafas terdengar gargling karena ada nya perdarahan dari mulut
dan hidung
B : adanya sesak nafas, freskuensi nafas 27x/menit
C : TD: 117/75, HR: 101x/mnt, RR:27 x/mnt, Hasil AGD= PH: 7,54, PO2: 90 mm Hg,
PCO2: 25 mm Hg, O2 Saturasi: 96%, HCO3: 23.3 mcq/L
D : pasien tidak sadar saat di rangsang nyeri

b.Pengkajian sekunder: (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan
head to toe)
Identitas : TN . L
Usia : 35 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
suku bangsa : indonesia
Agama : islam
dx :
alamat : jl.radar auri
Warna triage : Merah
Pengkajian
Airway : tersumbat dari mulut adanya darah
suara napas : gurgling
breathing : Takipnea
Suara Napas : Gurgling
Circulation : Pendarahan
Nadi : Teraba
Frekuensi : 27x/menit
Disability : GCS : 4 (E1 V1 M2)
Anisokor
Exposure
Trauma :
Jejas : Terdapat Jejas di dahi,pelipis,Bahu sebelah kiri

Secondary Survey
a.Wawancara
Keluhan utama : Penurunan kesadaran Post KLL
Riwayat penyakit sekarang : klien tidak sadarkan diri Menurut
Informasi Yang diterima klien mengalami KLL , terdapat pendarahan
dimulut dan hidung tampak luka memar pada dahi & pelipis, nafas
terdengar gargling, mata terpejam tak ada respon saat dirangsang nyeri,
fleksi abnormal & terdengar melenguh. Terdapat memar biru di bahu
sebelah kiri, ada luka terbuka di ost. Tibia dextra dengan perdarahan,
ada perubahan bentuk, bengkak Hasil observasi: TD: 117/75, HR:
101x/mnt, RR:27 x/mnt, Hasil AGD= PH: 7,54, PO2: 90 mm Hg, PCO2: 25
mm Hg, O2 Saturasi: 96%, HCO3: 23.3 mcq/L
Riwayat penyakit Dahulu :-
Riwayat keluarga :-
Riwayat Alergi :-

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Penurunan kesadaran
Tanda Vital : TD: 117/75, HR: 101x/mnt, RR:27 x/mnt
Kepala : Simetris
Mata : Tidak sadarkan diri
Respon Pupil : Anisokor
Telinga :
Hidung : Terdapat Perdarahan
Leher :-
Dada :-
Abdomen :-
Genetelia : Simetris
Ekstremitas : Perdarahan dibag.Tibia dextra , Bengkak
 &jejas
Kulit : Ada luka lokasi : Tibia Dextra

c. Pemeriksaan penunjang: (meliputi pemeriksaan laboratorium,
rotgen, CT scan)
 Pemeriksaan Laboraturium : Darah lengkap , urine , kimia darah ,Analisa
gas darah
 CT-Scan (Dengan atau tanpa kontras mengidentifikasi luasnya lesi
pendarahan ,determinan ventikuler,dan perubahan jaringan otak
 MRI
 Cerebral Angiography : menunjukan anomali sirkulasi cerebral , seperti
perubahan jaringan otak sekunder menjadi udeme , pendarahan dan
trauma
 X-Ray mendektesi perubahan struktur tulang (fraktur ), perubahan
struktur garis (pendarahan,edema )fragmen tulang ,rongsen tengkorak
maupun thorak

2. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Ds : -
Do :
 Terdapat sumbatan pada jalan
nafas oleh darah Bersihan Jalan NafasTidak benda asing dalam jalan
Efektif napas (darah)
 Nafas terdengar gargling
 Irama pernafasan cepat
RR: 27x/mnt
Ds : Resiko Syok Perdarahan
 Polisi mengatakan pasien tidak
sadar

Do :
 pasien tidak sadar
 tampak perdarahan dari
mulut dan hidung
 tampak luka memar pada
dahi dan pelipis.
 tampak terpejam tak ada
respon saat dirangsang
nyeri
 tampak ada luka terbuka di
 ost. Tibia dextra dengan
perdarahan.
 adanya perubahan bentuk
bengkak.
 Obs TTV :
TD : 117/75mmhg
HR : 101 x/mnt
RR : 27 x/mnt

3. Diagnose keperawatan: (Sesuai SDKI)
1. bersihan jalan nafas tidak efektif b.d benda asing dalam jalan napas
(darah)
2. resiko syok b.d perdarahan

