BAB II

TINJAUAN KASUS

Nama Pasien : Ny.Z MEDREC : 25-30-07

Umur : 72 tahun TGL MRS : 25-01-2016
Jenis Kelamin : Perempuan TGL Pengkajian : 25-01-2016
Agama : Islam Warna Triase : Merah
Pekerjaan : Wiraswasta Unit Bagian : IGD
Riw Alergi : Tidak ada

ASUHAN KEPERAWATAN

KELUHAN UTAMA :

Sesak nafas sejak dan batuk berdahak ± 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak tidak
dipengaruhi aktivitas dan berkurang jika duduk, badan terasa lemas.

PRIMARY SURVEY

A. AIR WAY
Pada saat pengkajian, jalan napas bebas, tapi terdapat sputum saat batuk.
Tidak ada spasme, tidak terdapat benda asing pada jalan nafas. Pangkal lidah tidak
jatuh di jalan nafas. Suara nafas ronchi, irama teratur.

B. BREATHING
Klien terlihat sesak saat bernafas. Respirasi 45X/menit, pola nafas
takipnea, irama teratur, menggunakan otot bantu nafas, suara nafas ronchi, kusmaul.

C. CIRCULATION
Klien terlihat pucat tapi tidak sianosis. Tidak terdapat pendarahan, tidak ada luka bakar.
Nadi teraba lemah, frekuensi nadi 100X/menit., irama nadi teratur. Suhu badan 35,5°C,
Tekanan darah 130/90 mmHg, CRT >3 detik, saturasi oksigen 87 %. kulit lembab,
akral teraba dingin, turgor normal.

D. DISABILITY
Tingkat kesadaran compos mentis, GCS 15 (E: 4, M: 6, V: 5), pupil isokor, muntah
tidak ada, fungsi bicara normal, ekstremitas atas bawah 5/5, sensibilitas normal, tidak
ada gangguan menelan air ataupun makanan.

DATA
DS :
Klien mengatakan batuk
berdahak sejak 3 hari yang lalu
sebelum masuk rumah sakit.
DO :
Terdapat sputum saat klien
batuk.
Tidak ada spasme, tidak
terdapat benda asing pada
jalan nafas. Pangkal lidah tidak
jatuh di jalan nafas. Suara
nafas ronchi, irama teratur.
Cairan terdorong dalam paru
ANALISA DATA
PRIMARY SURVEY
ETIOLOGI MASALAH
Riwayat DVT Bersihan jalan napas
tidak efektif
Jantung berkompensasi
memenuhi kebutuhan O2 berhubungan dengan
jaringan penumpukan sekret
Jantung bekerja lebihkeras
Kelainan otot jantung
Menurunnya kontraktilitas
Menurunnya isi sekuncup
Penurunan curah jantung
Kegagalan ventrikel kiri
Kongesti paru
Edema pada bronkus
Penumpukan sekret
Batuk
Bersihan jalan napas tidak
efektif
Pola nafas tidak efektif
DS : Riwayat DVT berhubungan dengan
Klien mengetakan sesak nafas penimbunan cairan
Jantung berkompensasi
sejak 3 hari sebelum masuk memenuhi kebutuhan O2 dalam alveoli
rumah sakit jaringan
DO :
Jantung bekerja lebihkeras
Klien terlihat sesak saat
bernafas. Respirasi 45X/menit,
Kelainan otot jantung
pola nafas takipnea, irama
teratur, menggunakan otot
Menurunnya kontraktilitas
bantu nafas, suara nafas
ronchi.
Menurunnya isi sekuncup

Penurunan curah jantung

Kegagalan ventrikel kiri

Kongesti paru

Cairan terdorong dalam paru

Penimbunan cairan dalam

alveoli

Edema paru

Takipnea

Pola nafas tidak efektif

 PRIMARY SURVEY

MASALAH KEPERAWATAN TINDAKAN (IMPLEMENTASI)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif MANDIRI
berhubungan dengan penumpukan sekret.  Memperkenalkan diri kepada klien atau
Ditandai dengan : keluarga
DS :  Membina hubungan saling percaya
Klien mengatakan batuk berdahak sejak  Memakai APD
3 hari yang lalu sebelum masuk rumah  Mengatur posisi semi fowler untuk
sakit. memaksimalkan ventilasi
DO :  Mengukur tanda-tanda vital dan saturasi
Terdapat sputum saat klien batuk. oksigen
Tidak ada spasme, tidak terdapat benda Hasil :
asing pada jalan nafas. Pangkal lidah TD : 130/90 SB : 35,5°C
tidak N : 100X/menit RR : 45X/menit
jatuh di jalan nafas. Suara nafas ronchi, SpO2 : 87%
irama teratur.  Mengukur GCS
Hasil : 15 (E: 4, M: 6, V: 5)
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan KOLABORASI
dengan penimbunan cairan dalam alveoli
 Memberikan Oksigen
Ditandai dengan :
Hasill: terpasang O2 NRM 10 Lpm
DS :
 Memasang infus
Klien mengetakan sesak nafas sejak 3
Hasil : terpasang IVFD Dextrose 5%
hari sebelum masuk rumah sakit
500cc
DO :
 Memberikan inhalasi
Klien terlihat sesak saat bernafas.
Hasil : diberikan inhalasi ventolin+
Respirasi 45X/menit, pola nafas
flexitide+bisolvon
takipnea, irama teratur, menggunakan
 Melakukan pemeriksaan EKG
otot bantu nafas, suara nafas ronchi,
kusmaul.  Berkolaborasi dalam pemeriksaan
penunjang
Hasil :
Dilakukan pemeriksaan laboratorium
darah Perifer Lengkap, Na,K,Ca,
Albumin, SGOT, SGPT,
Periksa EKG, foto thoraks
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI
DARAH PERIFER LENGKAP

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Laju endap darah 9 mm/jam 0-20,
Hemoglobin *15,9 g/dL 12,0 -14,0
Leukosit 7,6 10ˆ3µl 5,0 -10,0
Eritrosit *5,69 10ˆ6µl 4,0 – 4,50
Hematokrit *48 % 37 - 43
Retikulosit 11 permil 5 -15

HITUNG JENIS LEUKOSIT

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Basofil 0 % 0-1
Eosinofil *0 % 1-3
Neutrofil Batang *0 % 2–6
Neutrofil Segmen 70 % 50 - 70
Limfosit *18 % 20 - 40
Monofit *12 % 2-8
Trombosit 328 10ˆ3µl 150 - 450
MCV 85 fl 81 - 92
MCH 27,9 pg 27,0 – 32,0
MCHC 33,1 g/dL 32,0 – 37,0

KIMIA KLINIK
ANALISA GAS DARAH

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Bahan Arteri
Hemoglobin 15,7 mg/dL
Temperatur 35,3 Celcius
Liter/menit
FiO2 5,0
Ph 7,411 Arteri : 7,350 - 7,450
Vena : 7,320 – 7,420
PCO2 38,9 mmHg Arteri : 7,350 - 7,450
Vena : 7,320 – 7,420
pO2 H 118 mmHg ≥ 65 tahun: 75-85

HCO3 25,4 Arteri : 22,0 – 26,0

 mmol/L Vena : 24,0 – 28,0
Total CO2 26,7 Arteri : 23,0 – 27,0
mmol/L Vena : 25,0 – 29,0
Base Excess (BE) 0,8 (-2,5 ) - (+2,5)
SBC 25,1 mmol/L 22,0 - 26,0
BE ecf 0,2 mmol/L (-2,5) - (+2,5)
O2 Saturasi H 98,2 mmol/L 96,0 - 97,0
mmol/L

KIMIA KLINIK

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Albumin 3,4 g/dL 3,4 – 4,8
SGOT H 70 U/L 0 – 35
SGPT H 79 U/L 0 - 35
Ureum 48 mg/dL 10 - 50
Kreatinin H 1,2 mg/dL 0,6 – 1,1
Natrium Kalium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Natrium (Na) darah 142 mEq/L 135 – 147
Kalium (K) darah 4,1 mEq/L 3,5 – 5,0
Kalsium (Ca) darah L 8,5 mg/dL 8,8 – 10,0
Glukosa Darah 124 mg/dL 70 - 150
Sewaktu

HASIL EKG :