4. Rencana keperawatan (Sesuaikan SIKI)

No Diagnosa Tujuan Rencana Keperawatan Rasional

1. Bersihan jalan Bersihan Jalan Nafas Manajemen Jalan Nafas  Untuk memantau
nafas tidak frekuensi,
efektif b.d Setelah dilakukan O: kedalaman dan
benda asing intervensi selama 1  Monitor pola nafas usahan nafas
dalam jalan jam maka bersihan  Untuk memantau
napas (darah) jalan nafas meningkat  Monitor bunyi nafas bunyi nafas
dengan Kriteria Hasil : tambahan tambahan seperti
 Dispnea menurun gurgling, mengi
(5)  Monitor adanya  Untuk memantau
 Ortopnea menurun sumbatan jalan nafas adanya sumbatan
(5) pada jalan nafas
 Gargling menurun T:
(5)  Pertahankan kepatenan  Untuk
 Frekuensi nafas jalan nafas dengan jaw membuka jalan
membaik (5) trust nafas klien
Pola nafas
membaik (5)  Posisikan semi fowler  Untuk
atau fowler membuka jalan
nafas klien
 Berikan oksigen, jika  Untuk
perlu meningkatkan kadar
oksigen dalam
E: darah
 Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak  Untuk memenuhi
kontraindikasi asupan cairan dalam
tubuh klien
K:
Kolaborasi pemberian Untuk meredakan gejala
bronkodilator (obat), jika seperti mengi atau sesak
 perlu napas
2. . resiko syok b.d Setelah di lakukan 1. Memastikan
perdarahan tindakan O: tanda-tanda vital
keperawatan klien masih
 monitor status
selama 2x24 jam dalam batas
maka Resiko syok kardiopulmoner normal
menurun, dengan
kriteria hasil : (frekuensi dan 2.
1. Kekuatan nadi Mempertahanka
meningkat (5) kekuatan n atau
2. Tingkat mengganti
nadi,frekuensi
kesadaran cairan tubuh
meningkat (5) nafas,TD,MAP. yang
3. Saturasi oksigen mengandung air,
meningkat (5)  monitor status elektrolit,
4. Tekanan nadi protein,
membaik (5) oksigenasi (Oksimetri karbohidrat, dan
5. Frekuensi nafas lemak.
membaik(5) nadi,AGD)
3. Memperbaiki
 monitor status cairan
keseimbangan
(masukan dan asam basa dan
memperbaiki
haluaran,turgor komponen
darah.
kulit,CRT)
4. Tujuan umum
 monitor tingkat untuk mencegah
kesadaran dan dan
memperbaiki
respon pupil hipoksia
jaringan.
 periksa seluruh Sedangkan
tujuan khusunya
permukaan tubuh untuk
mendapatkan
terhadap adanya
PaO2 lebih dari
DOTS 90mmHg atau
SaO2 lebih dari
(deformitiy/deformit 90%

as,open wound/luka

terbuka,swelling/ben

gkak)

T:

 pertahankan jalan

nafas paten
  berikan oksigen untuk

mempertahankan

Saturasi oksigen

>94%

 persiapkan intubasi

dan ventilasi

mekanis jika perlu

 berikan posisi syok

(modified

trendelenberg)

 pasang jalur IV

 pasang kateter urine

untuk menilai

produksi urine.

 pasang selang

nasogastrik untuk

dekompresi

lambung

K:

 kolaborasi pemberian

infus cairan

kristalografi 1-2L pada

dewasa

 kolaborasi pemberian

transfusi darah ,jika

perlu
5.Tindakan keperawatan yang dilakukan: (dilakukan untuk mengatasi
kondisi yang didapat dari pengkajian primer)

DX Tanggal/Jam Implementasi Paraf

DX 1: 08/07/2021  Monitor pola nafas
Bersihan jalan 08.00 Hasil : pola nafas cepat, RR: 27x/menit
nafas tidak
efektif  Monitor bunyi nafas tambahan
b.d benda asing Hasil : nafas klien terdengar gargling
dalam jalan
napas (darah)  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Hasil : terdapat sumbatan jalan nafas oleh darah

 Pertahankan kepatenan jalan nafas

dengan jaw trusr
08.10 Hasil : sudah dilakukan jaw trust untuk membuka
jalan nafas klien

09.15  Posisikan semi fowler atau fowler

Hasil : klien diposisikan fowler untuk membuka
jalan nafas

 Berikan oksigen, jika perlu

Hasil : klien diberikan terapi oksigen O2 RM

 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak

kontraindikasi
Hasil : klien terpasang infus RL 500 ml
09.30
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
Hasil : klien sudah diberikan salbutamol 1 mg/ml

09.40  Monitor pola nafas

Hasil: pola nafas cepat, RR: 24x/menit

 Monitor bunyi nafas tambahan

Hasil: nafas klien masih terdengar gargling

 Monitor adanya sumbatan jalan nafas

Hasil: terdapat sumbatan jalan nafasoleh darah
10.00  Monitor pola nafas
Hasil: pola nafas membaik, RR : 20x/menit

 Monitor bunyi nafas tambahan

Hasil: gargling menurun

DX 2 8/7/2021  Melakukan obs TTV .

11.00 Hasil : TD : 117/75mmhg
 HR : 101 x/mnt
RR : 27 x/mnt
 Lakukan pemeriksaan AGD.

 Melakukan pemantauan cairan dan

haluaran,turgor kulit

 Memonitor adanya perdarahan pada pasien.

12.00 Hasil : tidak adanya perdarahan setelah dilakukan
tindakan.

12.00  Mengkaji tingkat kesadaran

Hasil : gcs : 13 ( E4V4M4)

 Memberikan oksigen untuk

mempertahankan Saturasi.
Hasil : Saturasi 95%

 Menganjurkan pasien banyak minum

13.00 Hasil : pasien minum 8 gelas /hari

 Memberikan pasien makanan yg kaya nutrisi.

6. Evaluasi hasil tindakan: (didapat setelah tindakan untuk mengatasi
masalah primer dilakukan)
No. Diagnosa Evaluasi
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d benda S : klien sudah sadar dan mengatakan jika ia
asing dalam jalan napas (darah) sudah tidak sesak lagi

O : irama pernafasan reguler, tidak ada

sumbatan pada jalan nafas, pola nafas
membaik, gargling menurun, RR : 20x/menit

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan
2. resiko syok b.d perdarahan S : pasien mengatakan perdarahan sudah
berhenti.

O : perdarahan dapat teratasi dan pasien

tampak sadar. Dan mampu berbicara
beberapa kata.
Obs TTV :
TD : 117/75 mmhg
HR : 101 x/mnt
RR : 27 x/mnt

A : resiko syok hipovolemik tidak terjadi.

P : intervensi dihentikan