S-T : abnormality

Left ventricular hipertrophy

Atrial Fibrilation

KESIMPULAN HASIL FOTO THORAKS

 Kardiomegali, aorta elongasi

 Penebalan hilus kanan (DD./proyeksi vaskuler, kgb, massa)
 Bronkopneumoni kanan
EVALUASI
PRIMARY SURVEY
MASALAH KEPERAWATAN
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan penumpukan sekret.
Ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan batuk berdahak sejak
3 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit.
DO :
Terdapat sputum saat klien batuk.
Tidak ada spasme, tidak terdapat benda
asing pada jalan nafas. Pangkal lidah
tidak
jatuh di jalan nafas. Suara nafas ronchi,
irama teratur.
2) Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan penimbunan cairan dalam alveoli
Ditandai dengan :
DS :
Klien mengetakan sesak nafas sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit
DO :
Klien terlihat sesak saat bernafas.
Respirasi 45X/menit, pola nafas
takipnea, irama teratur, menggunakan
otot bantu nafas, suara nafas ronchi,
kusmaul.
EVALUASI
S : Klien mengatakan sesak berkurang
setelah dilakukan inhalasi.
O : TTV : TD : 120/60 mmHg
N : 106X/menit
SB : 36°C
RR : 40
SpO2 : 96%
Pernafasan dada
Terdapat sputum saat klien batuk.
Tidak ada spasme, tidak terdapat benda
asing pada jalan nafas. Pangkal lidah
tidak
jatuh di jalan nafas. Suara nafas ronchi,
irama teratur.
A : - Masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif teratasi sebagian
- Masalah pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan penimbunan
cairan dalam alveoli
P : Intervensi dilanjutkan diruang rawat
inap
SECONDARY SURVEY
1. Kepala
Kepala simetris, tidak ada pendarahan, tidak ada bengkak, lesi, atau nyeri tekan.
Wajah simetris, bibir pucat, tidak ada pembengkakan wajah, tidak ada luka diwajah.
2. Mata
Tidak adanya pendarahan pada mata, tidak ada lesi, kongjungtiva anemis, sklera
anikterik, palpebra normal, respon pupil isokor.
3. Telinga
Tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak lecet, tidak ada benda asing, tidak ada
nyeri tekan.
4. Hidung
Tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada kelainan bentuk tulang hidung,
tidak ada benda asing, tidak ada nyeri tekan.
5. Leher
Tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembengkakan, tidak ada kebiruan sekitar leher,
tidak ada nyeri tekan.
6. Dada/Paru
Ekspansi dinding dada meningkat, tidak ada jejas, tidak ada luka, RR 45x/m teratur,
menggunakan otot-otot dinding dada, suara jantung mur-mur, kardiomegali, edema
paru.
7. Abdomen
Dinding abdomen simetris, tidak ada pendarahan/bengkak, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada insisi operasi.
8. Ekstremitas
Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada keterbatasan gerak, tidak
ada fraktur ditulang belakang
9. Kulit
Tidak ada kealinan bentuk, tidak ada pendarahan, tidak ada pembengkakan, turgor kulit
elastis, akral dingin, tidak ada petechie. CRT >3 detik, tidak ada dekubitus
10. Punggung dan bokong
Tidak terdapat luka dipunggung, tidak ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan saat
dianus, tidak ada hemoroid,
 PRIMARY SURVEY
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Riwayat DVT Penurunan curah
Klien mengatakan tubuh terasa jantung berhubungan
Jantung berkompensasi
lemas memenuhi kebutuhan O2 dengan perubahan
DO : jaringan kontraktilitas
 Klien terlihat sesak saat miokardial.
Jantung bekerja lebih keras
bernafas
 Klien tampak pucat Kelainan otot jantung
 Konjungtiva anemis
Menurunnya kontraktilitas
 TTV : miokardial
TD : 130/90 SB :
Menurunnya isi sekuncup
35,5°C
N : 100X/menit RR : Penurunan curah jantung
45X/menit
SpO2 : 87%
 GCS
Hasil : 15 (E: 4, M: 6, V: 5)
 CRT >3 detik
 Akral dingin
 SECONDARY SURVEY

MASALAH KEPERAWATAN TINDAKAN (IMPLEMENTASI)

Penurunan curah jantung berhubungan MANDIRI
dengan perubahan kontraktilitas miokardial.  Mengkaji adanya nyeri dada.
Hasil : tidak terdapat nyeri dada.
Ditandai dengan :
 Memonitor status kardiovaskular
DS : Hasil : klien memiliki riwayat DVT
Klien mengatakan tubuh terasa lemas (Deep Vein Thrombosis)
DO :  Memonitor balance cairan
Hasil : Klien terlihat minum setengah
 Klien terlihat sesak saat bernafas gelas air putih, terpasang IVFD Dextrose
 Klien tampak pucat 5% 500cc
Terpasang kateter urin no.18
 Konjungtiva anemis
 Mengukur tanda-tanda vital dan saturasi
 TTV : oksigen, serta adanya dispneu, apnea,
TD : 130/90 SB : 35,5°C takipnea
Hasil :
N : 100X/menit RR : 45X/menit
TD : 130/90
SpO2 : 87%
SB : 35,5°C
 GCS
N : 100X/menit
Hasil : 15 (E: 4, M: 6, V: 5)
RR : 45X/menit Takipnea
 CRT >3 detik
SpO2 : 87%
 Akral dingin  Mengukur GCS
Hasil : 15 (E: 4, M: 6, V: 5)

KOLABORASI
 Memberikan Oksigen
Hasill: terpasang O2 NRM 10 Lpm
 Memasang infus
Hasil : terpasang IVFD Dextrose 5%
500cc
 Berkolaborasi dalam pemberian terapi
medic
Diberikan furosemide 1 amp
 SECONDARY SURVEY

MASALAH KEPERAWATAN EVALUASI

Penurunan curah jantung berhubungan S : Klien tubuh sudah tidak terlalu lemas,
sesak nafas berkurang
dengan perubahan kontraktilitas miokardial.
O :
Ditandai dengan : Pernafasan dada
Terdapat sputum saat klien batuk.
DS :
Tidak ada spasme, tidak terdapat benda
Klien mengatakan tubuh terasa lemas asing pada jalan nafas. Pangkal lidah
DO : tidak
jatuh di jalan nafas. Suara nafas ronchi,
 Klien terlihat sesak saat bernafas
irama teratur.
 Klien tampak pucat  Klien tidak pucat
 Konjungtiva anemis  Konjungtiva an anemis
 TTV :  TTV :
TD : 130/90 SB : 35,5°C TD : 120/60 mmHg
N : 100X/menit RR : 45X/menit N : 106X/menit
SpO2 : 87% SB : 36°C
 GCS RR : 40 Pernafasan dada
Hasil : 15 (E: 4, M: 6, V: 5)
 CRT >3 detik  CRT >3 detik

 Akral dingin  Akral dingin

A : - Masalah penurunan curah jantung
teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan diruang rawat
inap